艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療專家講座

艾滋病與分枝桿菌感染診療和治療太原市第四人民醫(yī)院石亮艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第1頁(yè)主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非經(jīng)典分枝桿菌感染艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第2頁(yè)艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/TB混合感染概述二者相互影響混合感染方式混合感染特點(diǎn)混合感染治療艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第3頁(yè)nationalTBsurvey

全國(guó)結(jié)核篩查Acrosssectionalstudyinvolved365097people.PrevalenceofActivepulmonaryTB:3.7‰.肺結(jié)核患病率3.7/1000人Smear+PTB1.2‰,Culture+PTB1.6‰.涂陽(yáng)1.2‰,菌陽(yáng)1.6‰.Annualinfectionrate（年感染率）:0.72%LatentTB（潛伏結(jié)核）:44%(PPD>6mm)ChinJTubercRespirDis,.艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第4頁(yè)年流行病學(xué)抽樣調(diào)查年以來，全國(guó)以縣為單位當(dāng)代結(jié)核病控制策略覆蓋率一直保持在100%。-年，全國(guó)共發(fā)覺和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率到達(dá)90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，與年相比，全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)展現(xiàn)下降趨勢(shì)，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核患病率由年466/10萬降至年459/10萬，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為顯著，由年169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。然而，此次調(diào)查也反應(yīng)出當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病防治工作中存在一些問題。一是肺結(jié)核疫情地域間差異顯著。西部地域傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地域1.7倍和東部地域2.4倍；農(nóng)村地域患病率約為城鎮(zhèn)地域1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其它國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診百分比僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)覺患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提升。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參加結(jié)核病防治健康教育工作。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第5頁(yè)概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見死因。HIV感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（因?yàn)槊庖咭种疲┛焖龠M(jìn)展為結(jié)核病可能性；HIV是當(dāng)前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病最強(qiáng)大因子。HIV感染個(gè)體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)為50%，而非HIV感染者風(fēng)險(xiǎn)僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染出現(xiàn)（包含結(jié)核）可使HIV更加快復(fù)制，病程快速進(jìn)展。HIV相關(guān)結(jié)核可表現(xiàn)經(jīng)典或非經(jīng)典臨床和/或放射學(xué)特征。非經(jīng)典特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制病例。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第6頁(yè)概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述三分之一。在發(fā)展中國(guó)家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國(guó)10%越南31.6%香港21.8%臺(tái)灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV流行率約40%，而且結(jié)核病發(fā)病率在HIV陽(yáng)性者比在HIV陰性者高出八倍之多。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第7頁(yè)廣西研究結(jié)果660patientswereevaluated.CXR92.1%,sputumsmear66.9%,sputumliquidculture50.5%.

ActiveTBiscommon:151/660(23%)PulmonaryTB67%,extrapTB25%,Both8%.Sputumculturewaspositivein91/333cases(27.3%),61.5%(56/91)forTB,38.5%(35/91)forNTM.Among50culturepositivecases,only19(38%)smear+IncidenceofactiveTB:9.7%(38/391.5person-years)Yu,etal.ChinJLabMed,

艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第8頁(yè)IncidenceofdeathamongpersonswithHIV/AIDSPer100-personYearsYearofDiagnosis72%p<.0001艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第9頁(yè)二者之間相互影響HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)免疫功效主要是經(jīng)過使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失。免疫功效被破壞，造成HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病數(shù)量增加結(jié)核經(jīng)過增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果，可能加緊HIV疾病進(jìn)展。第一，結(jié)核病人單核細(xì)胞增加，感染HIV易感性增加，第二，干擾素（IFN）-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子能夠增強(qiáng)HIV復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表示增強(qiáng)。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第10頁(yè)

兩種病原體相互作用TBonHIVAccelerateHIVreplicationCD4dropReduceARTlevelsIncreaseARTtoxicitiesIncreasemortalityIncreasedpillburden

