醫(yī)療活動中涉及的若干法律問題

醫(yī)患溝通與知情同意權(quán)

廣東華途律師事務(wù)所蘇旺東律師

2014.01.12

醫(yī)療活動中涉及的若干法律問題第1頁

什么是法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章？

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法律：《侵權(quán)責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《藥品管理法》●

行政法規(guī)：《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《母嬰保健法實施方法》等●

部門規(guī)章：《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《慣用計劃生育技術(shù)常規(guī)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》（）等●最高人民法院《民事案件案由要求》（法〔〕41號）第一次修正）效力：法律＞行政法規(guī)＞部門規(guī)章蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第2頁法律依據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術(shù)、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該負擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人同意，能夠馬上實施對應(yīng)醫(yī)療辦法。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第3頁經(jīng)過五十五、五十六條能夠看出：通知對象：●患者本人●近親屬●醫(yī)療機構(gòu)責任人或被授權(quán)責任人蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第4頁《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1999.05.01實施

第二十六條醫(yī)師應(yīng)該如實向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)注意防止對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行試驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第5頁《中華人民共和國母嬰保健法》實施日期1995.06.01

第十七條經(jīng)產(chǎn)前檢驗，醫(yī)師發(fā)覺或者懷疑胎兒異常，應(yīng)該對孕婦進行產(chǎn)前診療。

案例：生下肢殘兒，醫(yī)院該不該賠償？

教訓：對于“B超：胎兒肢體顯示不滿意或肢體結(jié)構(gòu)無法完整顯示”情況，一定要向孕婦推行書面通知義務(wù)：提議孕婦進行產(chǎn)前診療。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第6頁醫(yī)院投訴管理方法（試行）第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者依法享受隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，依據(jù)患者病情、預(yù)后不一樣以及患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通。

醫(yī)患溝通中相關(guān)診療情況主要內(nèi)容應(yīng)該及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家眷簽字確認。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第7頁

第十八條經(jīng)產(chǎn)前診療，有以下情形之一，醫(yī)師應(yīng)該向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠醫(yī)學意見：（一）胎兒患嚴重遺傳性疾病；（二）胎兒有嚴重缺點；（三）因患嚴重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第8頁第十九條依照本法要求施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)該經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力，應(yīng)該經(jīng)其監(jiān)護人同意，并簽署意見。

案例：妻子未經(jīng)丈夫同意要求醫(yī)院實施了終止妊娠手術(shù)，醫(yī)院應(yīng)否對丈夫負擔賠償責任？

教訓：終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)知情同意權(quán)主體是孕婦本人，不是其丈夫。孕婦無行為能力時，是監(jiān)護人。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第9頁行政法規(guī)依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》.09.01實施

第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風險等如實通知患者，及時解答其咨詢；不過，應(yīng)該防止對患者產(chǎn)生不利后果。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第10頁《中華人民共和國母嬰保健法實施方法》01.06.20實施第三條

母嬰保健技術(shù)服務(wù)主要包含以下事項：（一）相關(guān)母嬰保健科普宣傳、教育和咨詢；（二）婚前醫(yī)學檢驗；（三）產(chǎn)前診療和遺傳病診療；

（四）助產(chǎn)技術(shù)；（五）實施醫(yī)學上需要節(jié)育手術(shù)；（六）新生兒疾病篩查；(七）相關(guān)生育、節(jié)育、不育其它生殖保健服務(wù)。第四條公民享受母嬰保健知情選擇權(quán)。國家保障公民取得適宜母嬰保健服務(wù)權(quán)利。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第11頁第十七條二款：醫(yī)師發(fā)覺或者懷疑育齡夫妻患有嚴重遺傳性疾病，應(yīng)該提出醫(yī)學意見；限于現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平難以確診，應(yīng)該向當事人說明情況。育齡夫妻能夠選擇避孕、節(jié)育、不孕等對應(yīng)醫(yī)學辦法。

第二十條孕婦有以下情形之一，醫(yī)師應(yīng)該對其進行產(chǎn)前診療：

(一)羊水過多或者過少；

(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫?；

(三)孕早期接觸過可能造成胎兒先天缺點物質(zhì)；

(四)有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺點嬰兒；

(五)初產(chǎn)婦年紀超出35周歲。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第12頁

部門規(guī)章依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》94.09.01實施

第六十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該尊重患者對自己病情、診療、治療知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢驗、特殊治療時，應(yīng)該向患者作必要解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者家眷。第八十八條條例及本細則中以下用語含義：

