腎臟活體組織病理檢查的診療意義專(zhuān)家講座

腎臟活體組織病理檢驗(yàn)診療意義

孫彬南京醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院腎臟科腎臟活體組織病理檢查的診療意義第1頁(yè)一、概述

經(jīng)過(guò)50多年發(fā)展，腎臟活體組織檢驗(yàn)(腎活檢，renalbiopsy)病理診療已成為腎臟疾病尤其是腎小球臨床診療和研究必不可少常規(guī)檢驗(yàn)方法。使腎小球疾病診療水平從臨床癥候群提升到組織病理學(xué)新階段。確定組織病理學(xué)診療類(lèi)型對(duì)選擇治療方案、判斷預(yù)后有十分主要意義。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第2頁(yè)一、概述腎活檢病理檢驗(yàn)包含光鏡、免疫熒光（免疫酶標(biāo)）及電鏡三種：①光鏡：要求每條組織小球數(shù)大于5~10個(gè)，包含皮質(zhì)、皮髓交界及髓質(zhì)，切片厚度為2~3um，常規(guī)進(jìn)行蘇木素―伊紅染色（HE）、過(guò)碘酸雪夫反應(yīng)染色（PAS）六胺銀染色（PASM），和馬松三色染色（Masson三色）；②免疫熒光：切片厚3~5um，通常作免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體等相關(guān)抗體抗原標(biāo)識(shí)染色；③電鏡：常規(guī)包埋切片，厚40~60nm。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第3頁(yè)一、概述

組織病理(光鏡)是腎活檢病理診療基礎(chǔ)免疫病理是腎活檢病理診療必備條件多數(shù)情況需輔以電鏡所以，須將三種檢驗(yàn)互補(bǔ)，再結(jié)合臨床，以得出較全方面和客觀診療。分子病理學(xué)腎臟活體組織病理檢查的診療意義第4頁(yè)二、腎活檢病理診療分類(lèi)依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1982年制訂腎小球疾病病理分類(lèi)和1995年修訂，常見(jiàn)類(lèi)型概括以下：1．原發(fā)性腎小球疾病(1)腎小球輕微病變(minorglomerularabnormalities)和微小病變(minimalchangdisease)(2)局灶性/節(jié)段性腎小球病變(其它腎小球輕微病變)(focal/segmentallesionswithonlyminorabnormalitiesinotherglomeruli)：①局灶性腎小球腎炎(focalGN)；②局灶性和節(jié)段性玻璃樣變和硬化(focalandsegmentalhyalinosisandsclerosis)腎臟活體組織病理檢查的診療意義第5頁(yè)二、腎活檢病理診療分類(lèi)(3)彌漫性腎小球腎炎(diffusiveGN)1)膜性腎小球腎炎(膜性腎病)(membranousnephropathy，membranousGN)2)增生性腎小球腎炎(proliferativeGN)①系膜增生性腎小球腎炎(mesangialproliferativeGN)；②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillaryproliferativeGN)；③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(膜增生性腎炎Ⅰ型及Ⅲ型)(mesangiocapillaryGN，membranoproliferativeGNⅠandⅢ)；④新月體性(毛細(xì)血管外)和壞死性腎小球腎炎(crecenticGNorextracapillaryGN)3)硬化性腎小球腎炎(sclerosingGN)腎臟活體組織病理檢查的診療意義第6頁(yè)二、腎活檢病理診療分類(lèi)(5)未分類(lèi)腎小球腎炎(unclassifiedGN)2．系統(tǒng)性疾病所致腎小球疾?。孩倮钳徯阅I炎(lupusnephritis)；②過(guò)敏性紫癜性腎炎(nephritisofHenoch-Schonleinpurpura,)；③Berger病(IgA腎病)；④抗腎小球基膜性腎小球腎炎(Goodpasture綜合征)；⑤全身感染所致腎小球病變。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第7頁(yè)二、腎活檢病理診療分類(lèi)3．血管性疾病所致腎小球疾?。孩傧到y(tǒng)性血管炎(systemicvasculitis)；②血栓性微血管病(溶血尿毒綜合征及血栓性血小板降低性紫癜)(hemolytic-uremicsyndromeandthromboticthrombocytopenicpurura)。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第8頁(yè)二、腎活檢病理診療分類(lèi)4．代謝性疾病所致腎小球疾病：①糖尿病腎病(diabeticnephropathy)；②致密物沉積病(densedepositGN，densedepositdisease)；③淀粉樣變性病(amyloidosis)；④單克隆免疫球蛋白腎病(nephropathyinmonoclonalimmunoglobulinemia)。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第9頁(yè)二、腎活檢病理診療分類(lèi)5．遺傳性腎?。孩貯lport綜合征(Alportsyndrome)；②薄基底膜綜合征(thinbasementmembranesyndrome)和良性復(fù)發(fā)性血尿(benignrecurrenthematuria)。6．終未期腎(endstagerenaldisease)7．移植后腎小球病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第10頁(yè)三、常見(jiàn)腎臟病理類(lèi)型形態(tài)學(xué)特征與臨床表現(xiàn)腎臟病理診療以形態(tài)學(xué)特征為依據(jù)，與臨床表現(xiàn)有一定聯(lián)絡(luò)，但相同臨床綜合征，卻可有各種形態(tài)改變；同一病理類(lèi)型又可有不一樣病因。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第11頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第12頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第13頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第14頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第15頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第16頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第17頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第18頁(yè)NormalHumanKidney腎臟活體組織病理檢查的診療意義第19頁(yè)腎臟活體組織病理檢查的診療意義第20頁(yè)腎小球輕微病變(1)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：上皮細(xì)胞輕微改變，有時(shí)輕度系膜區(qū)增寬或細(xì)胞增加；②電鏡：上皮細(xì)胞足突廣泛融合，微絨毛化；③免疫病理：陰性。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第21頁(yè)腎小球輕微病變

