護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)專家講座

護(hù)理業(yè)務(wù)查房組織及文書表示

馬曉華護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第1頁(yè)護(hù)理查房制度護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理行政查房護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第2頁(yè)建立護(hù)理查房制度基礎(chǔ)1、臨床護(hù)士實(shí)施分層級(jí)管理；2、護(hù)士工作模式改變，全部護(hù)士都是責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士分管病床。3、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)分管床位適當(dāng)降低，護(hù)理質(zhì)控權(quán)限下放高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)。4、培訓(xùn)護(hù)士，尤其是對(duì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)和?？谱o(hù)士培訓(xùn)

護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第3頁(yè)護(hù)理查房目標(biāo)

1、跟進(jìn)前期（班）護(hù)理工作，關(guān)注護(hù)理重點(diǎn)對(duì)象2、了解并滿足病人需要3、處理臨床護(hù)理工作中疑難問(wèn)題4、建立層級(jí)查房，形成臨床護(hù)士教育訓(xùn)練長(zhǎng)期有效機(jī)制，提升護(hù)士專業(yè)能力和處理問(wèn)題能力不停提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量5、保持護(hù)理工作連續(xù)性6、為接班或交班做準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第4頁(yè)護(hù)理查房重點(diǎn)對(duì)象新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢驗(yàn)治療患者住院期間患者病情改變或口頭/書面病重/病危診療未明確或護(hù)理效果不佳患者潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。壓瘡評(píng)分超出標(biāo)準(zhǔn)患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第5頁(yè)查房方法和步驟一級(jí)查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合二級(jí)查房：天天相對(duì)固定時(shí)間查房最少一次，特殊情況可增加。A班組長(zhǎng)(高級(jí)責(zé)任護(hù)士)依據(jù)本班重點(diǎn)對(duì)象，結(jié)合當(dāng)日上班護(hù)士情況三級(jí)查房：每七天查房1-2次，依據(jù)病人病情和需要,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要處理突出問(wèn)題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn)

護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第6頁(yè)一級(jí)查房查房人：管床責(zé)任護(hù)士參加人員：管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目標(biāo)：跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評(píng)定了解病人需要和需求，解答病人問(wèn)題查房方式與伎倆：?jiǎn)栐?，觀察，體格檢驗(yàn)等護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第7頁(yè)二級(jí)查房查房人：高級(jí)責(zé)任護(hù)士參加人員:高級(jí)責(zé)任護(hù)士，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生查房對(duì)象：重點(diǎn)人群目標(biāo)：有針對(duì)性指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，處理疑難問(wèn)題，質(zhì)量控制查房方式與伎倆：?jiǎn)栐儾∪?，評(píng)定病人，查看病歷，聽(tīng)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第8頁(yè)二級(jí)查房程序1、天天交接班后，護(hù)理組長(zhǎng)(高級(jí)責(zé)任護(hù)士)對(duì)本組病人獨(dú)自查房一次，了解本組病人情況，對(duì)危重病人和特殊病人做到心中有數(shù)2、評(píng)定當(dāng)日上班護(hù)士資質(zhì)和水平3、依據(jù)病人病情和需要,結(jié)合當(dāng)日上班護(hù)士情況，針對(duì)性選擇性進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房4、初級(jí)責(zé)任護(hù)士將分管病人護(hù)理辦法和實(shí)施效果向上級(jí)護(hù)士匯報(bào)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第9頁(yè)

