外科休克講解專家講座

外科休克(

shock)閆文貌普外科首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院外科休克講解第1頁基本要求掌握休克病理生理學(xué)基礎(chǔ)；低血容量性休克、感染性休克臨床特點熟悉休克診療、監(jiān)護(hù)伎倆和治療標(biāo)準(zhǔn)了解休克造成臟器繼發(fā)性損害病理生理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)外科休克講解第2頁概述定義、分類病理生理臨床表現(xiàn)診療和監(jiān)測治療外科休克講解第3頁HistoricalAspects古希臘，希波克拉底和蓋倫就認(rèn)識到休克這一病理生理過程1737年，法國外科醫(yī)生henri就提出choc1743年，英國醫(yī)生Clarke將choc翻譯為shock1867年，EdwinA.Morris發(fā)表論文，休克得以廣泛使用。但當(dāng)初僅局限于嚴(yán)重創(chuàng)傷后即刻反應(yīng)外科休克講解第4頁HistoricalAspects1930年，Blalock將低血壓作為休克必要表現(xiàn)之一1964年，Simone注意到休克時心輸出量不足，血壓減低，器官和組織灌注不足Fink和Cerra指出休克是有效組織灌注不足造成細(xì)胞損傷及器官功效障礙為特征臨床綜合征外科休克講解第5頁

Definition教科書定義：有效循環(huán)血量降低、組織灌注不足所致細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功效受損綜合征。有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)血量，但不包含肝脾淋巴血竇及停滯于毛細(xì)血管中血量。它依賴于充分血容量、有效心排血量及適宜周圍血管張力。外科休克講解第6頁ClassificationofShockHypovolemicShock（低血容量性休克）SepticShock（感染性休克）CardiogenicShock（心源性休克）NeurogenicShock（神經(jīng)源性休克）SensitiveShock（過敏性休克）外科休克講解第7頁ClassificationofShockHinshaw和Cox于1972年提出依據(jù)心血管系統(tǒng)特點休克分類系統(tǒng)低血容量性休克心源性休克心外梗阻性休克分布性休克外科休克講解第8頁PathophysiologyofShock微循環(huán)改變體液代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷外科休克講解第9頁PathophysiologyofShock一、微循環(huán)改變(Microcirculation)

微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（DIC期）組織壞死期外科休克講解第10頁PathophysiologyofShock特點：Tissuehypoperfusion（組織低灌注）Consequencesoftissuehypoperfusion（結(jié)果）Tissuehypoxia（組織缺氧）Anaerobicmetabolism（乏氧代謝）Acidosis（酸中毒）Elaborationofinflammatorymediators（炎性介質(zhì)）Circulatoryredistribution（循環(huán)再分布）Cellularinjury（細(xì)胞損傷）Septiccomplications（敗血癥并發(fā)癥）MODS（多器官功效不全綜合征）外科休克講解第11頁正常微循環(huán)外科休克講解第12頁微循環(huán)收縮期（休克代償期）外科休克講解第13頁微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）外科休克講解第14頁微循環(huán)衰竭期（DIC期）外科休克講解第15頁PathophysiologyofShock體液代謝改變能量代謝異常：2/38ATP代謝性酸中毒:7.2Na+K+細(xì)胞膜屏障功效損壞

外科休克講解第16頁PathophysiologyofShock內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷肺（ARDS）腎（ARF）肝臟胃腸腦

心凝血系統(tǒng)免疫系統(tǒng)外科休克講解第17頁PathophysiologyofShock內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷----肺（ARDS）

病理生理肺泡和肺血管內(nèi)皮/上皮細(xì)胞受損血管通透性增加，肺間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)降低，表面張力增高，肺泡萎陷通氣血流比改變外科休克講解第18頁PathophysiologyofShock內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷----腎（ARF）低血壓、兒茶酚胺分泌增加腎血管收縮，腎血流降低，腎濾過銳減腎血流重新分布，皮質(zhì)血流降低，髓質(zhì)短路開放腎皮質(zhì)內(nèi)腎小管變性壞死外科休克講解第19頁PathophysiologyofShock內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷----肝臟、胃腸道肝臟

