甲狀旁腺超聲診斷

甲狀旁腺臨床與超聲診療河北職員醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院主講人：邸桂新甲狀旁腺超聲診斷第1頁歡迎！全體同仁-6甲狀旁腺超聲診斷第2頁歷史國外1975年Arima報(bào)道B型超聲診療甲旁亢。先后有Duffy,Simeone,Scheible,Reading及Moreau等。國內(nèi)張縉熙1985年首先匯報(bào)，1994年應(yīng)用B超及彩超總結(jié)，判斷甲狀旁腺功效亢進(jìn)。甲狀旁腺超聲診斷第3頁解剖位置：位于甲狀腺兩側(cè)葉背側(cè)共有四個(gè)甲狀旁腺。異位僅為2%—3%。形態(tài)：據(jù)WANG報(bào)道：依據(jù)尸檢結(jié)果有8種形態(tài)。位于甲狀腺上極有平餅形及樹葉形，下極有圓形，橢圓形及淚珠形，少見有臘腸形，桿狀形及蠶豆形。細(xì)胞：甲狀旁腺細(xì)胞有主細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞兩種。前者是合成和分泌甲狀旁腺激素主要場所；后者可能是老化主細(xì)胞，正常情況下無分泌功效。甲狀旁腺超聲診斷第4頁正常成人甲狀旁腺長×寬×厚=5mm×3mm×1mm最大為：12mm×12mm×1mm最小為：2mm×2mm×1mm甲狀旁腺超聲診斷第5頁甲狀旁腺生理作用甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌甲狀旁腺激素（PTH），PTH是維持血清鈣在正常濃度主要調(diào)整激素。PTH主要靶器官是骨和腎。（1）對骨作用：PTH含有加強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨吸收和溶解，使骨鈣釋放入血，提升血鈣水平（2）對腎臟作用：PTH抑制近端腎小管對磷酸鹽回吸收，增加尿中磷酸鹽排出，與此相反，PTH增加遠(yuǎn)端腎小管對鈣回吸收；PTH還抑制腎小管對鈉和碳酸氫鹽回吸收，因而PTH過多時(shí)尿呈堿性。甲狀旁腺超聲診斷第6頁甲狀旁腺疾病系甲狀旁腺分泌PTH過多或過少而引發(fā)鈣、磷和骨代謝紊亂及一系列臨床表現(xiàn)。本病分為兩類：甲狀旁腺功效亢進(jìn)和甲狀旁腺功效減退。與超聲相關(guān)，我們只了解甲狀旁腺功效亢進(jìn)，甲旁亢組織病理有增生、腺瘤和腺癌。甲狀旁腺超聲診斷第7頁甲旁亢臨床表現(xiàn)高鈣血癥中樞神經(jīng)方面：冷淡、煩躁、記憶力減退、多疑多慮、失眠、狂躁。神經(jīng)肌肉方面：易疲勞，四肢肌肉軟弱，重者肌肉萎縮。胃腸方面：胃腸道蠕動(dòng)遲緩，易患胃潰瘍和胰腺炎2.骨骼病變主要表現(xiàn)廣泛骨關(guān)節(jié)疼痛，伴顯著壓痛。北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)134例中121例（90%）有骨痛。易出現(xiàn)自發(fā)性病理性骨折。3.泌尿系統(tǒng)癥狀長久高鈣血癥和高尿鈣癥，同時(shí)尿鈣和磷排量增多，所以病人常有煩渴、多飲和多尿?？砂l(fā)生重復(fù)腎臟和輸尿管結(jié)石，表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、乳白尿或尿砂石等。協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)134例中有泌尿系結(jié)石55例，（41%）甲狀旁腺超聲診斷第8頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清鈣血清鈣及血游離鈣均增高。血清磷低磷血癥為本病特點(diǎn)之一。血清堿性磷酸酶血堿性磷酸酶

