版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培

《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管搶救指南》解讀急診科陳新國.4.24版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第1頁SuddenCardiacArrest(SCA)Approximately400,000SCA/YRinUS#1causeofadultdeathintheUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第2頁時

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命版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第3頁心臟驟停經(jīng)典場景:患者意識喪失呼叫“120”等候?qū)I(yè)人員到來

在Arizona，2/3心臟驟停都得不到“目擊者”CPR

WHYisthis???版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第4頁目擊者CPR百分比低原因#缺乏培訓(xùn)(Time&Cost)#心肺復(fù)蘇被說成是一個復(fù)雜任務(wù)，心理上擔(dān)心不能正確掌握#公眾對受傷者恐懼#恐懼訴訟#沒有些人愿意做CPR原因….版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第5頁救援人員極少愿意做“嘴對嘴呼吸”！版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第6頁《指南》中強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓（以足夠速率和幅度進(jìn)行按壓，確保每次按壓后胸廓回彈，并盡可能降低胸外按壓中止）主要性。但年前后發(fā)表研究表明：(1)盡管在實(shí)施《指南》后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提升且存活率已上升，但胸外按壓質(zhì)量依然需要提升；(2)各個搶救系統(tǒng)(EMS)中院外心臟驟停存活率相差較大；(3)對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第7頁《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管搶救指南》《指南》中作出了一些更改提議，以嘗試處理這些問題，同時提出相關(guān)重視心臟驟停后治療新提議，以提升心臟驟停存活率。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第8頁復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)：

加強(qiáng)生存鏈各步驟連接版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第9頁心臟驟停后成功復(fù)蘇需要一整套協(xié)調(diào)動作，表現(xiàn)為生存鏈各步驟。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第10頁假如仔細(xì)檢驗(yàn)各環(huán)并加強(qiáng)微弱步驟，加以有效完成能使被目擊發(fā)生心室顫動心臟驟停存活率達(dá)50%。各個環(huán)是相互獨(dú)立，每個環(huán)成功依賴于前面那些步驟效果?；A(chǔ)生命支持(BLS)是心臟驟停后挽救生命基礎(chǔ)。BLS基礎(chǔ)包含突發(fā)心臟驟停（SCA）識別、緊急反應(yīng)系統(tǒng)開啟早期心肺復(fù)蘇（CPR）快速使用自動體外除顫儀（AED）除顫

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第11頁1.馬上識別心臟驟停并開啟搶救系統(tǒng)非專業(yè)施救者：一旦發(fā)覺患者無反應(yīng)，就應(yīng)馬上致電緊急反應(yīng)系統(tǒng)——調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)非專業(yè)施救者檢驗(yàn)呼吸，假如有需要，還應(yīng)指導(dǎo)施行CPR步驟。醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)能在開啟緊急反應(yīng)系統(tǒng)前，同時檢驗(yàn)反應(yīng)及呼吸情況（無呼吸或非正常呼吸，即僅有喘息）。假如醫(yī)務(wù)人員發(fā)覺患者無反應(yīng)而且無呼吸或無正常呼吸（即僅有喘息），施救者應(yīng)假設(shè)患者是SCA，馬上開啟EMSS（ClassI，LOEC）。

檢驗(yàn)患者之前要確定周圍環(huán)境安全。在開啟緊急反應(yīng)系統(tǒng)后（要求取帶AED），開始CPR。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第12頁2.著重胸外按壓早期CPR胸外按壓快速而且有力。每分鐘最少100次按壓速率較為合理（ClassIIa，LOEB）深度最少要2英寸/5厘米（ClassIIa，LOEB）每一次按壓后都要使胸廓完全回彈，以使得在下一次按壓前心臟完全充盈（ClassIIa，LOEB）提議手掌跟能夠稍微地、而不是完全地抬高離開胸壁，這可改進(jìn)胸部回彈。

