兒科護(hù)理查房

川崎病護(hù)理查房

延安大學(xué)西安創(chuàng)新學(xué)院張小麗兒科護(hù)理查房第1頁病歷資料患兒，女，三歲，因3天內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)發(fā)燒入院，最高體溫40℃，無寒戰(zhàn)及抽搐，偶有咳嗽，無氣喘及呼吸急促，入院體查：T：38℃，精神欠佳，雙眼結(jié)膜充血，無異常分泌物，口唇紅，皸裂，咽部充血，草莓舌，雙扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，四肢無硬性水腫，無脫皮，肛周皮膚無潮紅、脫皮；全身皮膚未見皮疹常規(guī)檢驗(yàn)：WBC

23.75×109/LN

:0.85L:0.09

M0.05

PLT

:279×109/L

HGB：119g/L,兒科護(hù)理查房第2頁既往史既往史：既往體質(zhì)可，否定“肝炎”“結(jié)核”等急慢性床染病史及接觸史；否定食物、藥品過敏史。無手術(shù)、外傷史；無輸血史。個(gè)人史：該患兒系一胎一產(chǎn)，足月跑婦產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)無窒息，生后母乳喂養(yǎng)，按需添加輔食，按期進(jìn)行預(yù)防接種家族史：父、母均體健，無急、慢性傳染病史及家族遺傳史。母孕期體健。兒科護(hù)理查房第3頁體格檢驗(yàn)體溫：38.4℃脈搏106次/分呼吸23次/分體重21kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見皮疹、黃染，出血點(diǎn)、瘀斑、無蜘蛛痣，無皮下水腫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，形態(tài)無畸形，眼球活動(dòng)自如，結(jié)膜充血顯著，鞏膜無黃染，角膜無混濁，瞳孔等大等圓，對光反射及調(diào)整反應(yīng)存在。雙耳聽力正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲，各鼻副竇無壓痛?？诖郊t，皸裂，咽部充血，草莓舌，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未見頸靜脈怒張，頸靜脈搏動(dòng)無異常。胸廓對稱無畸形，觸覺語顫，雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感，叩音清，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)未見異常心濁音界無擴(kuò)大，心率106次/分，律齊，心音尚可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，全腹叩呈鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，指、趾端無紅腫蛻皮，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。肛周無蛻皮，外生殖器未見顯著異常。生理反射存在，病理反射未引出。兒科護(hù)理查房第4頁輔助檢驗(yàn)（-12-23）血常規(guī)：

WBC

23.75×109/LN

:0.85L:0.09

M0.05

PLT

:279×109/L

HGB：119g/L；

（-12-24）胸片示：兩肺紋理增重含糊，肺野清楚，考慮支氣管炎

（-12-27）血常規(guī)：

WBC

14.48×109/LN

:0.9L:0.06

M0.04

PLT

:227×109/L

HGB：102g/L.

初步診療：

1、支氣管肺炎

2、川崎病兒科護(hù)理查房第5頁予丙種球蛋白、阿司匹林等治療治療兒科護(hù)理查房第6頁治療后情況患兒無發(fā)燒，無咳嗽結(jié)膜無充血，口唇無皺裂，咽無充血兒科護(hù)理查房第7頁護(hù)理診療1、體溫過高：與感染、免疫反應(yīng)等原因相關(guān)

2、皮膚完整性受損：與血小管炎相關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動(dòng)脈炎相關(guān)4、焦慮：與家長缺乏對疾病正確認(rèn)識相關(guān)兒科護(hù)理查房第8頁護(hù)理目標(biāo)1、7天內(nèi)患兒體溫降至正常2、14天內(nèi)患兒皮疹消失，皮膚完整性無損3、住院期間，護(hù)士能嚴(yán)密觀察心率改變，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，患兒無并發(fā)癥發(fā)生。4、家長能了解該病基本護(hù)理知識，主動(dòng)配合治療，住院期兒科護(hù)理查房第9頁護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過程1、體溫過高

A、降低體溫：急性期應(yīng)絕對臥床休息，確保病室適當(dāng)溫、濕度。

B、監(jiān)測體溫改變，觀察熱型及伴隨癥狀，警覺高熱驚厥發(fā)生。

C、給予清談高熱量、高維生素、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勉勵(lì)患兒多喝水。

D、注意觀察藥品療效和副作用，如阿司匹林出血傾向和丙種球蛋白變態(tài)反應(yīng)，一旦發(fā)生，及時(shí)處理。兒科護(hù)理查房第10頁護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過程2、皮膚完整性受損

