中心靜脈壓測(cè)定

中心靜脈壓（CVP）測(cè)定

中心靜脈壓測(cè)定第1頁(yè)一、中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥路徑方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測(cè)中.(

慣用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管）)AB中心靜脈壓測(cè)定第2頁(yè)中心靜脈置管術(shù)鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路中心靜脈壓測(cè)定第3頁(yè)（一）

適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功效衰竭等危重病人，需定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)久靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥品者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。預(yù)計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。中心靜脈壓測(cè)定第4頁(yè)（二）禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。中心靜脈壓測(cè)定第5頁(yè)（三）護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，預(yù)防脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢驗(yàn)各管道有沒(méi)有打折，扭曲，接頭處有沒(méi)有連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)處理。中心靜脈壓測(cè)定第6頁(yè)（三）護(hù)理3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有沒(méi)有發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并統(tǒng)計(jì)。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超出7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，無(wú)須要管道盡早拔除。中心靜脈壓測(cè)定第7頁(yè)（三）護(hù)理5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無(wú)菌敷布覆蓋。對(duì)接頭處各項(xiàng)操作如輸液消毒等要嚴(yán)格無(wú)菌，預(yù)防醫(yī)療性感染發(fā)生。6.升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其它藥品使用同一通路，以預(yù)防在測(cè)壓或調(diào)整其它藥品速度時(shí)，造成藥品停頓供給或過(guò)快輸入，引發(fā)病人病情改變。中心靜脈壓測(cè)定第8頁(yè)中心靜脈壓測(cè)定第9頁(yè)（三）護(hù)理7.依據(jù)千克體重及病情來(lái)控制入量，以預(yù)防因?yàn)閱挝粫r(shí)間入量過(guò)多而增加容量負(fù)荷引發(fā)心臟泵功效衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)馬上通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。中心靜脈壓測(cè)定第10頁(yè)（三）護(hù)理9．若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)馬上重新建立，以免影響搶救和監(jiān)測(cè)。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，預(yù)防出現(xiàn)局部血腫，并用無(wú)菌敷料覆蓋二十四小時(shí)以上。中心靜脈壓測(cè)定第11頁(yè)二、中心靜脈壓（CVP）測(cè)定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。

正常值為6cmH2O~12cmH2O。中心靜脈壓測(cè)定第12頁(yè)（一）臨床意義

測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功效（右心室充盈情況，心肌收縮力強(qiáng)弱）、心包填塞，靜脈張力大小等有著重大意義?？闪私庠虿幻骷毙匝h(huán)衰竭是低血容量性還是心源性；少尿或無(wú)尿原因是血容量不足還是腎功效不全。中心靜脈壓測(cè)定第13頁(yè)中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)改變，更有意義。CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全/容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓測(cè)定第14頁(yè)

中心靜脈壓正常，血壓低下，提醒心功效不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提醒心功效不全。中心靜脈壓測(cè)定第15頁(yè)（二）適應(yīng)癥

危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能幫助了解是低血容量休克，還是心功效不全。搶救休克時(shí)，對(duì)于指導(dǎo)補(bǔ)液速度，搶救患者生命，預(yù)防繼發(fā)腎功效、腦功效損害有主要意義。當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)分是血容量不足，還是腎功效衰竭，以防止輸血、補(bǔ)液盲目性。中心靜脈壓測(cè)定第16頁(yè)CVP監(jiān)測(cè)標(biāo)尺測(cè)量法連續(xù)測(cè)量法中心靜脈壓測(cè)定第17頁(yè)標(biāo)尺測(cè)量法（測(cè)壓裝置）

用三通接頭連接好測(cè)壓裝置。三通前端與套管針相連，也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度標(biāo)尺上。三通尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。中心靜脈壓測(cè)定第18頁(yè)

零點(diǎn)調(diào)整：將測(cè)壓管刻度上“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)整三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)整三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。假如用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線改變和CVP值。中心靜脈壓測(cè)定第19頁(yè)（四）注意事項(xiàng)

CVP管可作為輸液路徑，所以不測(cè)壓時(shí)可連續(xù)輸液以保持通暢。只能經(jīng)過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很輕易吸入空氣。防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。中心靜脈壓測(cè)定第20頁(yè)