(2)臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿和(或)鏡下血尿,病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：無(wú)顯著異?；蜉p度系膜增生；②系膜、基底膜無(wú)病變或輕度改變，系膜區(qū)沉積物有或無(wú)；③陰性或IgM或IgA、IgG、C3或IgA、C3系膜區(qū)沉積為主。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第22頁(yè)腎小球輕微病變

(3)臨床表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿連續(xù)或重復(fù)發(fā)作，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：無(wú)顯著異常或輕度系膜增生；②電鏡：系膜區(qū)沉積物有或陰性；③免疫病理：IgA和(或)IgG及C3或IgM顆粒狀沉積，系膜區(qū)為主，可有纖維蛋白。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第23頁(yè)腎小球輕微病變PodocytesinminimalchangeNS

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第24頁(yè)腎小球輕微病變腎臟活體組織病理檢查的診療意義第25頁(yè)腎小球輕微病變腎臟活體組織病理檢查的診療意義第26頁(yè)腎小球輕微病變Theelectronmicrographisfromapatientwithminimalchangeglomerulopathyandshowsalmostcompleteeffacementofthevisceralepithelialfootprocesses.Thereiscondensationoftheepithelialcytoskeletonnearthebasementmembrane.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第27頁(yè)Normalpodocytes

PodocytesinminimalchangeNS

腎小球輕微病變腎臟活體組織病理檢查的診療意義第28頁(yè)腎臟活體組織病理檢查的診療意義第29頁(yè)局灶性腎炎

臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎綜合征、肉眼血尿、蛋白尿和(或)鏡下血尿，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：局灶節(jié)段或局灶球性病變（滲出、增生、壞死、硬化），累及小球數(shù)通常<50%；②電鏡：系膜增生（細(xì)胞和基質(zhì)），毛細(xì)血管血栓和/或纖維樣壞死，纖維蛋白漸進(jìn)展為膠原纖維化；③免疫病理：伴或不伴IgM、C3局灶節(jié)段性團(tuán)塊狀沉積，偶見(jiàn)彌漫系膜沉積。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第30頁(yè)局灶節(jié)段性腎小球硬化