----缺血、缺氧，肝小葉中心壞死，解毒和代謝能力下降。胃腸道

----胃腸道血管收縮，粘膜缺血造成糜爛、出血、粘膜屏障受損，細(xì)菌移位（淋巴、門靜脈）外科休克講解第20頁PathophysiologyofShock內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷----心臟舒張壓下降，冠狀動脈血流灌注降低心肌缺血缺氧，心肌損害心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，心肌灶性壞死外科休克講解第21頁PathophysiologyofShock內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷----腦兒茶酚胺對腦血管作用較小，休克早期對腦血流無影響連續(xù)低血壓會影響腦灌注腦缺氧、腦水腫、顱壓升高外科休克講解第22頁臨床表現(xiàn)

精神脈搏Bp脈壓尿量酸中毒MOF代償期煩躁加緊正常縮小正常（-）（-）抑制期冷淡細(xì)速下降顯著無（+）（+）縮小外科休克講解第23頁診斷原發(fā)?。簢?yán)重?fù)p傷、大失血、重度感染、大面積燒傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重過敏休克早期癥狀：煩躁、P加緊、脈壓縮小、少尿休克抑制期表現(xiàn)：神志冷淡、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓90mmHg以下外科休克講解第24頁休克監(jiān)測普通監(jiān)測精神狀態(tài)脈率休克指數(shù)=脈率/收縮壓(>2嚴(yán)重休克)血壓尿量肢體溫度外科休克講解第25頁休克監(jiān)測特殊監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）5-10cmH2O肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）6-15cmH2O心排血量（CO）4-6L/min氧供給及氧消耗動脈血氣分析動脈血乳酸鹽1-1.5mmol/L8彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測外科休克講解第26頁DIC診療標(biāo)準(zhǔn)PLT<80x109/LPT延長3秒以上Fbg<1.5g/L3P試驗陽性血涂片破碎RBC>2%三項以上外科休克講解第27頁休克治療治療標(biāo)準(zhǔn)：盡快去除病因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)支持心臟功效恢復(fù)人體正常代謝緊急辦法：盡快控制活動性大出血、呼吸道通暢體位：頭高腳高位吸氧：鼻管、面罩建立靜脈通道外科休克講解第28頁休克治療擴(kuò)容：先晶體液，后膠體液主動處理原發(fā)?。褐寡?、去除壞死灶、及時引流、主動抗感染糾正酸堿平衡：早期“呼堿”無需處理，出現(xiàn)“嚴(yán)重代酸”后能夠用堿性藥糾正外科休克講解第29頁休克治療心血管藥品：多巴胺有興奮、1和多巴胺受體小劑量(10g/min.kg):1、多巴胺受體，擴(kuò)腎血管大劑量(15g/min.kg):受體，收縮外周血管強心藥：西地蘭有增強心肌收縮力、減慢心率作用皮質(zhì)激素：擴(kuò)血管、保護(hù)細(xì)胞溶酶體、增強心肌收縮力、促進(jìn)線粒體功效、預(yù)防白細(xì)胞凝集。外科休克講解第30頁低血容量性休克

HypovolemicShockHypovolemicShock：hemorrhagicshock（失血性休克）Traumaticshock（創(chuàng)傷性休克）外科休克講解第31頁Hemorrhagicshock（失血性）病因(Etiology)：實質(zhì)臟器破裂、大血管損傷、消化道大出血短時間失血超出全身總血量20%可出現(xiàn)休克治療(Management)：擴(kuò)容：快速，2份晶體+1份膠體止血：手術(shù)或介入外科休克講解第32頁Traumaticshock（創(chuàng)傷性）病因(Etiology)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、大面積軟組織擠壓傷、大面積燒傷、大手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)血液血漿丟失和體液再分布，使有效循環(huán)血量降低，另外疼痛刺激也可引發(fā)休克治療：擴(kuò)容、鎮(zhèn)痛受傷部位處理：制動、手術(shù)抗感染外科休克講解第33頁SepticShock（感染性休克）病因(Etiology)：革蘭氏陰性菌感染：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、尿路感染革蘭氏陽性菌感染：蜂窩組織炎，大面積燒傷全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）:①體溫38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸20次/分或過分通氣，PaCO2

32mmHg；④血白細(xì)胞12×109/L或4×109（血培養(yǎng)陽性，但未發(fā)覺明確感染灶）外科休克講解第34頁

SepticShock（感染性休克）血液動力學(xué)：高排低阻（暖休克