膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療

膝關(guān)節(jié)疼痛診療、判別診療及治療標(biāo)準(zhǔn)DCY整理膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第1頁膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)定

1、病史2、體檢3、影像學(xué)檢驗(yàn)4、試驗(yàn)室檢驗(yàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第2頁病史一、疼痛特點(diǎn)二、機(jī)械性癥狀三、腫脹、積液四、損傷機(jī)制五、既往史膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第3頁疼痛特點(diǎn)

發(fā)作：快、慢、隱匿性。部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位。連續(xù)時(shí)間：連續(xù)痛、間歇痛。嚴(yán)重性（程度）。性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、夜間痛加重或緩解原因。急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重，還是因疼痛不得不停頓活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第4頁機(jī)械性癥狀

交鎖：半月板破裂、游離體爆裂聲：韌帶損傷彈響聲：半月板破裂打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第5頁腫脹、積液急性（2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）慢性（24～36小時(shí)）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷活動(dòng)后重復(fù)發(fā)生：半月板損傷膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第6頁損傷機(jī)制是否直接暴力？足是否著地？是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？是否跳起再著地？是否有扭轉(zhuǎn)力？是否有過伸力量？膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第7頁既往史既往損傷史或手術(shù)史過去膝痛治療史：藥品、支具或理療

其它病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)關(guān)或其它

退變性關(guān)節(jié)病膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第8頁查體檢驗(yàn)必須與對(duì)側(cè)無癥狀膝關(guān)節(jié)相對(duì)照膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第9頁查體紅斑、水腫、瘀青、顏色改變肌肉萎縮（尤其是股內(nèi)側(cè)?。和?/p>

部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足

程度：

是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第10頁查體活動(dòng)度：過伸－0°－屈曲膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第11頁髕股關(guān)節(jié)檢驗(yàn)

髕上囊：積液髕股關(guān)節(jié)軌跡摩擦音（感）、彈響股四頭肌抗阻力試驗(yàn)髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)Q角：>15°是髕骨半脫位易感原因髕骨恐懼試驗(yàn)：疼痛和脫位感髕骨關(guān)節(jié)面壓痛膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第12頁Q角測(cè)量膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第13頁交叉韌帶檢驗(yàn)前交叉韌帶：前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Jerk試驗(yàn)、Pivot-shift試驗(yàn)–后交叉韌帶：后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、脛骨后沉征（posteriorsagsign）內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位屈曲30°位外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位屈曲30°位。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第14頁前抽屜試驗(yàn)患者仰臥，屈膝90度，檢驗(yàn)者坐在患者足背上以固定，分別在小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位等三種位置下，向前牽拉脛骨上端。觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位程度，移位>5mm為異常。需要提醒是，必須警覺是否因?yàn)楹蠼徊骓g帶損傷造成脛骨上端向后塌陷，而在向前牽拉時(shí)表現(xiàn)為前抽屜試驗(yàn)假陽性。因?yàn)榍敖徊骓g帶有前內(nèi)束和后外束組成，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后外束松弛，前內(nèi)束擔(dān)心。所以，前抽屜試驗(yàn)陽性，說明存在前交叉韌帶“前內(nèi)束”損傷。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第15頁Lachman試驗(yàn)和反Lachman試驗(yàn)這兩個(gè)試驗(yàn)用來檢驗(yàn)因?yàn)榍盎蚝蠼徊骓g帶損傷造成脛骨向前或身后過分活動(dòng)。檢驗(yàn)方法：

