視覺障礙和眼球震顫專家講座

視覺障礙與眼球震顫視覺障礙和眼球震顫第1頁

損傷及表現(xiàn)：

①視神經(jīng)損傷：同側(cè)盲

②視交叉中部損傷：雙顳側(cè)偏盲③視交叉外側(cè)部損傷：同側(cè)眼鼻側(cè)半偏盲④視束、外側(cè)膝狀體、視輻射、視中樞損傷：雙眼對側(cè)同向性偏盲視覺障礙和眼球震顫第2頁單眼視力障礙***突然視力喪失進(jìn)行性視力障礙：①見于眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞；②頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或經(jīng)典偏頭痛先兆可造成一過性黑蒙。數(shù)小時(shí)或數(shù)日到達(dá)高峰。①球后視神經(jīng)炎、脫髓鞘疾??；②先有視野缺損，逐步出現(xiàn)視力障礙和失明，為視神經(jīng)壓迫性病變。③同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫(Foster-Kennedy綜合征)，見于額葉底部腫瘤視覺障礙和眼球震顫第3頁雙眼視力障礙***一過性視力障礙進(jìn)行性視力障礙如雙側(cè)枕葉視中樞TIA。皮質(zhì)盲是雙側(cè)視中樞病變所致視力障礙，不伴瞳孔擴(kuò)大，光反射存在。：①中毒或營養(yǎng)缺乏性神經(jīng)?。虎诼砸暼轭^水腫：腦腫瘤、血腫和炎癥等引發(fā)顱內(nèi)壓增高，造成視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴回流受阻，視乳頭充血，邊界含糊。視覺障礙和眼球震顫第4頁視野缺損visualfielddefects***對側(cè)同向上象限盲為視輻射下部受損，對側(cè)同向下象限盲為視輻射上部受損。視神經(jīng)病變引發(fā)全盲，視交叉及其后視徑路病變產(chǎn)生偏盲或象限盲雙顳側(cè)偏盲垂體瘤、顱咽管瘤等損傷視交叉中部來自雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜纖維對側(cè)同向性偏盲視束、外側(cè)膝狀體、視輻射或視中樞病變，使病變對側(cè)視野同向偏盲。視中樞病變中心視野常保留，稱黃斑回避，可能1.黃斑區(qū)纖維投射至雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)；2.黃斑區(qū)視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中后動(dòng)脈雙重供血。視覺障礙和眼球震顫第5頁眼球運(yùn)動(dòng)障礙視覺障礙和眼球震顫第6頁眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)外展神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌滑車神經(jīng)支配上斜肌外展神經(jīng)支配外直肌視覺障礙和眼球震顫第7頁眼肌麻痹ophthalmoplegia***周圍性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹中樞性性眼肌麻痹視覺障礙和眼球震顫第8頁周圍性眼肌麻痹***動(dòng)眼神經(jīng)眼外肌麻痹表現(xiàn)上瞼下垂、外斜視、眼球向上、向內(nèi)及向下運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)復(fù)視；眼內(nèi)肌麻痹如瞳孔散大、光反射及調(diào)整反射消失。復(fù)視**是某眼外肌麻痹時(shí)眼球不能向麻痹肌收縮方向運(yùn)動(dòng)或受限，并出現(xiàn)視物成雙，復(fù)視總是出現(xiàn)在眼外肌作用方向上。輕微眼肌麻痹時(shí)可僅有復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限和斜視不顯著?；嚿窠?jīng)外展神經(jīng)眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限，有復(fù)視。呈內(nèi)斜視，眼球不能向外方轉(zhuǎn)動(dòng)，有復(fù)視視覺障礙和眼球震顫第9頁核性眼肌麻痹**腦干病變造成眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受損，病變常累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展神經(jīng)核損害累及面神經(jīng)和錐體束，出現(xiàn)外展、面神經(jīng)交叉癱；動(dòng)眼神經(jīng)亞核多而分散，病變僅累及部分核團(tuán)僅出現(xiàn)某一眼肌受累，或累及雙側(cè)。視覺障礙和眼球震顫第10頁核間性眼肌麻痹***內(nèi)側(cè)縱束連接一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與對側(cè)外展神經(jīng)核，使眼球水平同向運(yùn)動(dòng)，病變時(shí)出現(xiàn)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，多見于腦干腔隙性梗死或多發(fā)性硬化。視覺障礙和眼球震顫第11頁前核間性眼肌麻痹后核間性眼肌麻痹一個(gè)半綜合征***水平側(cè)視時(shí)一只眼不能內(nèi)收，對側(cè)眼外展時(shí)出現(xiàn)單眼震顫(內(nèi)側(cè)縱束上行纖維受損)，但雙眼能會(huì)聚運(yùn)動(dòng)水平側(cè)視時(shí)一只眼不能外展，對側(cè)眼內(nèi)收時(shí)出現(xiàn)單眼震顫(內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受損)。