二級(jí)查房程序

5、高級(jí)責(zé)任護(hù)士依據(jù)病人情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理辦法，并對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng);6、查房后,高級(jí)責(zé)任護(hù)士要求能夠書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，管床責(zé)任護(hù)士依據(jù)護(hù)囑實(shí)施護(hù)理辦法;7、管床責(zé)任護(hù)士將查房提出客觀情況統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中，并注明“護(hù)理組長(zhǎng)(高級(jí)責(zé)任護(hù)士)XXX查房”護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第10頁(yè)三級(jí)查房查房人：護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師參加人員：護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師，高級(jí)責(zé)任護(hù)士，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目標(biāo)：指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士，處理疑難問(wèn)題，檢驗(yàn)關(guān)鍵制度落實(shí)情況，了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量滿意情況查房方式與伎倆：?jiǎn)栐儾∪耍u(píng)定病人，查看病歷，聽(tīng)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢驗(yàn)各種登記本等護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第11頁(yè)每天都要組織護(hù)理查房？難點(diǎn)在哪里?護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第12頁(yè)護(hù)理業(yè)務(wù)查房幾個(gè)問(wèn)題：參加護(hù)理查房人員有誰(shuí)？參加護(hù)理查房人員要求是什么？體查是不是查房程序必須？責(zé)任護(hù)士做病情匯報(bào)目標(biāo)是什么？美國(guó)護(hù)理教授JanKroetz說(shuō)：護(hù)士在護(hù)理病人時(shí)應(yīng)知道：你照料怎么樣病人？護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第13頁(yè)護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理教學(xué)查房區(qū)分？計(jì)劃人員時(shí)間形式目標(biāo)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第14頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房前對(duì)病人評(píng)定:1.“從頭到腳，headtotoe”對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)定；2.護(hù)理辦法是否正確,執(zhí)行是否到位.3.評(píng)定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵步驟。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第15頁(yè)護(hù)理查房形式探討:★查房地點(diǎn)選擇，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)定后選擇；

★責(zé)任護(hù)士向上級(jí)護(hù)士匯報(bào)病人護(hù)理辦法和實(shí)施效果★責(zé)任護(hù)士向高級(jí)責(zé)任護(hù)士提出待處理護(hù)理問(wèn)題

護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第16頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士與普通護(hù)士在?？粕蠀^(qū)分高級(jí)責(zé)任護(hù)士：預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)，充當(dāng)多元化之角色：照料者、咨詢者、教育者、行政者、研究者；普通護(hù)士：按護(hù)理常規(guī)和工作指導(dǎo)工作，受限于本身工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第17頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士責(zé)任角色:★評(píng)定責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情掌握情況.★病人正確體位，各種管道通暢;★正確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥觀察。★?？菩圆僮髦笇?dǎo)★預(yù)測(cè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（各種危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)），提醒病情觀察重點(diǎn),下護(hù)囑?！镆罁?jù)需要選擇?？谱o(hù)理統(tǒng)計(jì)單護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第18頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士怎樣找問(wèn)題：有護(hù)理感問(wèn)題：合乎護(hù)理意識(shí)、情理；有護(hù)理敏感度問(wèn)題：危機(jī)管理；經(jīng)過(guò)足夠及有能力護(hù)士干預(yù)，消除危機(jī)；有護(hù)理責(zé)任問(wèn)題：

護(hù)士開(kāi)啟控制：健康教育，通知；護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第19頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士發(fā)覺(jué)問(wèn)題路徑在查房前評(píng)定病人聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)觀察實(shí)際護(hù)理效果責(zé)任護(hù)士提出疑問(wèn)需要有待處理查看責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單……護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第20頁(yè)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)當(dāng)前護(hù)理辦法和效果患者仍繼續(xù)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管據(jù)門齒刻度22cm，聽(tīng)診雙肺呼吸音清；本班接班后測(cè)量氣囊壓力為28cmH2O；吸入氣體氧濃度60%，通氣模式BiPAP，吸氣壓18cmH2O，PEEP3cmH2O，PS8cmH2O,呼吸頻率16bpm，均為自主呼吸，潮氣量約400ml，雙側(cè)胸廓起伏均勻，SpO298%，PaO2150mmHg；本班接班后氣管內(nèi)吸痰2次，每次量約5ml，均為白色粘痰；