病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢驗(yàn)者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗(yàn)）或向后（反Lachman試驗(yàn)）移動(dòng)脛骨。陽性結(jié)果提醒有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷。檢驗(yàn)時(shí)須與對(duì)側(cè)作比較。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第16頁Lachman試驗(yàn)和反Lachman試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)就是屈膝30°前抽屜試驗(yàn)，有三種不一樣檢驗(yàn)方法。1、對(duì)于瘦小患者，檢驗(yàn)者一手握持大腿遠(yuǎn)段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進(jìn)行檢驗(yàn)；2、對(duì)于大腿較粗患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢驗(yàn)者可屈曲自己膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠(yuǎn)段之下，再用一手自上固定大腿進(jìn)行檢驗(yàn)；3、假如患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢驗(yàn)臺(tái)邊，屈膝約30°，檢驗(yàn)者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進(jìn)行檢驗(yàn)。4、在檢驗(yàn)時(shí)不但要檢驗(yàn)脛骨前移程度，更主要是檢驗(yàn)韌帶終止點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第17頁Lachman試驗(yàn)和反Lachman試驗(yàn)前交叉韌帶終止點(diǎn)能夠分為硬性、軟性兩類。這三種方法以前兩種最為準(zhǔn)確。比起前抽屜試驗(yàn)，Lachman試驗(yàn)有著顯著優(yōu)點(diǎn)。該試驗(yàn)不但在陳舊性損傷時(shí)能夠檢驗(yàn)，在急性損傷時(shí)也能夠進(jìn)行檢驗(yàn)；因?yàn)闊o半月板干擾，檢驗(yàn)陽性率顯著提升；能夠準(zhǔn)確檢驗(yàn)到韌帶終止點(diǎn)。Lachman試驗(yàn)陽性并伴有軟性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶完全斷裂；Lachman試驗(yàn)陽性并伴有硬性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶部分損傷，或者單單關(guān)節(jié)囊韌帶松弛；Lachman試驗(yàn)陰性必定伴有硬性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶正常。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第18頁Jerk試驗(yàn)及反Jerk試驗(yàn)

Jerk試驗(yàn)：與軸移試驗(yàn)不一樣之處僅為膝關(guān)節(jié)外旋。當(dāng)自屈而伸至20~左右時(shí)，脛骨外髁突向后旋轉(zhuǎn)半脫位，為陽性。再伸直時(shí)漸復(fù)位表明后外側(cè)失效。反Jerk試驗(yàn)：與Jerk試驗(yàn)不一樣之處也僅為膝關(guān)節(jié)外旋。檢驗(yàn)者一手置于膝后外，加以外翻應(yīng)力，推脛骨向前，一手握踝外旋小腿由伸漸屈。此試驗(yàn)在伸直位時(shí)表現(xiàn)為半脫位，在屈至30。時(shí)突然復(fù)位。反Jerk試驗(yàn)陽性表示前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第19頁P(yáng)ivot-shift試驗(yàn)–

檢驗(yàn)脛骨外側(cè)髁向前半脫位。檢驗(yàn)者一手握住患者足并使之內(nèi)旋，同時(shí)完全伸直膝關(guān)節(jié)，用力使膝關(guān)節(jié)外翻然后屈曲膝關(guān)節(jié)，在30°位左右時(shí)脫位脛骨復(fù)位并出現(xiàn)顯著反跳，即為陽性。提醒前交叉韌帶有異常，可伴有其它病理改變。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第20頁脛骨后沉征posteriorsagsign后沉征(PosteriorSagSign)是1982年由Insall和Hood提出，PCL損傷患者仰臥屈膝90°時(shí)，脛骨相對(duì)股骨后陷形成半脫位，故后沉征強(qiáng)調(diào)是一個(gè)結(jié)果；St?ubli等，描述重力試驗(yàn)(GravitySign)指完全PCL損傷患者，在仰臥近伸膝位時(shí)，因小腿重力作用致脛骨結(jié)節(jié)向下凹陷，髕韌帶向下傾斜，其強(qiáng)調(diào)是小腿重力作用。二者本質(zhì)上都指PCL完全損傷后，限制脛骨后移功效喪失。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第21頁半月板檢驗(yàn)