HIVonTBMorereactivation(3-13folds*)Morere-infectionAtypicalpresentationMoreEPTBIncreasedtransmission

*MMWRInlowHIVprevalencearea:HIVpositivityrateinTBpatients=5-10timesofHIVprevalenceingeneralpopulation低HIV流行區(qū):活動(dòng)性結(jié)核患者HIV陽(yáng)性率≈人群HIV患病率x（5-10）倍艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第11頁(yè)HIV/AIDS混合感染結(jié)核方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV病人，因?yàn)闄C(jī)體免疫力降低，能夠使體內(nèi)原已穩(wěn)定陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人因?yàn)闄C(jī)體免疫力降低，有地域出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低國(guó)家和地域，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第12頁(yè)HIV/AIDS混合感染結(jié)核特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見疾病，而且是造成艾滋病死亡主要原因。TB能夠發(fā)生在HIV感染任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)覺結(jié)核病，后診療艾滋病。肺結(jié)核仍最常見，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（－）者多見。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第13頁(yè)HIV/AIDS混合感染結(jié)核特點(diǎn)肺結(jié)核胸片表現(xiàn)不經(jīng)典：HIV感染早期肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤(rùn)，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功效受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)深入改變，X-線上展現(xiàn)不經(jīng)典性改變，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第14頁(yè)HIV/AIDS混合感染結(jié)核特點(diǎn)結(jié)核菌素檢驗(yàn)陽(yáng)性率低：在免疫功效正常結(jié)核病中，其PPD陽(yáng)性率到達(dá)90%以上，在臨床上應(yīng)用價(jià)值顯著；不過當(dāng)感染HIV后，細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽(yáng)性率為15%-40%，假如在無癥狀期陽(yáng)性率為63.2%，在艾滋病期陽(yáng)性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實(shí)。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達(dá)87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。

艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第15頁(yè)HIV/AIDS混合感染結(jié)核特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病癥狀呈非特異性假如病人咳嗽超出3周，伴咳痰、體重下降。病人能夠有發(fā)燒、盜汗、體重下降或不適也可能是因?yàn)榘滩∠木C合癥、MAC、CMV或其它機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是能夠治愈，不過合并HIV后抗結(jié)核治療效果較差，副作用多艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第16頁(yè)結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其它肺外結(jié)核病。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第17頁(yè)HIV/AIDS混合感染結(jié)核類型肺結(jié)核肺外結(jié)核二者同時(shí)存在艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第18頁(yè)在不一樣狀態(tài)下結(jié)核病癥狀和體征癥狀/體征HIV陽(yáng)性(%)HIV陰性(%)呼吸困難發(fā)燒盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大9779838923414035816264834211513Chest1994;106:1471-6艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第19頁(yè)