A、評定皮膚受損情況，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟而清潔，以降低對皮膚刺激。

B、每次便后清洗臀部。

C、勤剪指甲，以免擦傷、抓傷，對半脫痂皮應(yīng)用潔凈剪刀剪除，切忌強(qiáng)行撕脫，預(yù)防出血和繼發(fā)感染。

D、口腔護(hù)理：評定患兒口腔衛(wèi)生習(xí)慣及進(jìn)食能力，觀察口腔黏膜病損情況，每日口腔護(hù)理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清潔，預(yù)防繼發(fā)感染與促進(jìn)食欲，口唇干裂時(shí)可涂護(hù)唇油如消毒石蠟油。

E、眼部護(hù)理可用生理鹽水洗眼以減輕不適，病房環(huán)境防止強(qiáng)光。兒科護(hù)理查房第11頁護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過程3、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動(dòng)脈炎等相關(guān)

A、急性期應(yīng)絕對臥床休息，以預(yù)防并發(fā)癥。

B、親密觀察患兒血壓、脈搏、呼吸、面色、神志等改變。

C、防止對患兒突然刺激或不良刺激，如恐嚇、不集中治療和護(hù)理等。

D、病程10天以內(nèi)可遵醫(yī)囑給予大劑量丙種球蛋白靜脈注射，可顯著降低冠狀功效病變發(fā)生。

E、嚴(yán)密觀察心血管系統(tǒng)改變，如有沒有心動(dòng)過速、心律失常、心音異常、有沒有心臟雜音及心電圖異常等，如有異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

F、依據(jù)心血管損害程度采取對應(yīng)護(hù)理辦法，如遵醫(yī)囑使用保護(hù)心血管藥品：如阿司匹林等。兒科護(hù)理查房第12頁護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過程

4、減輕家長焦慮

A、向家眷解釋疾病治療方案、護(hù)理注意事項(xiàng)及疾病自然轉(zhuǎn)歸過程，使之能得到相關(guān)知識，減輕心理壓力及焦慮情緒.B、了解家眷對患兒心血管病及可能猝死而產(chǎn)生不安心理，并給予撫慰，加強(qiáng)情感交流。

C、為患兒制訂適宜床上娛樂活動(dòng)，多給患兒精神撫慰，以降低其精神刺激和不安，并提議家長也參加其中。

D、指導(dǎo)及配合家眷參加患兒飲食喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理及其它生活護(hù)理。兒科護(hù)理查房第13頁護(hù)理效果評價(jià)患兒經(jīng)過以上治療護(hù)理辦法，已處理護(hù)理問題：A、體溫過高；B、皮膚完整性受損；C、潛在并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死；D、知識缺乏。護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)有：患兒4天內(nèi)體溫降至正常，口唇皸裂、眼結(jié)膜充血轉(zhuǎn)好。未發(fā)生用藥不良反應(yīng)；無冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死并發(fā)癥發(fā)生，能夠采取預(yù)防性保護(hù)辦法，家長能簡述疾病護(hù)理相關(guān)基本知識。兒科護(hù)理查房第14頁

再次向家長強(qiáng)調(diào)本疾病特點(diǎn)、治療方法、護(hù)理重點(diǎn)及預(yù)后，指導(dǎo)其出院后堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不要隨意增減藥量，觀察藥品副作用，并注意消化道癥狀，每個(gè)月復(fù)查肝功效，尤其要通知川崎病心血管炎癥及后遺癥可連續(xù)數(shù)月到多年，是引發(fā)猝死主要原因，一定要服藥至冠狀動(dòng)脈病變恢復(fù)為止，指導(dǎo)家長正確調(diào)配患兒飲食，以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食為主；幫助家長制訂患兒在家中活動(dòng)與作息計(jì)劃，標(biāo)準(zhǔn)上以每次活動(dòng)后不出現(xiàn)心慌為宜，若患兒突然出現(xiàn)面色蒼白、心率快等心臟并發(fā)癥現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)馬上就醫(yī)；定時(shí)到專科門診隨訪，每七天復(fù)查心電圖、血常規(guī)，依據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整阿司匹林劑量，好轉(zhuǎn)后每個(gè)月復(fù)查一次以上各項(xiàng)檢驗(yàn)阿，直至心電圖、血小板等恢復(fù)正常。出院指導(dǎo)兒科護(hù)理查房第15頁川崎病川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首選報(bào)道，并以他名字命名疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MCLS）,是一個(gè)全身中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兗毙园l(fā)燒出疹性疾病表現(xiàn)為發(fā)燒、皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)腫大，本病以嬰幼兒多見，男孩兒多于女孩兒，春秋居多兒科護(hù)理查房第16頁病因病因不明，可能與立克次體、鏈球菌、反轉(zhuǎn)錄病毒、鏈球菌。支原體等各種病原體感染相關(guān)，但均未證實(shí)發(fā)病機(jī)制尚不清楚，當(dāng)前認(rèn)為川崎病是易患宿主對各種感染病原觸發(fā)一個(gè)免疫介導(dǎo)全身性血管炎。兒科護(hù)理查房第17頁兒科護(hù)理查房第18頁兒科護(hù)理查房第19頁兒科護(hù)理查