關(guān)節(jié)線壓痛McMurraytest：彈響膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第22頁McMurraytest患者仰臥位，檢驗(yàn)者一手按住患膝，一手握住踝部，將膝關(guān)節(jié)完全屈曲足跟抵住臀部，然后將小腿極度外展外旋或內(nèi)收內(nèi)旋，在保持這種應(yīng)力下，逐步伸直，再伸直過程中如感到或聽到彈響聲，或伴有疼痛即為陽性。提醒半月板損傷，外旋時(shí)有彈響合并疼痛說明內(nèi)側(cè)半月板有病變；內(nèi)旋時(shí)有彈響合并疼痛提醒外側(cè)半月板有損傷。應(yīng)注意假陽性，先天性盤狀半月板或半月板增厚，也一樣可有彈響，但普通無疼痛。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第23頁膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第24頁膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第25頁影像學(xué)檢驗(yàn)一、X線攝片

a、常規(guī)三個(gè)位置1、正位（前后位）2、側(cè)位3、髕股關(guān)節(jié)軸心位

b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位——股骨髁骨軟骨炎

c、站立（負(fù)重）位——骨關(guān)節(jié)炎二、CT三、MRI膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第26頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)假如膝關(guān)節(jié)有發(fā)燒、顯著壓痛、積液、因疼痛活動(dòng)受限，提醒感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病1、ESR2、CRP3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)包含：（細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）風(fēng)濕?。ㄏ嚓P(guān)檢驗(yàn)）膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第27頁判別診療病人年紀(jì)和疼痛部位是準(zhǔn)確診療二個(gè)主要原因膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第28頁各年紀(jì)組病人膝關(guān)節(jié)疼痛常見原因

少年兒童

成年

老年髕骨半脫位髕骨軟化癥骨關(guān)節(jié)炎脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征結(jié)晶引發(fā)炎癥

性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假痛風(fēng)）髕腱炎

鵝足滑囊炎腘窩囊腫牽涉痛

損傷：半月板損傷、韌帶損傷（股骨頭骨骺滑脫）剝脫性骨軟骨炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第29頁不一樣解剖部位膝關(guān)節(jié)疼痛常見原因膝前痛

膝內(nèi)側(cè)痛

膝外側(cè)痛膝后側(cè)痛髕骨半脫位或脫位內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷腘窩囊腫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷后交叉韌帶損傷髕腱炎

鵝足滑囊炎

髂脛束肌腱炎髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合癥內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥（髕骨軟化癥）膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第30頁髕骨半脫位PatellarSubluxation最多見于十幾歲女孩和年輕婦女發(fā)作性膝關(guān)節(jié)打軟Q角增大（>15°）髕骨恐懼試驗(yàn)（Patellarapprehensionsign)陽性輕度積液中、重度積液說明相關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提醒髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第31頁髕骨半脫位PatellarSubluxation膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第32頁髕骨半脫位PatellarSubluxation膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第33頁髕骨脫位治療：

外傷性髕骨脫位髕韌帶斷裂者，宜馬上修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。破裂者，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)治療，也有主張長腿石膏固定4—6周。手術(shù)方法為去除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、軟骨碎屑并縫合從髕骨緣撕脫關(guān)節(jié)囊。

習(xí)慣性髕骨脫位，半脫位者，宜作脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。有髕骨傾斜者還須作外側(cè)支持帶松解術(shù)。髕骨軟骨面退變顯著者，需作脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第34頁脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

多見于十幾歲男孩（尤其是正處于快速生長久13、14歲男孩或10、11歲女孩）*疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)*蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情*脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)燒、壓痛*抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛*沒相關(guān)節(jié)積液*X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶然可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折判別）膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第35頁脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎治療大多數(shù)病人只要降低活動(dòng)2～3周即可。癥狀嚴(yán)重者需用伸直位石膏托固定4～6周，后再用理療以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。但恢復(fù)膝關(guān)節(jié)猛烈活動(dòng)，則最少要4個(gè)月之后。亦能夠用醋酸氫化可松類作局封，但也有些人反對(duì)，因它可致周圍軟組織萎縮，甚至髕腱自發(fā)性斷裂。假如重復(fù)發(fā)生疼痛及膝功效障礙，而且年紀(jì)較大者，應(yīng)采取手術(shù)治療?？蓪Ⅲx腱劈分，用一薄骨刀在中線將脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)皮質(zhì)翻開，用銳利刮匙將碎屑抓刮潔凈。再將皮質(zhì)縫合原處，這么可解除疼痛，并使過分突出脛骨結(jié)節(jié)縮小到正常形狀。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第36頁Sinding-Larsen-JohanssonDisease好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣

*但病變和壓痛部位在髕骨下極

*X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)員。

*偶然，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

[髕骨缺血性壞死]--(Sinding-Larsen-JohanssonDisease）膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第37頁髕腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee*

多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部*比較含糊膝前痛*下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重*髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛經(jīng)常消失，說明病變部位位于髕韌帶深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶淺層纖維擔(dān)心，保護(hù)了深層纖維*抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛*沒相關(guān)節(jié)積液*X線攝片陰性超聲檢驗(yàn)和核磁共振檢驗(yàn)有利于診療，超聲檢驗(yàn)既可發(fā)覺髕腱炎，還可確定其范圍。提議盡快去醫(yī)院作相關(guān)檢驗(yàn)以確診。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第38頁髕腱炎治療非手術(shù)治療方法：慢性髕腱炎非手術(shù)治療包含降低活動(dòng)、休息、理療及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥品，不應(yīng)行局部激素注射，以免髕腱脆性增加，引發(fā)髕腱撕裂。傳統(tǒng)療法為熱敷及靜養(yǎng)，防止引發(fā)膝蓋受壓猛烈運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第39頁分裂（二分）髕骨BipartitePatella常見于兒童，多雙側(cè)性，普通認(rèn)為是正常骨化變異，可在十幾歲時(shí)融合。癥狀：–運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛–膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛–上下樓梯時(shí)疼痛–行走時(shí)疼痛–受冷時(shí)疼痛–無癥狀*體征：–分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀分裂髕骨疼痛，無癥狀者陰性–分裂骨片局部骨性隆起–股四頭肌萎縮 髕骨摩擦音–大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有時(shí)需與骨折判別膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第40頁分裂（二分）髕骨BipartitePatella膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第41頁分裂（二分）髕骨BipartitePatella膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第42頁分裂（二分）髕骨治療普通不須特殊治療．用休息、固定等非手術(shù)療法?？勺嘈В珞x骨線列不正．須移植脛骨租隆時(shí)，應(yīng)先切除異常小骨塊．手術(shù)系經(jīng)髕骨外側(cè)小切口，探查髕骨可見軟骨面異常，于裂隙處有一淺溝．可沿此淺溝切開．去除小骨塊．手術(shù)中注意勿損傷滑膜，勿切透松質(zhì)骨，以免發(fā)生關(guān)節(jié)積血。術(shù)后壓迫包扎，疼痛消失后即可練習(xí)股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)．膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第43頁股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis

膝關(guān)節(jié)牽涉痛

兒童和十幾歲少年

膝關(guān)節(jié)疼痛定位不清沒有膝關(guān)節(jié)外傷史

體重超重

受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋

被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛

膝關(guān)節(jié)檢驗(yàn)正常

經(jīng)典X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)經(jīng)典但攝片陰性不能排除診療，此時(shí)CT掃描有利于診療膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第44頁股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第45頁股骨頭骨骺滑脫治療股骨頭骨骺滑脫治療標(biāo)準(zhǔn)：是預(yù)防和防止滑脫繼續(xù)發(fā)展，同時(shí)降低缺血性壞死和軟骨溶解并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫，治療包含①髖人字石膏制動(dòng)。②單針或多針或螺絲釘原位固定。③髂骨或異體骨移植，開放骨骺固定術(shù)。④經(jīng)骺板矯正性截骨，并多針內(nèi)固定。⑤以股骨頸為底部賠償性截骨，多針固定。⑥粗隆間截骨內(nèi)固定。近幾年，因?yàn)閷?duì)股骨頭骨骺滑脫三維解剖熟知，以及術(shù)中廣泛采取影像技術(shù)，術(shù)中損傷顯著降低，和定位愈加準(zhǔn)確，故單螺絲釘治療成功率較高。此為當(dāng)前治療穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫最慣用方法。至于不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫其治療與穩(wěn)定性者基本類似，但以下方面存在較大爭議：①是馬上復(fù)位，還是延遲復(fù)位；②術(shù)前是否牽引。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第46頁剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨病，病因不明