(1)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、激素敏感、有時(shí)激素抵抗，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：局灶節(jié)段性非炎癥性硬化和玻璃樣變性，有時(shí)輕度到中度系膜區(qū)增寬和細(xì)胞增多；②電鏡：上皮細(xì)胞足突廣泛融合，局灶節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷，有時(shí)系膜增生及電子致密物沉積；③免疫病理：伴或不伴IgM、C3局灶節(jié)段性團(tuán)塊狀沉積，偶見(jiàn)彌漫系膜區(qū)沉積。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第31頁(yè)局灶節(jié)段性腎小球硬化(2)

臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿和(或)鏡下血尿，病理形態(tài)學(xué)主要改變?yōu)棰俟忡R：局灶節(jié)段性非炎癥性硬化和透明變性，有時(shí)輕度到中度系膜區(qū)增寬和細(xì)胞增多；②電鏡：無(wú)或僅見(jiàn)節(jié)段足突融合，其它同(1)；③免疫病理：同(1)。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第32頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第33頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第34頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第35頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第36頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第37頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第38頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第39頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第40頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第41頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第42頁(yè)FSGS腎臟活體組織病理檢查的診療意義第43頁(yè)系膜增生性腎小球腎炎

臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、單純性蛋白尿和/或鏡下血尿、大量蛋白尿、肉眼血尿，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：系膜細(xì)胞增生，可有或無(wú)系膜基質(zhì)增加、系膜區(qū)沉積物；②電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增加，系膜區(qū)細(xì)顆粒狀電子致密物沉積，足突融合；③免疫病理：IgG和(或)IgM和(或)IgA及C3系膜區(qū)彌漫顆粒狀沉積，以IgA沉積為主稱(chēng)為IgA腎??；或IgM和(或)C3或陰性。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第44頁(yè)膜性腎病

臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、單純性蛋白尿和(或)鏡下血尿，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，普通不伴有細(xì)胞增生、滲出和血管壁壞死?；め斖恍纬杉吧掀は掠惺葟?fù)紅沉積物；②電鏡：彌漫規(guī)則分布上皮下沉積物，伴釘突形成，沉積物出現(xiàn)于基膜內(nèi)；有時(shí)可見(jiàn)蟲(chóng)蝕狀電子透明區(qū)；③免疫病理：周?chē)染患?xì)顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積，有時(shí)有IgM。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第45頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第46頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第47頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第48頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第49頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第50頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第51頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第52頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第53頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第54頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第55頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第56頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第57頁(yè)膜性腎病腎臟活體組織病理檢查的診療意義第58頁(yè)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、急性腎炎綜合征伴腎衰竭、急性腎炎綜合征伴大量蛋白尿，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，系膜區(qū)單核細(xì)胞和/或中性多形核細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管袢血栓和新月體形成；②電鏡：上皮下電子致密物沉積（駝峰，并非總是存在），內(nèi)皮下及系膜區(qū)沉積物；③免疫病理：早期顆粒狀C3、IgG和(或)IgM、IgA、C4、纖維蛋白、備解素沉積。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第59頁(yè)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎或膜增生性腎炎Ⅰ型