升高，它反應(yīng)骨組織成骨細(xì)胞活躍程度，而成骨細(xì)胞活動(dòng)與破骨細(xì)胞相偶聯(lián)。其越高，骨病變愈嚴(yán)重。血甲狀旁腺激素（PTH）測血清PTH水平可直接了解甲狀旁腺功效。骨X線檢驗(yàn)表現(xiàn)普遍性骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松。骨密度測定顯著減低甲狀旁腺超聲診斷第9頁儀器與方法儀器:應(yīng)用高頻探頭7.5—10MHz查前準(zhǔn)備:無須準(zhǔn)備,對骨質(zhì)疏松者,降低搬動(dòng),防止骨折.體位:仰臥位.方法:用直接法注意甲狀腺上,下極背側(cè),頸側(cè)方及胸骨上窩等,應(yīng)全方面探測.甲狀旁腺超聲診斷第10頁甲狀旁腺正常聲像圖因?yàn)榧谞钆韵佥^小厚度僅1mm,又與甲狀腺回聲相同,故超聲不易顯示;如增大達(dá)6～1５mm時(shí),即可發(fā)覺,有5‰甲狀旁腺在盲區(qū)內(nèi).甲狀旁腺超聲診斷第11頁甲狀旁腺增生聲像圖多發(fā)甲狀旁腺增大,常因?yàn)槟I功效衰竭,尿毒癥引發(fā).雙側(cè)性增大,呈梭形,橢圓形或分葉狀,無顯著包膜.內(nèi)部呈低回聲或弱回聲結(jié)節(jié).CDFI呈點(diǎn)狀血流分布,位于周圍及內(nèi)部,如在下極,位于甲狀腺下動(dòng)、靜脈后方.甲狀旁腺超聲診斷第12頁甲狀旁腺腺瘤聲像圖位于甲狀腺上下極背側(cè),發(fā)覺增大呈圓形、橢圓形,邊界光滑、整齊,有包膜,占甲旁亢80%.內(nèi)部回聲偏低,如有出血或囊性病變時(shí),顯示無回聲區(qū).單發(fā)多見,極少為多發(fā)或雙側(cè).CDFI顯示血流豐富,圍繞腺瘤及進(jìn)入腺瘤內(nèi),可探及高速血流信號.甲狀旁腺超聲診斷第13頁甲狀旁腺超聲診斷第14頁甲狀旁腺超聲診斷第15頁甲狀旁腺超聲診斷第16頁甲狀旁腺超聲診斷第17頁甲狀旁腺超聲診斷第18頁多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤本病簡稱：MEN,常累及多個(gè)內(nèi)分泌腺體。分為三型:MEN-Ⅰ型,主要累及甲狀旁腺,胰腺及垂體;MEN-Ⅱ型主要累及甲狀腺髓樣癌,嗜鉻細(xì)胞瘤等；混合型。協(xié)和醫(yī)院(1996年)總結(jié)16例,其中10例累及甲狀旁腺.甲狀旁腺超聲診斷第19頁甲狀旁腺腺癌聲像圖僅占甲狀旁腺腫瘤1%～2%。腫瘤體積大,生長快,內(nèi)部呈低回聲,向周圍組織侵犯.除有經(jīng)典甲旁亢外,復(fù)發(fā)時(shí),內(nèi)部有鈣化.甲狀旁腺超聲診斷第20頁甲狀旁腺超聲診療顯示率WANG對645例正常成人甲狀旁腺尸檢發(fā)覺平均為5mm×3mm×1mm.故多數(shù)作者認(rèn)為難以顯示,但對于增生或腺瘤,則易顯示.對原發(fā)性甲旁亢敏感性為66%～84%.甲狀旁腺超聲診斷第21頁四種影像檢驗(yàn)對甲旁亢效果

人次敏感性%特異性%正確率%B超64649286彩超15929695CT30369984核素108010095甲狀旁腺超聲診斷第22頁甲狀旁腺超聲進(jìn)展提升儀器分辨力.應(yīng)注意甲旁腺特點(diǎn),腺瘤占甲旁亢80%.CDFI能夠發(fā)覺腺瘤內(nèi)豐富血流含有特征性,甲狀腺下動(dòng)脈走行有利于判別腫瘤起源.各種影像聯(lián)合應(yīng)用,可提升診療水平,核素與超聲是首選方法.甲狀旁腺超聲診斷第23頁

概述

原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲旁亢)是因?yàn)榧谞钆韵傧倭?單個(gè)腺瘤占絕大多數(shù)，約75%)、增生或腺癌(罕見)造成甲狀旁腺素(PTH)分泌過多，引發(fā)骨、腎、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等病變及鈣磷代謝紊亂疾病。

