重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座

膿毒癥與多器官功效障礙綜合征

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

艾宇航重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第1頁本章關(guān)鍵點(diǎn)1、膿毒癥相關(guān)概念2、膿毒癥臨床診療標(biāo)準(zhǔn)3、MODS病理生理及臨床特征4、膿毒癥及MODS防治標(biāo)準(zhǔn)2重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第2頁相關(guān)概念（ACCP/SCCM）

感染(infection)：

指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥反應(yīng)局限，還未向全身擴(kuò)散。菌血癥(bacteremia)：

指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診療依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。

3重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第3頁相關(guān)概念

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：任何致病原因作用機(jī)體時引發(fā)全身炎癥反應(yīng)

符合2個或2個以上條件：

1）T>38oCor<36oC

2）HR>90次/min

3）RR>20次/minorPaCO2<32mmHg

4）WBC>1/Lor<4000/L,或未成熟細(xì)胞>10%

4重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第4頁相關(guān)概念膿毒癥（Sepsis）：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥+急性器官功效不全膿毒性休克（Septicshock）：膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正低血壓

多器官功效障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS)：即急性損傷患者多個器官功效改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定臨床綜合征。5重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第5頁

發(fā)病率

發(fā)生率高（美國每年約有750,000例），發(fā)病人數(shù)正以年1.5％百分比增加死亡率高:28天死亡率為28－50％，00/年；發(fā)費(fèi)高:每例平均費(fèi)用US＄2,每年US＄200億當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟ICU內(nèi)病人死亡主因。SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.6重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第6頁創(chuàng)傷、感染和休克均能夠誘發(fā)失控全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)能夠造成免疫功效紊亂和血液高凝免疫紊亂造成機(jī)體對感染易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝造成DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克血液高凝膿毒癥發(fā)病機(jī)制7重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第7頁膿毒癥新診療標(biāo)準(zhǔn)

（年華盛頓國際膿毒癥定義會議）“感染”及普通指標(biāo)；體溫改變、寒戰(zhàn)、氣促、心率快；顯著水腫或液體正平衡;意識障礙；高血糖炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞數(shù)改變；C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低組織灌流改變：血乳酸增高、皮膚灌流改變、尿量降低器官功效障礙：低氧、尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥、腹脹等8重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第8頁診療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥:合并器官功效障礙膿毒癥;膿毒性休克:其它原因不可解釋，以低血壓為特征急性循環(huán)衰竭狀態(tài),是嚴(yán)重膿毒癥一個特殊類型。

收縮壓<90mmHg或收縮壓降低>40mmHg；平均動脈壓<60mmHg；毛細(xì)血管再充盈>2s；四肢厥冷或皮膚花斑；高乳酸血癥；尿量降低。9重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第9頁診療標(biāo)準(zhǔn)多器官功效障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)

MODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，造成多個(2個或2個以上)器官同時或序貫性繼發(fā)功效障礙或衰竭，不能維持其本身生理功效，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定臨床綜合征。受損器官包含肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血功效等。臨床上MODS多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來。10重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第10頁感染、SIRS、膿毒癥與MODS關(guān)系創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其它病毒原蟲真菌其它INFECTIONMODSSIRSSEPSIS11重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第11頁歷史回顧：

1973年，Tilney序貫性系統(tǒng)衰竭1975年，Baue多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)SOF1977年，Eiseman多器官衰竭M(jìn)OF“七十年代綜合癥”1992年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM），MODS，“九十年代綜合癥”12重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第12頁MOF到MODS意義

從MOF到MODS更名意義大，表達(dá)了人們對該綜合癥有了更深入了解和認(rèn)識，即器官衰竭本身并不是一個獨(dú)立事件，而是一連串病理過程一個階段（階段上、程度上診療），以前往往先出現(xiàn)器官功效不全再發(fā)展到器官衰竭。MODS即動態(tài)性生理紊亂過程，“衰竭”則趨向于靜態(tài)概念。13重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第13頁MODS特點(diǎn)急性繼發(fā)性序貫性整體性可逆性病死率高“多米諾骨牌”效應(yīng)14重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第14頁MODS誘發(fā)原因各種原因休克和再灌注損傷SIRS和SEPSIS,嚴(yán)重感染嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、大面積燒傷、SAP和大手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥缺血性損害毒物與中毒傳統(tǒng)多系統(tǒng)疾病一些潛在易發(fā)MODS原因腸功效紊亂、菌群紊亂和細(xì)菌移位醫(yī)源性原因:大量輸血輸液、藥品、呼吸機(jī)、導(dǎo)管、氧中毒、造影劑、內(nèi)置物等）15重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第15頁

炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放組織缺血再灌注損傷和自由基生成腸道屏障功效破壞和細(xì)菌/毒素移位其它原因二次打擊

MODS發(fā)病機(jī)制與病理生理16重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第16頁多器官功效障礙綜合征發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細(xì)菌移位連續(xù)異常炎癥反應(yīng)MODSMODS發(fā)病機(jī)制17重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第17頁第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷、SAP嚴(yán)重SIRSSIRS原發(fā)MODS第二次打擊休克、感染、缺氧恢復(fù)SIRS康復(fù)繼發(fā)MODS“Dietch”

MODS二次打擊學(xué)說組織損傷18重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第18頁MODS發(fā)病機(jī)制病理生理肺功效障礙：MODS早期表現(xiàn);易損器官“始動因子”腎功效障礙：主要由腎缺血和腎中毒所致肝功效障礙：易受損，易忽略胃腸道功效障礙：在MODS發(fā)病機(jī)制中是不能忽略潛在原因。胃腸道是MODS靶器官，同時也是病因起源部位心功效障礙：多為可逆性,可出現(xiàn)高動力狀態(tài)，連續(xù)高動力狀態(tài)則預(yù)后不好。

19重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第19頁MODS診療診療：當(dāng)前診療MODS標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。主要依據(jù)：1MODS病因、SIRS。2臨床癥狀與體征3依據(jù)病人生理、生物化學(xué)測定。20重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第20頁MODS診療關(guān)鍵點(diǎn)急性原發(fā)致病原因繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病原因與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功效基本健康功效損害是可逆性,發(fā)病機(jī)制阻斷、及時救治器官功效可望恢復(fù)

21重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第21頁

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）

300

226~300

151~225

76~150

≤75

腎臟（Cr：μmol/L）

≤100

101~200

201~350

351~500

>500

肝臟（TBIL：μmol/L）

≤20

21~60

61~120

121~240

>240

心血管（PAR：bpm）

≤10.0

10.1~15.0

15.1~20.0

20.1~30.0

>30.0

血液（PLT：×109/L）

>120

81~120

51~80

21~50

≤20

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分）

15

13~14

10~12

7~9

≤6

注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓；2、計(jì)算PaO2/FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep大??；3、計(jì)算血肌酐時，不考慮是否接收透析治療；4、GCS對于接收鎮(zhèn)靜劑或肌松劑患者，可假定其神經(jīng)功效正常，除非有意識障礙證據(jù)。

MarshallMODS分級診療標(biāo)準(zhǔn)22重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第22頁診療MODS需要注意：1.MODS不但僅只有感染或膿毒引發(fā)，其它損傷性原因如創(chuàng)傷、缺血缺氧等原因也可造成。2.MODS不是衰竭器官或功效障礙器官數(shù)目標(biāo)簡單相加，即使直接機(jī)械損傷能夠引發(fā)，如“原發(fā)性”；

3.一些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，仍至臨終也可發(fā)生多個器官衰竭。

其發(fā)生機(jī)制、臨床特征、治療和預(yù)后與MODS都有不一樣。23重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第23頁一些臨床綜合征肝腎綜合征？ACS？瓣膜病、心功效不全？中毒？多發(fā)傷？24重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第24頁膿毒癥、MODS防治標(biāo)準(zhǔn)樹立主動預(yù)防觀念,監(jiān)測治療中整體觀主動治療原發(fā)病，祛除誘因器官支持治療防止醫(yī)源性原因?qū)εK器損害25重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第25頁

一、堅(jiān)持預(yù)防是最好治療觀點(diǎn)

1.應(yīng)落實(shí)于疾病診療全過程或手術(shù)病人圍術(shù)期，而不是只限于一些特定步驟2.應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測，做到早期診療，及早處理，早期診治也是預(yù)防3.及早防治病因控制疾病26重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第26頁二、主動治療原發(fā)病，祛除誘因