結(jié)核發(fā)生類型（部位）SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外二者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-11艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第20頁(yè)HIV/AIDS肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染早期胸片是經(jīng)典上肺葉滲出兩側(cè)滲出空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不經(jīng)典。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒有空洞形成艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第21頁(yè)試驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)病原學(xué)：標(biāo)本起源，直接涂片法（因?yàn)榘滩『喜⒎谓Y(jié)核肺部病變極少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成，所以陽(yáng)性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)組織學(xué)檢驗(yàn)（類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢驗(yàn)：意義不大PCR檢驗(yàn)：主要參考細(xì)胞因子檢驗(yàn)：艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第22頁(yè)診療線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診療結(jié)核感染步驟與HIV陰性患者相同在判別診療時(shí)，結(jié)核病必須與非經(jīng)典分枝桿菌（如MAC）引發(fā)分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實(shí)體瘤判別鈣化和纖維化痕跡既能夠是一個(gè)治愈肺結(jié)核跡象，也能夠是重新活動(dòng)性疾病線索假如診療肺外結(jié)核，應(yīng)做肺X線影像以及腹部超聲檢驗(yàn)以找出可能肺疾病、肝和脾膿腫、腸增厚或腹水。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第23頁(yè)診療線索HIV感染者常并有多樣肺疾病診療結(jié)核最好標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)覺結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢驗(yàn)見不到肺部病變結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性抗酸染色不能判別結(jié)核分枝桿菌和非經(jīng)典分枝桿菌艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第24頁(yè)診療線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測(cè)非常敏感和特異，不過需要兩個(gè)多星期當(dāng)抗酸染色陽(yáng)性時(shí)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)更利于判別分枝桿菌基因型。在這種情況下，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)靈敏度高于95%。不幸是，假如痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)敏感性下降到約40-77%干擾素（IFN）-γ血液檢驗(yàn)新方法已開發(fā)應(yīng)用于診療結(jié)核分枝桿菌感染：它們檢測(cè)在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌IFN-γ水平。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第25頁(yè)肺結(jié)核PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第26頁(yè)粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核起源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)燒、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布小粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞降低。細(xì)菌學(xué)診療可能來自痰、腦脊液和骨髓。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第27頁(yè)CT艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第28頁(yè)肺泡灌洗液涂片未見顯著有形成份，未見霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽(yáng)性提醒分支桿菌感染。特殊檢驗(yàn)診療結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-)艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第29頁(yè)淋巴結(jié)結(jié)核診療應(yīng)該判別疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL特點(diǎn)：PGL是HIV感染一個(gè)表現(xiàn)，能夠出現(xiàn)在50%以上病人.主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超出1cm；發(fā)生在腹股溝以外兩處以上部位；腫大超出3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)燒、盜汗、體重降低，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)??；艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第30頁(yè)淋巴結(jié)結(jié)核診療若臨床特點(diǎn)顯示其它原因造成淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢驗(yàn)（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，能夠診療結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸收涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率可增至80%。若針吸后仍無法診療，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢驗(yàn)。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第31頁(yè)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性診療依賴于臨床表現(xiàn)和腰穿腦脊液檢驗(yàn)（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見抗酸桿菌；假如有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。假如無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第32頁(yè)結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢驗(yàn)可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)普通高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診療，胸膜活檢確實(shí)診率為75%。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第33頁(yè)結(jié)核性心包積液

主要表現(xiàn)為心血管方面癥候，應(yīng)專心電圖、X-線和心波統(tǒng)計(jì)儀檢測(cè)。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不顯著，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥品試驗(yàn)治療。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第34頁(yè)粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核起源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)燒、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布小粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞降低。細(xì)菌學(xué)診療可能來自痰、腦脊液和骨髓。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第35頁(yè)結(jié)核性腹膜炎能夠觸到腹部包塊（可能是腸系膜淋巴結(jié)）腸梗阻能夠出現(xiàn)診療性腹水穿刺。腹水有時(shí)混濁、有時(shí)呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細(xì)胞常超出300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢驗(yàn)查找肺結(jié)核證據(jù)。診療經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性或假定。對(duì)可疑病歷，腹部活體組織檢驗(yàn)?zāi)軌虮豢紤]或行腹腔鏡。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第36頁(yè)治療總標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病總是優(yōu)先開始ART時(shí)機(jī)方案藥品相互作用治療中注意問題免疫重建綜合征潛在結(jié)核感染治療艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第37頁(yè)艾滋病合并結(jié)核病治療標(biāo)準(zhǔn)

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療CD4+T淋巴細(xì)胞<200／mm3先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療2～8周*之內(nèi)開始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞200～350/mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，結(jié)核強(qiáng)化期治療結(jié)束之后開始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞>350mm3

先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。WHO指南上推薦假如患者在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)WHO臨床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除結(jié)核外其它疾病時(shí)，提議隨時(shí)開始抗病毒治療艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第38頁(yè)艾滋病合并結(jié)核病推薦治療方案

推薦方案：AZT/d4T+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC/TDFAZT/d4T+3TC+NVP艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第39頁(yè)Timetoacquiredrifamycin-resistanttreatmentfailureorrelapse(KM),byintensivephasedosingfrequencyandCD4count

