子宮平滑肌瘤臨床路徑及表單

.....子宮平滑肌瘤臨床路徑

（2012版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

——————————————————感謝閱讀（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）精品文檔放心下載（二）診斷依據(jù)。感謝閱讀衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢感謝閱讀（三）治療方案的選擇和依據(jù)。感謝閱讀衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；..........3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；精品文檔放心下載2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處精品文檔放心下載理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。精品文檔放心下載（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)；4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或10.陰道清潔度檢查；11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG謝謝閱讀（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。號(hào)）精品文檔放心下載應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；..........4.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻感謝閱讀醉，必要時(shí)全麻；2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3.輸血：必要時(shí)；（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2.術(shù)后用藥；3.預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。精品文檔放心下載感謝閱讀1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；精品文檔放心下載2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。謝謝閱讀2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。精品文檔放心下載謝謝閱讀院時(shí)間延長(zhǎng)。謝謝閱讀謝謝閱讀..........感謝閱讀年月日年月日天謝謝閱讀時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□三級(jí)醫(yī)師檢診□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□輸血知情同意書(必要時(shí))、病理申請(qǐng)單□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑□麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑:□臨床路徑管理□婦科子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)□Ⅱ級(jí)護(hù)理□陪人一名□普食□陰道灌洗上藥術(shù)前醫(yī)囑：□婦科子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)□Ⅱ級(jí)護(hù)理□陪人一名□普食□陰道灌洗上藥重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□血常規(guī)+凝血功能□尿常規(guī)□便常規(guī)+潛血□生化全項(xiàng)□血型+HIV抗體□免疫八項(xiàng)□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）臨時(shí)醫(yī)囑：□明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全或次全切除術(shù)□術(shù)區(qū)備皮□合血備血（必要時(shí)）□抗菌藥物皮試□腸道準(zhǔn)備□留置尿管(術(shù)日清晨)□陰道擦洗(術(shù)日清晨)□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)等，注意安全防范，給予飲食指導(dǎo)?！跞朐鹤o(hù)理評(píng)估□健康教育□通知化驗(yàn)檢查及注意事項(xiàng)。□手術(shù)前宣教。□手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備□心理護(hù)理□執(zhí)行醫(yī)囑.病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異記錄1.2.1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師

簽名時(shí)間住院第3日（手術(shù)當(dāng)日）住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）精品文檔放心下載主要診□完成手術(shù)治療療工作□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□醫(yī)師查房及病程記錄□□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染..........□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□必要時(shí)切口換藥□向患者家屬交待術(shù)后注意事

項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□婦科子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□禁食水□陪人一名□保留尿管□流食□陪人一名□留置尿管接無菌引流袋□陪人一名□半流食□會(huì)陰擦洗（留置48小時(shí)者）重點(diǎn)醫(yī)囑□術(shù)后抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類臨時(shí)醫(yī)囑:□術(shù)前30一、二代頭孢類、青霉素類□會(huì)陰擦洗□抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天□抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類□補(bǔ)液（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時(shí)者）□全麻術(shù)后護(hù)理□低流量吸氧6小時(shí)（全麻）□內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□換藥（中）□靜脈補(bǔ)液□止血藥物□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置24小時(shí)者）主要護(hù)理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后6小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻地活動(dòng)□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□執(zhí)行醫(yī)囑□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□執(zhí)行常規(guī)醫(yī)囑。病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班精品文檔放心下載護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名..........時(shí)間住院第6-７日（術(shù)后第3-４日）住院第8-9日（術(shù)后5-6日）住院第10日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□必要時(shí)切口換藥□檢查切口愈合情況□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期□通知出院處□開具出院診斷書□完成出院記錄□檢查切口愈合情況與拆線□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期□通知出院處□開具出院診斷書□完成出院記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科子宮全切除術(shù)后護(hù)理□婦科子宮全切除術(shù)后護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑□Ⅱ級(jí)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□陪人一名□陪人一名□普食□普食臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院（皮內(nèi)縫合）□切口換藥（必要時(shí)）□非皮內(nèi)縫合換藥（中）□換藥（中）□拆線主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□給患者講解各種治療及護(hù)理措