糾正缺氧糾正休克或低血壓及時有效地控制感染保持引流通暢應(yīng)用抗生素維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定防止大量輸血及輸液控制原發(fā)病27重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第27頁膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南---控制感染及時診療病源微生物培養(yǎng)抗生素使用：最初1小時內(nèi)去除感染源28重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第28頁膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南--早期液體復(fù)蘇

目標(biāo)性治療:做出診療6小時內(nèi)開啟輸液復(fù)蘇治療,并到達(dá)以下目標(biāo)

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；ScvO2≥70%。

29重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第29頁膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南---血管活性藥品和正性肌力藥品分布性休克類型首選血管加壓藥品：去甲腎上腺素或多巴胺；如去甲腎上腺素或多巴胺效果不顯著，選腎上腺素多巴酚丁胺是首選心肌收縮藥品30重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第30頁膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南－－腎上腺皮質(zhì)激素靜脈給予氫化可松200-300mg/d，分3-4次或連續(xù)給藥無休克時，不用激素治療膿毒癥注意潛在危險

31重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第31頁膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南控制血糖肺保護(hù)性機(jī)械通氣重組人體活化蛋白C（rhAPC）血液凈化血液制品使用預(yù)防DVT合理使用抗酸劑及碳酸氫鈉集束化治療（sepsisbundle）32重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第32頁病例男，14歲，體重：49KG10.2發(fā)燒(39-40oC)，10.4腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐10.7早晨當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，37.8oCBP60/30RR24BPM心率120次/分；

血WBC12.3N90%pt89X線排除腸梗阻；胸肺CT（－）

H1N1咽拭子核糖核酸陽性；診療：重癥甲型H1N1流感10.7下午住院，37.5oCBP40/？RR28次/分心率150次/分；少尿，神志冷淡；腹膜剌激征（＋），四肢涼；CVP2cmH2O血WBC2.98N86%pt35.8PT18.7APTT74.3ABG7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16；CR306；肝損TB109LDH1346CPK168增高

33重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第33頁病例7日晚兩小時內(nèi)輸入900ml液體。10－6ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg－－130/70mmHg，尿量增多代酸

7.2~7.3/BE-10-9；LA10,9.8

,心率快10月10日37.oC~38.2oCBP115/70mmHgRR＞30次/分心率140-150次/分；DA10ug尿量多，頭頸部水腫；腹膜剌激征（？），腹水驗(yàn)查（－）CVP4－6cmH2O血WBC24.9N90%pt11.6ABG7.4/91/32/BE-9；LA9.89；CR115；PT21.3APTT77.35FIB2.44，INR1.78，D-二聚體、3P試驗(yàn)均為陽性,雙足趾出現(xiàn)疼痛、發(fā)黑等栓塞表現(xiàn)34重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第34頁病例PICCO：DA8ugCO8.82(4-6);CI5.67(3-5);SVRI1144(1700-2400);GEDI562(680-800);ELVVI8(3-7)治療FFPPT小劑量LMWA呼吸機(jī)PS15FIO20.4P/F22535重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第35頁病例主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭,感染性休克早期液體復(fù)蘇組織灌注改進(jìn)？酸中毒乳酸高栓塞DIC;抗凝治療?繼發(fā)肺損傷“噬血細(xì)胞綜合征”？36重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第36頁三、臟器支持及功效障礙防治肺：機(jī)械通氣當(dāng)前仍是主要支持方法

①肺保護(hù)性通氣策略②保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性③應(yīng)警覺輸血所致肺損傷④防VAPVILI⑤警覺氣道反應(yīng)性過高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。⑥液體管理⑦ECMO是可供選擇支持呼吸方法。⑧俯臥位通氣⑨藥品37重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第37頁三、臟器支持及功效障礙防治腎

①、重點(diǎn)在于預(yù)防急性腎功效衰竭，重視腎損傷高危原因；應(yīng)設(shè)法確保足夠腎臟灌注。②、應(yīng)防止醫(yī)源性原因?qū)δI功效損害。③、主動控制感染④、如已確診ARF，即應(yīng)作出對應(yīng)處理。38重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征專家講座第38頁三、臟器支持及功效障礙防治肝

①、保持良好內(nèi)臟血流，防止或減輕對肝臟缺血、缺氧損傷。②、防止使用對肝臟有毒性藥品③、維護(hù)