護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第21頁(yè)護(hù)理業(yè)務(wù)查房文書表示形式：查房統(tǒng)計(jì)：護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上表示/“查房紀(jì)要”護(hù)囑執(zhí)行單會(huì)診單護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第22頁(yè)查房護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫關(guān)注點(diǎn)：1、有指導(dǎo)性，專業(yè)性強(qiáng)，有科學(xué)依據(jù)，詳細(xì)可行；2、客觀，盡可能防止主觀分析；3、語(yǔ)言表示簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確；4、注意把護(hù)理統(tǒng)計(jì)單與專科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單有機(jī)結(jié)合起來(lái)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第23頁(yè)責(zé)任護(hù)士向上級(jí)護(hù)士匯報(bào)病人

護(hù)理辦法和實(shí)施效果

患者男性，77歲，因“漸進(jìn)性排尿困難、夜尿增多8年，尿潴留1天”入院，入院診療：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，現(xiàn)在給予留置導(dǎo)尿、抗炎治療。入院時(shí)查見(jiàn)患者右足后跟外側(cè)有一處二期壓瘡。大小7×5cm，顏色：100%紅色，滲液量較多，周圍皮膚紅腫，無(wú)異味，疼痛不顯著。現(xiàn)在處理為：碘伏消毒，干紗布覆蓋，TDP燈照射Bid。已予軟枕墊高足部，防止受壓。經(jīng)過(guò)幾天處理，該患者傷口未見(jiàn)顯著好轉(zhuǎn)。案例一護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第24頁(yè)責(zé)任護(hù)士向高級(jí)責(zé)任護(hù)士提出待處理護(hù)理問(wèn)題責(zé)任護(hù)士：針對(duì)該患者傷口情況應(yīng)采取何種處理辦法能加緊愈合，同時(shí)在傷口護(hù)理過(guò)程中還需要注意哪些問(wèn)題？

案例一護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第25頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士怎樣找問(wèn)題：入院診療：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，現(xiàn)在給予留置導(dǎo)尿、抗炎治療。查見(jiàn)患者右足后跟外側(cè)有一處二期壓瘡。大小7×5cm，顏色：100%紅色，滲液量較多，周圍皮膚紅腫，無(wú)異味，疼痛不顯著?，F(xiàn)在處理為：碘伏消毒，干紗布覆蓋，TDP燈照射Bid。已予軟枕墊高足部，防止受壓。經(jīng)過(guò)幾天處理，該患者傷口未見(jiàn)顯著好轉(zhuǎn)。案例一護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第26頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士怎樣找問(wèn)題：該患者體溫過(guò)高和血糖控制不好（隨機(jī)血糖22.2mol/L）將不利于傷口愈合。在評(píng)定傷口方面：首先應(yīng)予外科清創(chuàng)方式剪除失活表皮組織，再對(duì)傷口進(jìn)行全方面評(píng)定。推薦最新研究理論：保持傷口適當(dāng)濕性環(huán)境能夠加緊傷口愈合。因?yàn)樵诟稍锃h(huán)境下組織細(xì)胞也會(huì)脫水死亡，案例一護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第27頁(yè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士依據(jù)需要選擇?？谱o(hù)理統(tǒng)計(jì)單?？谱o(hù)理統(tǒng)計(jì)單既是工具也是指導(dǎo)，提供了屢次評(píng)定統(tǒng)計(jì)，形成指導(dǎo)式陳說(shuō)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士使用專科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，經(jīng)過(guò)?？谱o(hù)理統(tǒng)計(jì)單規(guī)范專科護(hù)理行為。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第28頁(yè)?？谱o(hù)理統(tǒng)計(jì)單使用統(tǒng)計(jì)特殊情況統(tǒng)計(jì):高級(jí)責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)：主訴右下肢疼痛，實(shí)施疼痛?？谱o(hù)理（見(jiàn)：疼痛護(hù)理單）；患者安全?？谱o(hù)理：預(yù)防皮膚壓瘡（見(jiàn)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單）；防跌倒（見(jiàn)：跌倒護(hù)理單）；深靜脈血栓觀察（見(jiàn)：深靜脈血栓觀察護(hù)理單）。