特殊檢驗、特殊治療：是指含有以下情形之一診療、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗和治療；（二）因為患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險檢驗和治療；（三）臨床試驗性檢驗和治療；（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔檢驗和治療蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第13頁《病歷書寫基本規(guī)范》

第十條對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計。患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第14頁※患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字→對于新入院病人常態(tài)簽署授權(quán)委托書！蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第15頁①完全民事行為能力人、限制民事行為能力人、無民事行為能力人

《中華人民共和國民法通則》

第九條公民從出生時起到死亡時止，含有民事權(quán)利能力，依法享受民事權(quán)利，負擔民事義務(wù)。

第十一條十八周歲以上公民是成年人，含有完全民事行為能力，能夠獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。

十六周歲以上不滿十八周歲公民，以自己勞動收入為主要生活起源，視為完全民事行為能力人。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第16頁

第十二條十周歲以上未成年人是限制民事行為能力人，能夠進行與他年紀、智力相適應(yīng)民事活動；其它民事活動由他法定代理人代理，或者征得他法定代理人同意。不滿十周歲未成年人是無民事行為能力人，由他法定代理人代理民事活動。

第十三條不能識別自己行為精神病人是無民事行為能力人，由他法定代理人代理民事活動。

不能完全識別自己行為精神病人是限制民事行為能力人，能夠進行與他精神健康情況相適應(yīng)民事活動；其它民事活動由他法定代理人代理或者證得他法定代理人同意。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第17頁②法定代理人

第十四條無民事行為能力人、限制民事行為能力人監(jiān)護人是他法定代理人。

第十六條未成年人父母是未成年人監(jiān)護人。

未成年人父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力，由以下人員中有監(jiān)護能力人擔任監(jiān)護人：

(一)

祖父母、外祖父母；

(二)兄、姐；

(三)關(guān)系親密其它親屬、朋友愿意負擔監(jiān)護責任，經(jīng)未成年人父、母所在單位或者未成年人住所地居民委員會、村民委員會同意。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第18頁

第十七條無民事行為能力或者限制民事行為能力精神病人，由以下人員擔任監(jiān)護人：

(一)配偶；

(二)父母；

(三)成年兒女；

(四)其它近親屬

(五)關(guān)系親密其它親屬、朋友愿意負擔監(jiān)護責任，經(jīng)精神病人所在單位或者住所地居民委員會、村民委員會同意。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第19頁③近親屬＜中華人民共和國民法通則＞若干問題意見（試行）

12．民法通則中要求近親屬，包含配偶、父母、兒女、弟兄姐妹、祖父母、外祖父母、孫兒女、外孫兒女。

《中華人民共和國繼承法》

第十條遺產(chǎn)按照以下次序繼承：

第一次序：配偶、兒女、父母。

第二次序：弟兄姐妹、祖父母、外祖父母。

繼承開始后，由第一次序繼承人繼承，第二次序繼承人不繼承。沒有第一次序繼承人繼承，由第二次序繼承人繼承

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第20頁

通知及簽屬同意書對象是：

1、患者本人－完全民事行為能力人

2、法定代理人－無、限制民事行為能力人

3、授權(quán)人員－患者因病無法簽字

4、醫(yī)療機構(gòu)責任人、被授權(quán)人－1、2、3、4無法簽字時

保護性醫(yī)療通知及簽屬同意書對象是：

1、近親屬

2、關(guān)系人保護性醫(yī)療時近親屬及關(guān)系人簽字一定要有患者授權(quán)委托書

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第21頁④代理人及授權(quán)委托書

《民法通則》第五十五條民事法律行為應(yīng)該具備以下條件：

(一)行為人含有對應(yīng)民事行為能力；(二)意思表示真實；(三)不違反法律或者社會公共利益。第五十八條以下民事行為無效：

(一)無民事行為能力人實施；(二)限制民事行為能力人依法不能獨立實施；

(三)一方以欺詐、脅迫伎倆或者乘人之危，使對方在違反真實意思情況下所為；……無效民事行為，從行為開始起就沒有法律約束力。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第22頁