橋腦尾端一側(cè)被蓋病變侵犯橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)，引發(fā)向病灶側(cè)凝視麻痹(同側(cè)眼不能外展、對側(cè)眼不能內(nèi)收)，也累及同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束(MLF)，使同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對側(cè)眼球可外展，外展時(shí)出現(xiàn)眼球震顫。見于多發(fā)性硬化、腦干梗死及腦干腫瘤。視覺障礙和眼球震顫第12頁中樞性眼肌麻痹皮質(zhì)側(cè)視中樞破壞性病變(如腦血管疾病)出現(xiàn)向病灶對側(cè)凝視麻痹，表現(xiàn)雙眼看向病灶側(cè)；刺激性病灶引發(fā)雙眼向病灶對側(cè)凝視。視覺障礙和眼球震顫第13頁帕里諾(Parinaud)綜合征：雙眼向上垂直運(yùn)動(dòng)不能，是眼球垂直運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞上丘損害所致，如松果體瘤。上丘刺激性病變出現(xiàn)雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方(動(dòng)眼危象)，見于腦炎后帕金森綜合征、服用酚噻嗪等.視覺障礙和眼球震顫第14頁瞳孔調(diào)整障礙**瞳孔支配動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維支配瞳孔括約肌，頸上交感神經(jīng)節(jié)交感纖維支配瞳孔散大肌。普通光線下瞳孔直徑3~4mm視覺障礙和眼球震顫第15頁2.瞳孔對光反射**視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉兩側(cè)視束上丘臂頂蓋前區(qū)兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌損傷及表現(xiàn)：①視神經(jīng)損傷：患側(cè)瞳孔直接對光反射消失患側(cè)瞳孔間接對光反射存在②動(dòng)眼神經(jīng)損傷：患側(cè)瞳孔直接對光反射消失患側(cè)瞳孔間接對光反射消失視覺障礙和眼球震顫第16頁輻輳反射、調(diào)整反射**注視近物時(shí)雙眼球會(huì)聚及瞳孔縮小反應(yīng)。調(diào)整反射徑路見后。阿羅(Argyll-Robertson)瞳孔*瞳孔對光反射消失，調(diào)整反射存在。頂蓋前區(qū)病變，多見于神經(jīng)梅毒?；艏{征hornersign***一側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小(瞼板肌麻痹)、眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)，可伴同側(cè)面部少汗。頸上交感神經(jīng)徑路及丘腦，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感纖維損害，C8~T1脊髓側(cè)角損害。瞳孔散大見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，如鉤回疝早期。視覺障礙和眼球震顫第17頁調(diào)整反射徑路**視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體枕葉紋狀區(qū)頂蓋前區(qū)動(dòng)眼神經(jīng)E-W核瞳孔括約肌、睫狀肌。視覺障礙和眼球震顫第18頁眼球震顫nystagmus定義是指眼球注視某一點(diǎn)時(shí)發(fā)生不自主節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)。分類按眼震節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)方向分為水平性眼震、垂直性眼震和旋轉(zhuǎn)性眼震。按眼震運(yùn)動(dòng)節(jié)律分為鐘擺樣眼震和跳動(dòng)性眼震。視覺障礙和眼球震顫第19頁眼球震顫nystagmus跳動(dòng)性震顫jerknystagmus鐘擺樣眼球震顫pendularnystagmus分快相及慢相，眼球遲緩地向一方移動(dòng)稱慢相，為原發(fā)病所致；然后急速地跳回原位，叫快相，為代償性恢復(fù)注視位運(yùn)動(dòng)?？煜?yàn)檠壅鸱较?，向快向凝視時(shí)眼震幅度增大。以相同速度及幅度向兩個(gè)方向擺動(dòng)，常見于嬰兒。視覺障礙和眼球震顫第20頁凝視誘發(fā)性眼震(gaze-evokednystagmus)**向單一方向凝視誘發(fā)性眼震是早期或殘留眼肌麻痹常見體征；多方向凝視性眼震常為抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥副作用，以及小腦或中樞性前庭功效障礙所致。視覺障礙和眼球震顫第21頁前庭性眼震(vestibularnystagmus)向快相方向凝視幅度增大。周圍性前庭性眼震為單向性、水平性或水平與旋轉(zhuǎn)性，伴嚴(yán)重眩暈；中樞性前庭性眼震可為雙向性，純水平性、垂直或旋轉(zhuǎn)性，眩暈很輕。位置性眼震是由改變頭位引發(fā)，可為周圍性或中樞性前庭性病變所致。周圍性病變可伴聽力喪失或耳鳴，中樞性病變可伴錐體束征或腦神經(jīng)異常，可資判別。視覺障礙和眼球震顫第22頁前庭周圍性和中樞性眼震判別特點(diǎn)前庭周圍性眼震前庭中樞性眼震病變部位內(nèi)耳或前庭神經(jīng)內(nèi)聽道部分病變多為腦干或小腦，少數(shù)可為中腦眼震形式多為水平眼震，慢相向患側(cè)可為水平（多為腦橋病變）、垂直（多為中腦病變）、旋轉(zhuǎn)（多為延髓病變）和形式多變（多為小腦病變）連續(xù)時(shí)間較短，多呈發(fā)作性較長與眩暈關(guān)系一致不一致閉目難立征向眼震慢相側(cè)傾倒，與頭位有一定關(guān)系傾倒方向不一定，與頭位無一定關(guān)系聽力障礙常有不顯著前庭功效障礙顯著不顯著或正常中樞神經(jīng)癥狀與體征無常有腦干和小腦受損體征視覺障礙和眼球震顫第23頁