案例三護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第29頁(yè)護(hù)理查房統(tǒng)計(jì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房指示：1.使用“headtotoe”方法全方面評(píng)定病人，防止遺漏；2.改進(jìn)口腔護(hù)理方法，選擇正確護(hù)理工具和口腔護(hù)理液（已下護(hù)囑）；3.翻身時(shí)專員保護(hù)管道，預(yù)防脫管。存在糾紛風(fēng)險(xiǎn)案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第30頁(yè)護(hù)理查房統(tǒng)計(jì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房示：嚴(yán)格執(zhí)行體位護(hù)理，預(yù)防假體脫位，翻身時(shí)兩腿勿交叉放置，活動(dòng)患肢時(shí)屈髖小于90度，使用便盆時(shí)從健側(cè)放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窩處防止受壓；注意觀察患肢腫脹疼痛情況，嚴(yán)防深靜脈血栓，實(shí)施“深靜脈血栓觀察護(hù)理單”；日間使用軟腳托方便于運(yùn)動(dòng)，夜間可使用丁字鞋防足下垂，左足進(jìn)行蹬腳練習(xí)；指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行了正確有效功效鍛煉，主動(dòng)為主、輔助為輔，按床邊提醒卡頻率進(jìn)行，加強(qiáng)左側(cè)肢體肌力訓(xùn)練，可進(jìn)行抗阻練習(xí)。做好安全護(hù)理，實(shí)施“跌倒護(hù)理單”和“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單”。做好病人和家眷宣傳教育工作，辯證施膳，提供詳細(xì)飲食單。案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第31頁(yè)護(hù)理查房統(tǒng)計(jì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房示：預(yù)防假體脫位，實(shí)施“預(yù)防假體脫位護(hù)理單”；嚴(yán)防深靜脈血栓，實(shí)施“深靜脈血栓觀察護(hù)理單”；做好病人安全?？谱o(hù)理，實(shí)施“跌倒護(hù)理單”和“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單”。案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第32頁(yè)護(hù)理查房統(tǒng)計(jì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房示：注意觀察患肢腫脹疼痛情況，敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換。注意觀察負(fù)壓源負(fù)壓力是否在0.02-0.06Kpa范圍內(nèi)；預(yù)防引流管打折影響負(fù)壓吸引效果，觀察透明貼膜有沒(méi)有緊貼皮膚，假如沒(méi)有,說(shuō)明有漏氣可能性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。應(yīng)選取透明吸引瓶，并經(jīng)常更換。在更換吸引瓶時(shí)，為預(yù)防引流管內(nèi)液體回流到VSD護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)，先鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換吸引瓶。提醒患者或陪護(hù)人員盡可能不要牽扯、壓迫、折疊引流管，珍惜、維護(hù)負(fù)壓引流設(shè)備?？芍笇?dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢功效鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，勉勵(lì)主動(dòng)進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)以預(yù)防肌肉萎縮。因?yàn)椴∪舜嬖谥鴩?yán)重低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)情況非常差，又合并有糖尿病，所以飲食指導(dǎo)很主要，而且要詳細(xì)到每餐病人所需要補(bǔ)充蛋白量。天天從30克開(kāi)始，然后依據(jù)病人食欲，逐步增加蛋白攝入量。責(zé)任護(hù)士應(yīng)天天跟蹤了解病人進(jìn)食情況，并指導(dǎo)患者可多進(jìn)食能促進(jìn)傷口愈合食物，如富含維生素C、A蔬菜和水果，做好病人和家眷宣傳教育工作。案例存在糾紛風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第33頁(yè)護(hù)理查房統(tǒng)計(jì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房示：注意保持負(fù)壓源負(fù)壓力在0.02-0.06Kpa范圍；指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢功效鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，勉勵(lì)主動(dòng)進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)以預(yù)防肌肉萎縮。針對(duì)病人存在著嚴(yán)重低蛋白血癥情況，與營(yíng)養(yǎng)科溝通,給病人制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第34頁(yè)護(hù)理查房統(tǒng)計(jì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房示：今天掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)牌，并通知病人及家人注意防跌倒等相關(guān)事項(xiàng)。