臨床表現(xiàn)為腎病綜合征伴大量蛋白尿、急性腎炎綜合征、肉眼血尿、快速進(jìn)展腎衰竭、蛋白尿（輕中度）和(或)血尿，病理形態(tài)學(xué)改變主要主要為①光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增加，系膜插入、毛細(xì)血管壁不規(guī)則增厚、雙軌或雙層化，伴或不伴腎小球分葉、新月體；②電鏡：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增加，內(nèi)皮下沉積物，系膜插入伴雙軌；有時(shí)上皮下沉積物，新月體，足突融合；③免疫病理：IgG、IgM、粗顆粒、不規(guī)則C3沿毛細(xì)血管壁沉積，有時(shí)IgG、IgM、C4、纖維蛋白、備解素。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第60頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型腎臟活體組織病理檢查的診療意義第61頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型腎臟活體組織病理檢查的診療意義第62頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型腎臟活體組織病理檢查的診療意義第63頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型腎臟活體組織病理檢查的診療意義第64頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型Movingfromurinaryspacetocapillarylimenthereistheurinaryspace,effacedfootprocesses,thelaminalucidaexterna,laminadensa,thesubendothelialelectrondensedepositswhicharelyingadjacenttothelittlefingersofmesangialcytoplasmthathaveextendedintothesubendothelialzone,newbasementmembranematerial,andendothelialcellwithpores.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第65頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型Thiselectronmicrographshowstheurinaryspace,theeffacedfootprocesses,theoriginalbasementmembrane,andconspicuoussubendothelialdeposits.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第66頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型Immunofluorescencemicroscopy(slide47)typicallydemonstratesperipheralgranularorband-likestainingthatmayoutlinethehypersegmentation.InmanypatientswithtypeIMPGN,C3willbethemostconspicuouscomponentinthedeposits,especiallyintheidiopathicchildhoodvariant.PatientswithMPGNoftenhavehypocomplementemiaandacirculatingautoantibodycalledC3nephriticfactor,whichbindstotheC3convertaseofthealternativepathway.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第67頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型HepatitisCinfectionisacommoncausefortypeImembranoproliferativeglomerulonephritis,especiallyifitisaccompaniedbymixedcryoglobulinemia.Whenmixedcryoglobulinemiaispresent,sometimesasshownin,therewillbeglobularaccumulationsofcryoglobulininthecapillarylumens.Thesecanbeseenbylightmicroscopyashyalinethrombi.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第68頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型Sometimes,whentheimmunecomplexesarederivedfromcryoglobulins,therewillbetubulararraysinthedepositsthathaveabouta30-40nanometerdiameter.Whentheseimmunotactoidsarepresentintheabsenceofcryoglobulinemia,theappropriatediagnostictermisimmunotactoidglomerulopathy腎臟活體組織病理檢查的診療意義第69頁(yè)膜增生性腎炎Ⅰ型ThisisanuncommondiseasethatissometimesaccompaniedbyaB-cellneoplasms.Immunotactoidglomerulopathyshouldnotbeconfusedwiththemorecommondiseasecalledfibrillaryglomerulonephritis,whichischaracterizedultrastructurallybyapproximately20nmdiameterfibrils

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第70頁(yè)膜增生性腎炎II型腎臟活體組織病理檢查的診療意義第71頁(yè)膜增生性腎炎II型ThePAS(onleft)andH&E-stainedsectionsinslide52demonstratesthickeningofthebasementmembraneandcapillarywall,respectively.腎臟活體組織病理檢查的診療意義第72頁(yè)膜增生性腎炎II型Thediagraminillustratesthedensetransformationofthebasementmembranethatcausesthethickening.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第73頁(yè)膜增生性腎炎II型Theelectronmicrographshowstheurinaryspace,anexpandedmesangialregionwithalittlebitofdensematerialintheincreasedmatrix,andcapillarybasementmembranewithstretchesofnormallaminadensaandzonesofdensetransformation.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第74頁(yè)膜增生性腎炎II型showsGBMaswellasmesangialdeposits.Thesedensedepositsarenotsubepithelialorsubendothelial,butratherarewithinthebasementmembrane.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第75頁(yè)膜增生性腎炎II型thereisintensestainingforC3,typicallywithalmostnostainingforimmunoglobulin.Thecapillarywallstainingisusuallylinearorbilinear.Thereoftenaresphericalorring-shapedmesangialdepositsthatcorrespondtothemesangialdensedepositsobservedbyelectronmicroscopy.