21.5±7.8%

P=0.003,log-rank8.3±5.9%CD4<100,twice-weeklyCD4<100,dailyCD4>100艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第40頁(yè)IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Fever,worseninginfiltratesoreffusion,mediastinal&peripherallymphadenopathy,Skinandvisceralabscesses,arthritisintracranialtuberculomas,osteomyelitis,andhypercalcemia

發(fā)燒，浸潤(rùn)或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過多CDCTBTC23trial:137HIV+patientswithTBbeganHAART.19%developedIRIS.50%ofTBIRIScaseswerehospitalized.Mediandurationofsymptomswas64days.CDC結(jié)核病治療中心:137個(gè)伴有結(jié)核HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%TB-IRIS需要住院,發(fā)生時(shí)間平均是64天艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第41頁(yè)IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)RiskfactorsforTBIRD:extra-pulmTB,lowCD4count,VL>100,000,startingARVRxsoonerafterbeginningTBRx.危險(xiǎn)原因:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細(xì)胞,開始結(jié)核治療后很快就治療HIVAppearsinthefirst1-6weeksofHAART,somestudiesshowdevelopingin2-114daysofHAART普通在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療第1-6周時(shí)出現(xiàn),最近有兩個(gè)匯報(bào),出現(xiàn)在2-114天艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第42頁(yè)TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第43頁(yè)TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第44頁(yè)免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚砑偃缒苣褪?，繼續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但假如嚴(yán)重話，需要停頓?。?需要話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開始結(jié)核藥品治療需要話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎當(dāng)前尚無真正意義上指導(dǎo)方案艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第45頁(yè)MechanismsofDrugInteractionsInvolvingAntituberculosisDrugsMechanismExamplesEffectonotherdrugsClinicaleffectP450InductionP450InhibitionBindingintheGItractRIF>RPT>RBTRTV>NLV,IDV>SQVAntacids(DDI),Fe,Zn

levelslevelslevels

efficacytoxicityefficacy艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第46頁(yè)艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第47頁(yè)Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofproteaseinhibitorsRifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir46%NR24%0-23%14%NoeffectNoeffect80%35%90%82%81%75%notdone艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第48頁(yè)Effectofproteaseinhibitorsonserumconcentrations(AUC)ofrifamycins

RifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir

45%400%270%200%400%300%250%NRunchangedNRNRNRNRNR艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第49頁(yè)Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofNNRTI’sNNRTIRifabutinRifampinNevirapine

16%37%Delavirdine

80%

96%Efavirenzunchanged

13%艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第50頁(yè)Overlappingsideeffectprofilesoffirst-lineantituberculosisdrugsandantiretroviraldrugsSideeffectPossiblecausesAntituberculosisdrugsAntiretroviraldrugsSkinrashNausea,vomitingHepatitsLeukopenia,anemiaPZA,INHPZA,RBT,INHPZA,RBT,INHRBTNVP,DVL,EFV,ABCAZT,AMP,IDVNVP,PIs,immunereconstitutionAZT艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第51頁(yè)潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染患者沒有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動(dòng)性結(jié)核分枝桿菌，而且通常結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TS試驗(yàn)）陽(yáng)性。診療依據(jù)TS試驗(yàn)陽(yáng)性或者IFN-γ血液試驗(yàn)陽(yáng)性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，不過沒有活動(dòng)性結(jié)核病，沒有傳染性，不能傳輸結(jié)核感染給他人。教授提議，治療潛伏性結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第52頁(yè)治療潛在結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）治療LTBI指南（）對(duì)TS試驗(yàn)反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過結(jié)核病患者、胸部X光檢驗(yàn)有與陳舊性結(jié)核一致纖維化改變、器官移植人、因?yàn)槠渌蛎庖咭种普撸热缒I上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a拮抗劑治療患者。對(duì)其它高風(fēng)險(xiǎn)群體（近期去過結(jié)核高發(fā)病率國(guó)家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雇員，微生物試驗(yàn)室人員，小于4歲兒童，或暴露在高風(fēng)險(xiǎn)類別成年人中兒童與青少年），假如TS試驗(yàn)≥10mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第53頁(yè)方案異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；或900mg每七天兩次，九個(gè)月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個(gè)月(因?yàn)閲?yán)重肝臟毒性，當(dāng)前不推薦）艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第54頁(yè)結(jié)核耐藥與HAART失敗抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由最少對(duì)利福平和異煙肼這兩個(gè)最好抗結(jié)核藥品耐藥結(jié)核分支桿菌菌株引發(fā)結(jié)核世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核為最少對(duì)利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥品（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，而且最少對(duì)一個(gè)注射藥品（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥結(jié)核分支桿菌菌株。艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第55頁(yè)DrugresistantM.tuberculosisDrugresistancepatternon156M.tuberculosisstrains156株結(jié)核菌耐藥情況