護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第35頁(yè)怎樣處理跨專業(yè)護(hù)理疑難問(wèn)題？

★遇有本專科不能處理護(hù)理問(wèn)題時(shí)，可請(qǐng)對(duì)應(yīng)?？苹蚨鄬？谱o(hù)理會(huì)診。

★高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參加會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第36頁(yè)P(yáng)ICC置管會(huì)診統(tǒng)計(jì)會(huì)診目標(biāo)：PICC置管申請(qǐng)會(huì)診病歷及體檢簡(jiǎn)述：患者因左股骨下段骨肉瘤術(shù)后9月，復(fù)發(fā)2個(gè)月，入院需大劑量化療，請(qǐng)靜脈輸液組行PICC置管。會(huì)診意見(jiàn)：病史敬閱，患者神清，同意行PICC置管，簽署知情同意書。查體右正中靜脈彈性可，于10.30穿刺行PICC置管，插管長(zhǎng)度52cm，經(jīng)X光排片示管末端位于上腔靜脈內(nèi)，修剪固定導(dǎo)管。穿刺部位少許滲血。置管后做好以下護(hù)理：案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第37頁(yè)1、觀察統(tǒng)計(jì)置管長(zhǎng)度及鼻圍2、脈沖式?jīng)_管、封管，每七天1次，沖管時(shí)使用20ml以上注射器3、置管側(cè)手臂禁止提重物4、PICC管禁止高壓推注藥品5、敷貼最少每七天更換1次，如有松動(dòng)及時(shí)更換6、輸入高濃度、高黏度液體（如脂肪乳、甘露醇）后必須脈沖式?jīng)_管后，方可輸入其它液體7、如有特殊情況及時(shí)與輸液組聯(lián)絡(luò)。謝邀！案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第38頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì).今日造口傷口?？谱o(hù)士XX查房：傷口評(píng)定：左足踝下方有一1.5×1.5cm慢性傷口，顏色：100%黑色，滲液量少，無(wú)異味，疼痛顯著，周圍皮膚紅腫。傷口處理：（1）碘伏消毒，生理鹽水清洗后予外科清創(chuàng)去除黑色痂皮（2）美鹽敷料覆蓋,外用干紗覆蓋繃帶固定（3）防止局部受壓（4）親密觀察肢端血運(yùn)（5）依據(jù)傷口滲液情況更換敷料。案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第39頁(yè)醫(yī)囑與護(hù)囑區(qū)分：醫(yī)囑表達(dá)是藥品使用方法劑量護(hù)囑表達(dá)應(yīng)是執(zhí)行詳細(xì)方法怎樣下護(hù)囑護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第40頁(yè)需要什么護(hù)理劑量？

高級(jí)責(zé)任護(hù)士與普通護(hù)士在評(píng)定護(hù)理成效上區(qū)分:不但僅是需做什么,而是強(qiáng)調(diào)什么人去做,怎樣去做才能到達(dá)最正確療效.怎樣下護(hù)囑護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第41頁(yè)什么是護(hù)理劑量？

評(píng)定病人，在實(shí)施護(hù)理辦法過(guò)程中，需要什么資質(zhì)護(hù)士、護(hù)士人數(shù)，頻次和次數(shù)，實(shí)施最正確時(shí)機(jī)，才能到達(dá)護(hù)理最正確成效。如：降低并發(fā)癥、減輕癥狀、提升病人滿意度、知識(shí)改進(jìn)、低壓力等。

護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第42頁(yè)