本病好發(fā)于女性，男女之比約1：2￣4，婦女絕經(jīng)期發(fā)病率最高，在一組選擇性病例調(diào)查中，〉40歲者甲旁亢發(fā)生率高達(dá)1/1000￣1/200。本病一經(jīng)確診，即行手術(shù)切除可獲治愈。

甲狀旁腺超聲診斷第24頁

[癥狀體癥]

1.高血鈣癥群：(1)消化道癥狀：惡心、厭食、腹脹、頑固性便秘，頑固性消化性潰瘍。(2)倦怠、乏力、肌無力。(3)精神異常：情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)，性格改變，驚厥、嗜睡、昏迷。

2.骨溶化及纖維囊性骨炎癥狀：(1)骨痛及畸形；(2)病理性骨折；(3)骨囊性變。

3.內(nèi)臟及器官鈣化引發(fā)癥狀：(1)尿路結(jié)石、腎鈣化、血尿、重復(fù)尿路感染；(2)眼結(jié)合膜及眼瞼鈣鹽沈著，角膜鈣化；(3)關(guān)節(jié)鈣化，疼痛、強(qiáng)直。

4.甲旁亢危象：頭痛、肌無力、口渴、多尿、脫水，嘔吐，低血壓、嗜睡、譫妄、昏迷，心動(dòng)過速，心律失常，無尿，腎功效衰竭。

甲狀旁腺超聲診斷第25頁

[診療依據(jù)]

1.臨床表現(xiàn)：高血鈣癥狀群；骨疼痛，病理性骨折、纖維囊性骨炎；腎結(jié)石，腎鈣化；重復(fù)發(fā)作頑固性消化性潰瘍或伴胰島胃泌素瘤。

2.重復(fù)屢次測血鈣升高，血磷降低，血清堿性磷酸酶增高，血氯高。

3.尿鈣、尿磷，尿羥脯氨酸增高。

4.甲狀旁腺功效試驗(yàn)：(1)腎小管磷重吸收率下降至83%以下；(2)鈣耐量試驗(yàn)，PTH不受抑制；(3)低鈣飲食試驗(yàn)，尿鈣不降低；(4)糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)，血鈣不下降。

5.血清甲狀旁腺素(h－PTH)升高。

6.X線檢驗(yàn)，骨質(zhì)吸收，脫鈣，骨質(zhì)疏松，牙槽骨吸收、骨折、畸形、纖維囊性骨炎。腎結(jié)石，腎鈣化，軟組織鈣化。

7.定位檢驗(yàn)：高解析度超聲波，CT掃描；75Se甲狀旁腺掃描；頸靜脈插管，從血管分支中分段取血測定PTH。

8.除外繼發(fā)性甲旁亢、異位甲狀旁腺激素分泌瘤、慢性腎功效衰竭、骨軟化癥等。

甲狀旁腺超聲診斷第26頁

[治療標(biāo)準(zhǔn)]

1.手術(shù)摘除甲旁腺瘤或癌；

2.并發(fā)癥治療；

3.對癥治療(高鈣血癥危象處理)；

[療效評價(jià)]

1.治愈：癥狀消失，并發(fā)癥治愈，血鈣、血磷、堿性磷酸酶正常；術(shù)后3個(gè)月X線示骨病變緩解，無手術(shù)并發(fā)癥。

2：好轉(zhuǎn)：癥狀緩解；血鈣、血磷靠近正常，堿性磷酸梅下降，腎功效好轉(zhuǎn)。

3.未愈：臨床癥狀，并發(fā)癥及生化指標(biāo)均無改進(jìn)者。

甲狀旁腺超聲診斷第27頁

甲旁亢在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時(shí)，均應(yīng)想到此病，并做對應(yīng)檢驗(yàn)以確診。不一樣病因治療標(biāo)準(zhǔn)不一樣，原發(fā)性甲旁亢宜盡早手術(shù)切除腺瘤，不宜手術(shù)者，則應(yīng)依據(jù)并發(fā)癥不一樣，選擇藥品亦有不一樣。三發(fā)性甲旁亢在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上腺體