TheratesarewithintherangereportedfromdifferentareasofChina.(NEJM,Lancet)%艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第56頁(yè)抗結(jié)核一線藥品藥品劑量異煙肼5mg/kg(300mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇體重大于50kg1g體重小于50kg750mg吡嗪酰胺1500mg艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第57頁(yè)抗結(jié)核二線藥品利福布丁300mg/d環(huán)絲氨酸10-15mg/kg/d乙硫異煙胺15-20mg/kg/d鏈霉素1g/d阿米卡星卷曲霉素對(duì)氨基水楊酸8-12g/d左氧沙星500-1000mg/d莫西沙星400mg/d艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第58頁(yè)抗結(jié)核療程部位療程激素淋巴結(jié)6個(gè)月不用骨或者關(guān)節(jié)6-9個(gè)月不用胸膜6個(gè)月不用心包6個(gè)月推薦中樞9-12個(gè)月推薦播散性6個(gè)月不用泌尿6個(gè)月不用腹膜6個(gè)月不用艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第59頁(yè)肝功效不全無異煙肼方案利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個(gè)月無吡嗪酰胺方案異煙肼、利福平、乙胺丁醇嚴(yán)重肝病利福平、氟喹諾酮類、氨基糖糖苷類、環(huán)絲氨酸治療18個(gè)月或者鏈霉素乙胺丁醇氟喹諾酮類+另一個(gè)二線藥品18-24個(gè)月艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第60頁(yè)艾滋病與分經(jīng)典分枝桿菌感染流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診療治療艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第61頁(yè)流行病學(xué)非經(jīng)典分枝桿菌病往往是鳥分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染同義詞。即使MAC是迄今為止最常見病原體，也有許多其它非經(jīng)典分支桿菌存在造成類似疾病模式，如隱藏分枝桿菌（M.celatum）、堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）、蟾分枝桿菌（M.xenopi）、或日內(nèi)瓦分枝桿菌（M.Genavense）

盡管無癥狀患者(體內(nèi)有定植)痰液或糞便能夠檢測(cè)到MAC，但只有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/μl患者才發(fā)病。在HAART時(shí)代之前，高達(dá)40%艾滋病病人發(fā)生該病艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第62頁(yè)日本非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為0.9～1.9/10萬美國(guó)非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10萬，艾滋病患者（50%）常感染鳥-胞內(nèi)分支桿菌，有報(bào)道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽(yáng)性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。年全國(guó)第四次結(jié)核病“流調(diào)”匯報(bào)指出，在441株抗酸桿菌中，NTM占49株，占全部分支桿菌中11.1%?？傏厔?shì)是南方高于北方，沿海高于內(nèi)地，氣候溫和地域高于嚴(yán)寒地域艾滋病和分枝桿菌感染的診療和治療第63頁(yè)非經(jīng)典分枝桿菌致病性主要侵