將護(hù)理技術(shù)操作作出專科特色口腔護(hù)理——白血病病人、頜面外科術(shù)后病人、氣管插管病人口腔護(hù)理，帶有鮮明專科特色.護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第43頁(yè)氣管插管病人口腔護(hù)理:天天3次①需二人配合完成②用具:兒童小軟毛牙刷,口泰液,10毫升注射器③病人頭向一側(cè)④一人一手固定氣管插管,一手持吸引管吸口腔液體.⑤另一人用小軟毛牙刷,沾口泰液,刷牙,用注射器邊注水邊刷.⑥注意舌苔和鼻孔清潔.案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第44頁(yè)惡性腫瘤化療口腔護(hù)理：護(hù)囑：在患者晨起、睡前、進(jìn)食前后助患者用鹽開(kāi)水漱口后再用蘇打水含漱，每次含漱2-3分鐘。案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第45頁(yè)頭肩部硫酸燒傷慢性鼻炎病人為處理病人鼻孔通氣問(wèn)題請(qǐng)五官科護(hù)理教授會(huì)診

護(hù)囑：石蠟油滴鼻：3次/天，一側(cè)2滴，滴鼻后取仰臥頭低位，使下頜或鼻孔垂直朝向天花板,保持5-10分鐘.案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第46頁(yè)昏迷病人眼睛護(hù)理:天天三次,步驟:①用大棉枝沾生理鹽水清洗眼睛②維生素A棕櫚眼膏抹眼瞼③水凝膠敷膜覆蓋眼睛

案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第47頁(yè)高位不全癱患者膀胱功效訓(xùn)練經(jīng)過(guò)骨盆底肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練膀胱功效：

護(hù)囑：患者平臥，試作排尿動(dòng)作，先慢慢收緊肛門，再收緊尿道，使骨盆底肌上提，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收縮大于3秒，放松時(shí)間10秒，每日5-10次。案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第48頁(yè)疼痛護(hù)理觀察用藥效果觀察頻率：首四小時(shí)Q1h×4平穩(wěn)后轉(zhuǎn)Q2h×4平穩(wěn)后轉(zhuǎn)Q4h至停用?？谱o(hù)士疼痛管理案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第49頁(yè)疼痛護(hù)理觀察需要匯報(bào)和處理情況：

疼痛評(píng)分連續(xù)＞3超出2個(gè)小時(shí)呼吸≤10次/min和/或SaO2≤

90%不能喚醒，鎮(zhèn)靜評(píng)分≤2收縮壓≤100mmhg其它副作用：嚴(yán)重惡心、嘔吐

?？谱o(hù)士疼痛管理案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第50頁(yè)床頭溫馨提醒骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后床頭提醒：需雙人助步。案例護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第51頁(yè)查房問(wèn)題后續(xù)專題學(xué)習(xí)危重、疑難病例討論經(jīng)典護(hù)理案例查房：幫助護(hù)士掌握利用護(hù)理程序思維方法，深入了解新專業(yè)知識(shí)理論，發(fā)覺(jué)臨床護(hù)理工作中值得注意問(wèn)題和方法，在教與學(xué)過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展臨床護(hù)理技能查房：經(jīng)過(guò)觀摩有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？谱o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能技巧等，到達(dá)教學(xué)示范和傳、幫、帶作用護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第52頁(yè)怎樣能使護(hù)理查房堅(jiān)持下來(lái)？時(shí)間控制能真正處理問(wèn)題，答疑解惑.減低風(fēng)險(xiǎn)；高級(jí)責(zé)任護(hù)士有成就感,下級(jí)護(hù)士有學(xué)習(xí)機(jī)會(huì).高級(jí)責(zé)任護(hù)士專業(yè)能力不停提升.護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)第53頁(yè)大家講話參加護(hù)理查房案例點(diǎn)評(píng)感想：

我認(rèn)為應(yīng)該把查房后討論，提問(wèn)，護(hù)理問(wèn)題放在回避病員地方來(lái)進(jìn)行，而不是床邊進(jìn)行，主要是保護(hù)我們工作人員，同時(shí)也保護(hù)病員私