相對(duì)于CVP單次測(cè)值,CVP動(dòng)態(tài)改變趨勢(shì)更有指導(dǎo)意義.以去枕平臥位（有枕平臥位測(cè)得CVP偏高）測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)整零點(diǎn)。（若側(cè)臥于置管側(cè),所測(cè)零點(diǎn)會(huì)比正常低,CVP偏高;若側(cè)臥于置管對(duì)側(cè),所測(cè)零點(diǎn)會(huì)比正常高,CVP偏低。）使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。中心靜脈壓測(cè)定第21頁(yè)

咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在平靜后10~15分鐘測(cè)。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞測(cè)壓前應(yīng)用生理鹽水沖洗靜脈通道，以防原藥液張力影響。危重病患者病情改變快，易有多臟器功效不全，除監(jiān)測(cè)CVP外，尚需注意監(jiān)測(cè)心率、血壓脈搏等生命體征及尿量，肝腎功效、血?dú)夥治龅软?xiàng)目，并主動(dòng)防治原發(fā)癥才能提升搶救成功率。中心靜脈壓測(cè)定第22頁(yè)（五）影響中心靜脈壓原因（病理，神經(jīng)體液，藥品，其它）

病理原因張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高(①IAP升高直接壓迫下腔靜脈;②IAP升高引發(fā)胸內(nèi)壓升高,進(jìn)而造成CVP升高;③胸內(nèi)壓升高直接壓迫心臟,增大后負(fù)荷,引發(fā)心輸出量下降)。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低中心靜脈壓測(cè)定第23頁(yè)

神經(jīng)體液原因交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。中心靜脈壓測(cè)定第24頁(yè)藥品原因測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降.測(cè)定CVP液體黏稠度大會(huì)影響壓力傳導(dǎo),使CVP增高，故應(yīng)用等滲鹽水。應(yīng)用甘露醇后血容量暫時(shí)性增加,且在用藥后半小時(shí)至1h較顯著,而應(yīng)用速尿后血容量降低,且在用藥后30min至2h較顯著，從而影響中心靜脈壓。中心靜脈壓測(cè)定第25頁(yè)

其它原因零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過(guò)深至右心室則中心靜脈壓偏低，過(guò)淺則中心靜脈壓偏高。中心靜脈壓測(cè)定第26頁(yè)

IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣），病人深度呼吸、咳嗽、躁動(dòng)、腹脹、吸痰、抽搐、機(jī)械通氣等原因都會(huì)不一樣程度增加胸內(nèi)壓,從而使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。{CVP與PEEP和RR均呈顯著正相關(guān),但在RR≤20/minPEEP≤5cmH2O范圍內(nèi),CVP與二者關(guān)系并不顯著。伴隨呼吸頻率(30次/min)和PEEP（10-15cmH2O)增加,CVP與二者相關(guān)系數(shù)越來(lái)越大,其相關(guān)性似乎更趨顯著,}長(zhǎng)久置管,輸注高營(yíng)養(yǎng)液或封管不正確造成導(dǎo)管阻塞、附壁血栓形成,可致CVP值偏高。中心靜脈壓測(cè)定第27頁(yè)（六）護(hù)理6·1CVP測(cè)量時(shí)間

CVP測(cè)量時(shí)間間隔應(yīng)視病情而定,病情不穩(wěn)定時(shí),須間隔30~60min監(jiān)測(cè)一次,普通情況下,2h監(jiān)測(cè)一次,做好統(tǒng)計(jì),直至病人病情穩(wěn)定.6·2選擇標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓零點(diǎn)患者體位改變時(shí),測(cè)壓前應(yīng)重新校對(duì)零點(diǎn),以確保測(cè)壓零點(diǎn)(壓力換能器)位置與病人腋中線第四肋間平行中心靜脈壓測(cè)定第28頁(yè)

6·3做好管道護(hù)理患者活動(dòng)或翻身時(shí),預(yù)防導(dǎo)管脫出、扭曲;煩躁者用約束帶適當(dāng)約束肢體預(yù)防導(dǎo)管拔出。測(cè)壓前檢驗(yàn)各管道是否通暢,有沒(méi)有氣泡及各管道連接是否嚴(yán)密。每次輸液完成用肝素鹽水或生理鹽水正壓封管,連續(xù)輸液時(shí),可6h用肝素鹽水沖管一次,預(yù)防導(dǎo)管阻塞。應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)CVP時(shí),采取連續(xù)沖洗裝置,以確保測(cè)壓管道通暢。