關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化

最常見于股骨內(nèi)髁

含糊、定位不清膝關(guān)節(jié)疼痛

有晨僵，重復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）

如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀

股四頭肌萎縮

受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛

X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包含前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位MRI檢驗(yàn)MRI可詳盡地顯示膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)尤其無需造影直接顯示軟骨結(jié)構(gòu)獨(dú)特能力以及對(duì)骨髓病變顯示極其敏感性已成為早期診療剝脫性骨軟骨炎和進(jìn)行分期有效方法MRI無創(chuàng)傷性能清楚顯示關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)形態(tài)和信號(hào)改變。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第47頁剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)關(guān)節(jié)鏡術(shù)一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨“金標(biāo)準(zhǔn)”，關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)與MRI檢驗(yàn)相對(duì)有一定不足，關(guān)節(jié)鏡不能檢測(cè)出未發(fā)生大致形態(tài)改變?cè)缙诠擒浌遣∽?。剝脫性骨軟骨炎分期：I期：軟骨下骨質(zhì)壞死之后繼發(fā)累及到軟骨關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)是稍變軟.失去光澤。Ⅱ期：關(guān)節(jié)面一部分連同軟骨下一小片松質(zhì)骨逐步因缺血而發(fā)生壞死與周圍正常組織分離。Ⅲ期：再進(jìn)展軟骨脫落剝脫處骨質(zhì)凹陷下去底部附有纖維組織.邊緣不整呈火山口樣變。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第48頁剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第49頁剝脫性骨軟骨炎治療兒童兒童剝脫性骨軟骨炎：體查：多為陰性，普通認(rèn)為因?yàn)槠涔趋窟€未愈合，治療只需要制動(dòng)，以減輕疼痛等癥狀，預(yù)防游離體發(fā)生。假如出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和交鎖而且進(jìn)行性加重，能夠使用管型石膏屈膝30°位固定，待癥狀消失后，應(yīng)馬上進(jìn)行活動(dòng)。X線片上出現(xiàn)愈合征象時(shí)，能夠加大活動(dòng)量，這么能夠使愈合時(shí)間提前6～12月。近年來又有些人認(rèn)為兒童進(jìn)行保守治療失敗率較高可達(dá)50%，假如保守治療失敗或連續(xù)3個(gè)月癥狀不消失者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第50頁剝脫性骨軟骨炎治療青少年和成人對(duì)于連續(xù)引發(fā)癥狀剝脫性骨軟骨炎損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，需要進(jìn)行手術(shù)治療。單純?nèi)コ齽兠摴菈K因?yàn)榀熜Р?，易引發(fā)繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損害等，現(xiàn)已基本淘汰。因?yàn)閯兠摴菈K多位于負(fù)重區(qū)，治療可將剝脫骨塊重新置入火山口內(nèi)，用2根克氏針固定，固定前需要將骨床刮擦或鉆孔，位置盡可能準(zhǔn)確，以使關(guān)節(jié)面平整。使用克氏針固定術(shù)后雖取針方便，但也有固定不牢靠，易彎曲和折斷等缺點(diǎn)。現(xiàn)國際上多采取可吸收內(nèi)嵌型螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。本病病因尚不明確當(dāng)前無有效預(yù)防辦法，但需要注意是本病病人在術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲30°最少固定6周制動(dòng)期間進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，解除固定后提早進(jìn)行活動(dòng)，方便使患肢功效盡快恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第51頁髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome屬于過分使用綜合征，經(jīng)典病變是髕骨軟骨軟化

輕度到中度膝關(guān)節(jié)痛，定位含糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）

女性多見

可有輕度積液

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音

擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性

髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛

X線攝片普通沒有異常所見

早期退變表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第52頁髕股關(guān)節(jié)痛綜合征治療

運(yùn)動(dòng)與物理治療:肌肉運(yùn)動(dòng)療法.股四頭肌力量訓(xùn)練是被很多治療師所推薦主要方法.股四頭肌在髕骨運(yùn)動(dòng)中飾演極為主要角色.我們推薦患者接收天天20分鐘運(yùn)動(dòng)治療?？祻?fù)是需要一定時(shí)間來確保身體恢復(fù),患者不要急于求成!假如,患者進(jìn)行六周康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療,最初患者要降低膝關(guān)節(jié)活動(dòng),最少是相對(duì)降低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷?；加袆?dòng)作滯痛(movie-goer'ssign)患者從定時(shí)腿部拉伸活動(dòng)和行走活動(dòng)中獲益.,我們推薦他們進(jìn)行活力有氧操,游泳和其它非撞擊性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目.