第六十四條代理包含委托代理、法定代理和指定代理。

委托代理人按照被代理人委托行使代理權(quán)，法定代理人依照法律要求行使代理權(quán)，指定代理人按照人民法院或者指定單位指定行使代理權(quán)。

第六十五條第二款授權(quán)委托書應(yīng)該載明代理人姓名或者名稱、代理事項、權(quán)限和期間，并由委托人署名或者蓋章。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第23頁《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》03.05.01實施

第十六條

對普通孕婦實施產(chǎn)前篩查以及應(yīng)用產(chǎn)前診療技術(shù)堅持知情選擇。第十七條

孕婦有以下情形之一，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該提議其進行產(chǎn)前診療：（一）羊水過多或者過少；（二）胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫?；（三）孕早期時接觸過可能造成胎兒先天缺點物質(zhì)；（四）有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺點嬰兒；（五）年紀超出35周歲

(法律適用問題)蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第24頁

第二十條

開展產(chǎn)前檢驗、助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療保健機構(gòu)在為孕婦進行早孕檢驗或產(chǎn)前檢驗時，碰到本方法第十七條所列情形孕婦，應(yīng)該進行相關(guān)知識普及，提供咨詢服務(wù)，并以書面形式如實通知孕婦或其家眷，提議孕婦進行產(chǎn)前診療。第二十三條

對于產(chǎn)前診療技術(shù)及診療結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學、負責態(tài)度，向孕婦或家眷通知技術(shù)安全性、有效性和風險性，使孕婦或家眷了解技術(shù)可能存在風險和結(jié)果不確定性。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第25頁

第二十四條

在發(fā)覺胎兒異常情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)結(jié)果以及深入處理意見，以書面形式明確通知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。包括倫理問題，應(yīng)該交醫(yī)學倫理委員會討論蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第26頁患方選擇權(quán)（同意或拒絕）1、醫(yī)患溝通要素（知情要素）★

提供信息★

確認信息了解、★

確保自愿參加、★

做決定能力★

做決定主體、★

通知程序蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第27頁

★

提供信息(1)

必須提供真實而充分信息給患者，如病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風險。我國法律法規(guī)對患者知情同意權(quán)已作了一些要求，并已在醫(yī)療實踐中得以實施，不過醫(yī)療糾紛案件中，因為侵犯知情同意權(quán)引發(fā)糾紛仍占較大百分比。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第28頁

★

提供信息(2)提供一個普通醫(yī)生在相同或類似情況下都會提供信息

患者身體和疾病情況；

可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療方案可行性及益處；

治療提議、實施某種治療性質(zhì)目標及實施程序；

不采取治療伎倆可能后果；

實施治療可能伴隨危險、并發(fā)癥；蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第29頁★

提供信息(3)提供信息力爭通俗易懂

知情不等于了解，了解不等于同意，只有充分了解，才能做出是否同意決定。通知語言盡力防止過于專業(yè)化，書寫不能使用縮寫字母。通知百分比要闡釋明意。提供是對特定患者所需要信息

所謂特定患者是指醫(yī)療伎倆包括生活方式和觀念方面患者所需要信息，如宗教信仰、截肢、流產(chǎn)、切除乳房等，應(yīng)尊重患者意愿。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第30頁

★確認信息了解

提供是一個普通人能夠做出某項決定所需要信息

通知醫(yī)療信息多寡是一個醫(yī)學判斷，不可能有個量化標準，是一個合乎理性患者能夠作出同意或拒絕決定信息。影響患者接收醫(yī)療信息原因主要有：提供信息不充分