中心靜脈壓測(cè)定第29頁(yè)

6·4降低胸內(nèi)壓干擾原因

測(cè)CVP時(shí),避開(kāi)深呼吸、咳嗽或吸痰,待患者平靜10~15min后再行測(cè)壓。機(jī)械通氣患者,若條件允許,脫機(jī)測(cè)CVP值,但應(yīng)觀察血氧飽和度(SPO2)改變;缺氧嚴(yán)重者可暫時(shí)將PEEP調(diào)至0cmH2O,測(cè)完CVP后恢復(fù)PEEP水平。（瓶頸：對(duì)于應(yīng)用PEEP治療肺部疾病病人,假如頻繁脫機(jī),會(huì)影響肺部氣體交換,嚴(yán)重者可造成低氧血癥、肺水腫發(fā)生）,

中心靜脈壓測(cè)定第30頁(yè)

6·5選擇適合液體

宜用生理鹽水、5%葡萄糖等等滲液體,防止用膠體液、血液、血漿或濃度大液體測(cè)壓。另外,不要在三通管相連輸液瓶?jī)?nèi)加入血管活性藥品及其它搶救藥品或鉀溶液預(yù)防測(cè)壓時(shí)中止上述藥品輸入或測(cè)壓后藥品隨溶液快速輸入體內(nèi),引發(fā)血壓或心律改變,甚至危及生命。中心靜脈壓測(cè)定第31頁(yè)

6.6正確、熟練掌握監(jiān)測(cè)CVP技術(shù)

護(hù)理人員應(yīng)不?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn),把監(jiān)測(cè)CVP技術(shù)方法建立操作規(guī)程,讓每個(gè)人先有一個(gè)理性認(rèn)識(shí)過(guò)程,然后實(shí)地進(jìn)行監(jiān)測(cè),這么監(jiān)測(cè)者將理性與感性認(rèn)知相結(jié)合,才能真正掌握監(jiān)測(cè)CVP技術(shù)本事。中心靜脈壓測(cè)定第32頁(yè)

6.7并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理6.7.1靜脈血栓導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈,導(dǎo)管長(zhǎng)且長(zhǎng)久漂浮在血管中會(huì)對(duì)血流產(chǎn)生一定影響,易形成渦流而產(chǎn)生微血栓。應(yīng)連續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。確定有靜脈血栓形成者應(yīng)拔管溶栓。6.7.2血胸或氣胸有匯報(bào)發(fā)生氣胸并發(fā)癥為0%~4.7%。首先應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺解剖位置、正確進(jìn)針角度和方法,穿刺針與胸壁角度太大易傷及肺部。一旦出現(xiàn)血胸、氣胸可行胸腔閉式引流術(shù)、抽氣或緊急手術(shù)。中心靜脈壓測(cè)定第33頁(yè)

6.7.3導(dǎo)管誤入動(dòng)脈

穿刺太深易刺入鎖骨下動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離靜脈最外側(cè)走向,且不讓針尖太向后與胸廓成太大夾角,可防止誤穿鎖骨下動(dòng)脈。6.7.4感染嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,每日更換測(cè)壓管,保持穿刺部位清潔、干燥,穿刺點(diǎn)應(yīng)天天常規(guī)消毒,并更換無(wú)菌敷料,假如敷料被浸潤(rùn)或污染應(yīng)馬上更換?；颊卟∏榉€(wěn)定后,中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)盡早撤除,以免發(fā)生感染。一旦出現(xiàn)感染應(yīng)拔管,并剪下導(dǎo)管近心端2~3cm行細(xì)菌培養(yǎng)，并選擇適當(dāng)抗生素。中心靜脈壓測(cè)定第34頁(yè)

補(bǔ)充傳統(tǒng)CVP監(jiān)測(cè)方法含有操作比較煩瑣、浪費(fèi)藥液、管道開(kāi)放輕易引發(fā)逆行感染等較多弊端。應(yīng)用壓力傳感器進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓含有以下優(yōu)點(diǎn):(1)CVP數(shù)值及波形改變?cè)诒O(jiān)護(hù)儀屏幕上連續(xù)、動(dòng)