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第76頁(yè)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎或膜增生性腎炎Ⅲ型

臨床表現(xiàn)為同上，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：同膜增生性腎炎Ⅰ型，但基底膜不規(guī)則增厚；②電鏡：同膜增生性腎炎Ⅰ型，伴致密層、斷裂、膜內(nèi)沉積，或上皮下沉積物，內(nèi)皮下沉主動(dòng)少見(jiàn)；③免疫病理：同膜增生性腎炎Ⅰ型。

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第77頁(yè)新月體腎炎

臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展腎小球腎炎，偶然腎病綜合征，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體常陽(yáng)性，有時(shí)抗GBM抗體常陽(yáng)性，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：最少>50%，通常>80%腎小球見(jiàn)大細(xì)胞、纖維細(xì)胞，纖維性新月體；②電鏡：毛細(xì)血管壁基底膜斷裂，電子致密物或透亮沉積物因病因不一樣而沉積于不一樣部位，如感染后新月體腎炎，可出現(xiàn)上皮下沉積。偶而內(nèi)皮下沉積；③免疫病理：新月體和毛細(xì)血管袢腔纖維蛋白陽(yáng)性，IgG、C3沿毛細(xì)血管線(xiàn)狀沉積或顆粒狀或陰性（區(qū)分不一樣類(lèi)型），有時(shí)陰性。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第78頁(yè)硬化性腎小球腎炎

臨床表現(xiàn)為慢性腎衰竭，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：多數(shù)（>50%）腎小球球性硬化，囊壁增厚、粘連，小管萎縮，間質(zhì)纖維化；②電鏡：依據(jù)原發(fā)病不一樣而有不一樣改變；③免疫病理：原發(fā)病不一樣而有不一樣熒光改變，可有IgM、IgG、C3非特異性沉積。腎臟活體組織病理檢查的診療意義第79頁(yè)狼瘡性腎炎

臨床表現(xiàn)為蛋白尿（輕~大量），腎病綜合征，血尿，尿沉渣異常，GFR降低，低補(bǔ)體，ANA陽(yáng)性，病理形態(tài)學(xué)改變主要為①光鏡：腎小球輕微異常，系膜增生性病變，局灶節(jié)段性增生和壞死病變，彌漫性增生性（蘇木素小體、白金耳、新月體）系膜毛細(xì)血管性病變，膜性病變；②電鏡：系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下電子致密物沉積，指紋樣沉積物，管狀包涵體，冷球蛋白質(zhì)沉積；③免疫病理：IgG、IgM、IgA、C3C4、C1q纖維蛋白沿毛細(xì)血管、系膜區(qū)廣泛沉積，腎小管基膜及血管壁也可見(jiàn)。

腎臟活體組織病理檢查的診療意義第80頁(yè)狼瘡性腎炎腎臟活體組織病理檢查的診療意義第81頁(yè)狼瘡性腎炎腎臟活體組織病理檢查的診療意義第82頁(yè)狼瘡性腎炎腎臟活體組織病理檢查的診療意義第83頁(yè)狼瘡性腎炎腎臟活體組織病理檢查的診療意義第84頁(yè)狼瘡性腎炎腎臟活體組織病理檢查的診療意義第85頁(yè)狼瘡性腎炎腎臟活體組織病理檢查的診療意義第86頁(yè)狼瘡性腎炎腎臟活體組織病理檢查的診療意義第87頁(yè)IgA腎病

臨床表現(xiàn)為連續(xù)或重復(fù)發(fā)作血尿，蛋白尿，偶見(jiàn)腎病綜合征，遲緩進(jìn)展腎衰竭，病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)棰俟忡R：輕高彌漫或節(jié)段系膜區(qū)增寬，伴細(xì)胞、基質(zhì)增生