冰敷與抗炎藥品使用:冰敷是最安全抗炎藥品,不過,必須遵照標(biāo)準(zhǔn)!在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行10到20分鐘冰敷是合理.

髕股疼痛綜合癥患者往往不能夠經(jīng)過服用消炎鎮(zhèn)痛藥取得最終益處.服用消炎藥往往是治療該病辦法之一,消炎鎮(zhèn)痛藥缺點(diǎn)是它們潛在副作用。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第53頁髕股關(guān)節(jié)痛綜合征治療

膝關(guān)節(jié)支架外固定與護(hù)膝:患者使用膝關(guān)節(jié)支架與護(hù)膝是有爭議問題。膝關(guān)節(jié)支架對(duì)于側(cè)向半脫位患者而言是不錯(cuò)護(hù)具。簡單彈性護(hù)膝也能夠?qū)x骨提供保護(hù)作用。記住,患者膝關(guān)節(jié)支架與護(hù)膝不能夠替換物理運(yùn)動(dòng)治療。固定膝關(guān)節(jié):對(duì)髕韌帶在某個(gè)角度進(jìn)行固定術(shù)是降低疼痛有益。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第54頁內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome輕易漏診

屬于過分使用綜合征

髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞因?yàn)橄リP(guān)節(jié)過分活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫

過分運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛急性發(fā)作

在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)結(jié)節(jié)或條索狀組織

普通無關(guān)節(jié)積液

X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第55頁內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征治療

早期病人可限制活動(dòng)，股四頭肌等長收縮鍛煉。

使用消炎鎮(zhèn)痛藥品常能消除滑膜炎。

潑尼松龍類藥品局部封閉，部分病人有效。

經(jīng)長時(shí)間非手術(shù)治療無效者可行手術(shù)治療。

在關(guān)節(jié)鏡觀察下，用電刨削除內(nèi)側(cè)皺襞及外周受累滑膜，亦可做膝前內(nèi)側(cè)切口，切除髕內(nèi)側(cè)嵌入滑膜皺襞后，療效多滿意。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第56頁鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis縫匠肌、股薄肌和半腱肌肌腱在脛骨近端內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足

過分使用或直接挫傷可引發(fā)鵝足滑囊炎癥*輕易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎疼痛混同

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，重復(fù)屈膝伸膝可加重

內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方壓痛

沒相關(guān)節(jié)內(nèi)積液

內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛

X線攝片普通無異常所見膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第57頁鵝足滑囊炎治療首先應(yīng)降低或停頓引發(fā)局部疼痛動(dòng)作和活動(dòng)。局部可進(jìn)行理療，癥狀嚴(yán)重時(shí)可行滑液囊封閉療法。在慢性期可配合中藥熏洗和中醫(yī)理筋手法。頑固不愈者可用小針刀做縱行劃割，或手術(shù)切除。.膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第58頁髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis髂脛束與股骨外髁過分摩擦可引發(fā)髂脛束肌腱炎

也屬于過分使用綜合征，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員

髂脛束擔(dān)心、足過分旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感原因

膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3cm）壓痛

Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢驗(yàn)者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)重復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最顯著

可有軟組織腫脹和摩擦音，無關(guān)節(jié)積液

X線攝片陰性膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第59頁髂脛束肌腱炎治療一旦發(fā)覺髂脛束疼痛，最好馬上采取RICE方式治療。所謂RICE，1、就是降低運(yùn)動(dòng)量或休息（Reduceorrest）。2、冰敷（Ice）。3、按壓患處以降低腫脹（Compress）。4、抬高患處到心臟以上高度以降低血流量（elevation）治療方法總稱。普通情況下，經(jīng)過及時(shí)RICE治療，能夠大大緩解和消除短期癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第60頁Hoffa病Hoffa’sDisease霍法氏病[別名]①Hoffa氏綜合征;②髕骨后脂肪墊綜合征。本病系德國外科醫(yī)師Hoffa氏于19首先匯報(bào)。為髕骨后脂肪墊肥厚引發(fā)關(guān)節(jié)伸直時(shí)髁間滑膜皺襞刺痛。損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤、腫脹、機(jī)化，以后可能因?yàn)橹貜?fù)輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大