術(shù)前談話流于形式

提供信息時機不妥

通知不看對象

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第31頁

★

確保自愿參加

在臨床科研中這一點尤其主要，對受試者不坑騙、暗示和引誘，對參加、拒絕和退出者應(yīng)一視同仁。

★

做決定能力

必須了解病人是否含有自主性和作決定能力。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第32頁★

做決定主體：

患者是完全民事行為能力人時，為本人，當患者為非完全民事能力人時，為法定代理人。在我們習慣思維中，從來將患者作為治療對象，看成是一個有缺點、需要保護和照料對象。

★

通知程序

知情同意不只是一個簡單通知，一個簽字，而是一個了解、尊重和溝通過程。在醫(yī)療實踐過程中，患者知情同意權(quán)往往被了解為只是一份文件，是一份含有法律效力、由當事人簽字書面同意書。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第33頁2、醫(yī)患溝通藝術(shù)主要包含“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留心、五個防止、六個方式”：一個要求誠信、尊重、同情、耐心。兩個技巧傾聽，就是多聽患者或家眷說幾句話；介紹，就是多對患者或家眷說幾句話。三個掌握掌握患者病情、檢驗結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況；掌握患者及家眷社會心理情況。

蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第34頁四個留心留心溝通對象情緒情況；留心受教育程度及對溝通感受；留心溝通對象對疾病認知程度和對交流期望值；留心自己情緒反應(yīng)，學會自我控制。五個防止防止強求溝通對象即時接收事實；防止使用易刺激對方情緒語氣和語言；防止過多使用對方不易聽懂專業(yè)詞匯；防止刻意改變對方觀點；防止壓抑對方情緒。六個方式一是預(yù)防為主針對性溝通；二是交換對象溝通；三是集體溝通；四是書面溝通；五是協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通；六是實物對照講解溝通。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第35頁與病人說話要注意那些方面呢？

1、首先說話態(tài)度要誠懇，彬彬有禮，落落大方。對病人要相關(guān)切同情之心，尊重病人人格和隱私，一直顧及到病人內(nèi)心感受。使病人在心理上產(chǎn)生一個親切感、信任感和相通相悅感。2、依據(jù)不一樣病情、不一樣層次病人，詳細情況詳細對待。語言力爭簡練準確，通俗易懂，吐字清楚。表情要得體，語氣要平和，語速要適中，有節(jié)奏感，有邏輯性。3、事關(guān)診療、治療、手術(shù)、愈合等醫(yī)療問題時，說話要留有余地，慎重再慎重，三思再三思。一字一句要經(jīng)起推敲和檢驗。不能有一絲一毫馬虎。需要向病人說明和交代，必須說明白，交代清楚。手術(shù)和治療前必須讓病人充分知情，自主選擇。該會診、該轉(zhuǎn)診，必須說清楚。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第36頁4、有些話病人能夠說、其它人能夠說，但我們醫(yī)務(wù)人員不能說。有些話要婉轉(zhuǎn)，要換個說法。如有病人沒有好治療方法，也不能說：“你這病誰也治不了，沒有好方法！”能夠說：“你這病現(xiàn)在沒有好方法，我們盡最大努力。”5、對醉酒、精神心理異常、煩躁不安病人或?qū)χ委熜Ч粷M意病人，說話要把握一個穩(wěn)字。以穩(wěn)制躁，以靜制動。不說起激惹作用話、貿(mào)然話。6、對于醫(yī)療活動中不足、相對性和不可防止瑕疵，要及時向病人解釋說明，尤其病人本身是醫(yī)務(wù)人員或其親屬中有醫(yī)務(wù)人員，更要注意與其溝通說明，取得其了解與支持，防止出現(xiàn)“挑刺”現(xiàn)象。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的若干法律問題第37頁7、對醫(yī)療活動中不妥或差錯，要及時向病人道歉。如靜脈穿刺前就及時向病人說，血管不好扎，別擔心，我會盡力。一旦第一針不成功，真誠說一聲“對不起”。病人是會諒解。8、對個他人過激、失態(tài)、非禮（理），言辭不要針鋒相對，不火上澆油。要冷靜理智，既義正言辭，又內(nèi)剛外柔、內(nèi)方外圓。9、盡可能向病人介紹所患疾病知識，介紹本人專業(yè)技術(shù)情況、醫(yī)院水平，讓病人對自己病情及診療、愈后有一個了解，有一個恰當心理準備和期望值。10、樹立病人首先是人觀念，糾正見病不見人、重病輕人觀念。多與病人對話、拉家常，這是增強醫(yī)患感情、建立友好醫(yī)患關(guān)系不可忽略主要步驟。蘇律師咨詢電話療活動中涉及的