一些病人脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，輕易遭受擠壓，引發(fā)炎癥和纖維化

癥狀為膝前痛

髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛

X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙鈣化陰影膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第61頁Hoffa病治療對(duì)于懷疑髕下脂肪卡壓綜合征大運(yùn)動(dòng)量患者，一旦保守治療失效，應(yīng)盡早施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以明確診療，切除病灶組織并同時(shí)處理合并損傷，阻斷疾病惡性病理連鎖反應(yīng)。切除增生組織直至脂肪墊、滑膜不再卡壓在關(guān)節(jié)內(nèi)，徹底沖洗，加壓包扎。全部或部分切除髕下脂肪墊6個(gè)月后，癥狀和功效均顯著改進(jìn)。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第62頁韌帶損傷LigamentInjuries側(cè)副韌帶損傷

–內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

–外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷

交叉韌帶損傷

–前交叉韌帶損傷

–后交叉韌帶損傷

韌帶復(fù)合損傷膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第63頁膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第64頁半月板損傷MeniscalTear發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向

也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)

重復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖

輕度積液

關(guān)節(jié)線壓痛

股內(nèi)側(cè)肌萎縮

McMurray試驗(yàn)陽性（陰性不能排除診療）

X線平片陰性

膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第65頁半月板損傷MeniscalTearMRI診療半月板損傷注意事項(xiàng)

半月板表面無清楚連續(xù)性中止，不能診療半月板撕裂。

僅在一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診療決定原因，此時(shí)半月板撕裂可能性僅為50％。

兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診療半月板撕裂特異性為90％。

不能僅依據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。

半月板部分切除術(shù)后，因?yàn)槔w維軟骨修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則高信號(hào)，極難在MRI上區(qū)分是殘留半月板還是新撕裂膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第66頁半月板損傷治療1.急性期如關(guān)節(jié)有顯著積液（或積血），應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下抽出積液；如關(guān)節(jié)有“交鎖”，應(yīng)用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3，下至踝上管型石膏，固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定時(shí)間和去除固定后，都要主動(dòng)鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。2.慢性期如經(jīng)非手術(shù)治療無效，癥狀和體征顯著，診療明確者，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習(xí)，2～3天后開始作直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，普通在術(shù)后2～3個(gè)月可恢復(fù)正常功效。3.關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除，保留未損傷部分。對(duì)早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)，早期處理半月板損傷，縮短療程，提升治療效果，降低損傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第67頁感染Infection可發(fā)生于任何年紀(jì)

多見于免疫系統(tǒng)功效減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等

無損傷史

疼痛、腫脹、皮溫升高、顯著壓痛，即使輕微活動(dòng)也能引發(fā)猛烈疼痛

關(guān)節(jié)穿刺

–渾濁關(guān)節(jié)液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核細(xì)胞>75％

–蛋白質(zhì)>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖濃度

–細(xì)菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見

血象

–WBC升高，多形核細(xì)胞增加（核左移）

–ESR加緊（>50mm/hr）

–

CRP升高膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第68頁感染膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第69頁骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis

常見（>50歲）

*膝關(guān)節(jié)痛

–早期：活動(dòng)開始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解

–中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛

*短時(shí)晨僵（<20分鐘），活動(dòng)后消失

*可有滑膜炎急性發(fā)作

*關(guān)節(jié)間隙壓痛

*活動(dòng)度降低

*關(guān)節(jié)摩擦音

*輕～中度關(guān)節(jié)積液

*X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第70頁骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第71頁骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis膝關(guān)節(jié)疼痛的診療和治療第72頁結(jié)晶引發(fā)炎癥性關(guān)節(jié)病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史

*紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限

*痛風(fēng)：尿酸鈉