盡可能降低中止按壓，以使得在每分鐘內(nèi)取得最多按壓次數(shù)（ClassIIa，LOEB）按壓-通氣比推薦30:2（ClassIIa，LOEB）版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第13頁版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第14頁3.快速除顫在開啟緊急反應(yīng)系統(tǒng)后：單獨(dú)施救者馬上去取出AED（假如AED在附近而且輕易取得話），馬上回到患者身邊并使用AED。然后施救者就要進(jìn)行高質(zhì)量CPR。2名或以上施救者在時候，當(dāng)?shù)诙┚日唛_啟緊急反應(yīng)系統(tǒng)并取回AED（或者在院內(nèi)手動除顫儀）時候，第一名施救者就要開始胸外按壓（ClassIIa，LOEC）。AED要盡快使用，而且兩名施救者都要進(jìn)行胸外按壓及通氣。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第15頁4.有效高級生命支持高級心血管生命支持（ACLS）影響生存鏈多個關(guān)鍵步驟，包含預(yù)防心臟驟停、治療心臟驟停和改進(jìn)心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）患者預(yù)后辦法。預(yù)防心臟驟停ACLS辦法包含氣道管理、通氣支持以及治療遲緩型心律失常和快速型心律失常。治療心臟驟停時，ACLS辦法建立在基本生命支持（BLS）基礎(chǔ)之上，包含馬上識別和開啟搶救反應(yīng)系統(tǒng)、早期CPR、快速電除顫和藥品治療以深入提升ROSC可能、高級氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測。ROSC后，用綜合心臟驟停后治療可改進(jìn)存活率和神經(jīng)功效預(yù)后。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第16頁5.綜合心臟驟停后治療“心臟驟停后治療”是《指南》中新增部分。強(qiáng)調(diào)采取多學(xué)科程序，主要包含優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功效（包含低溫治療），可能能夠提升在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)患者出院存活率。即使還無法確定上述集束化多項(xiàng)治療單獨(dú)療效，但經(jīng)過將這些治療組合為一個整體系統(tǒng)，則能夠到達(dá)提升出院存活率目標(biāo)。ROSC只是CPR復(fù)雜臨床病理過程和救治開始。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第17頁基礎(chǔ)生命支持

（BLS）中主要改變版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第18頁1.SCA馬上識別是基于評定無反應(yīng)和缺乏正常呼吸（即無呼吸或僅有喘息）。2.從流程中去除“看，聽和感覺呼吸”。3.繼續(xù)不強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行脈搏檢驗(yàn)。4.對于未經(jīng)培訓(xùn)旁觀者勉勵Hands-Only（單純胸外按壓）CPR。5.C-A-B代替A-B-C，即在通氣前進(jìn)行胸外按壓。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第19頁6.高質(zhì)量CPR（以足夠頻率與深度進(jìn)行按壓，確保每次按壓間胸廓要完全回彈，盡可能降低胸外按壓中止和防止過分通氣）。7.不提議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采取環(huán)狀軟骨加壓。8.簡化了成人BLS流程。9.應(yīng)該由一個由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練施救者組成團(tuán)體進(jìn)行復(fù)蘇，該團(tuán)體應(yīng)能按序進(jìn)行胸外按壓、氣道管理、人工呼吸、節(jié)律檢測、除顫（假如有指征）等操作。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第20頁1.從A-B-C更改為C-A-B提議將成人、兒童和嬰兒（不包含新生兒）基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。即在通氣之前開始胸外按壓。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第21頁理由：1.絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年紀(jì)段患者中，發(fā)覺心臟驟停最高存活率均為有目擊者心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者搜集并裝配通氣設(shè)備過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為C-A-B程序能夠盡快開始胸外按壓，同時能盡可能縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進(jìn)行第一輪30次胸外按壓時間，大約為18秒鐘；假如有2名施救者進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時間會更短）。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第22頁2.大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其中一個障礙可能是A-B-C程序，該程序第一步是施救者認(rèn)為最困難步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。假如先進(jìn)行胸外按壓，可能會勉勵更多施救者馬上開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第23頁3.胸外按壓能夠?yàn)樾呐K和大腦提供主要血流，而且對院外成人心臟驟停研究表明，假如有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓，能夠提升存活率。4.胸外按壓幾乎能夠馬上開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對口或氣囊面罩人工呼吸過程則需要一定時間。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第24頁醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)造成心臟驟停最可能原因合理地調(diào)整搶救方案和次序。假如單個醫(yī)務(wù)人員看見患者突然倒下，他可推定患者可能是突發(fā)VF性心臟驟停；醫(yī)務(wù)人員確定患者無反應(yīng)、無呼吸或僅有喘息樣呼吸后，應(yīng)馬上開啟搶救反應(yīng)系統(tǒng)，拿取并使用AED、給予CPR。假如患者因?yàn)檠湍缁蚱渌缰舷⑿許CA，應(yīng)在開啟搶救反應(yīng)系統(tǒng)前先實(shí)施5個周期（約2min）傳統(tǒng)CPR。對新生兒，SCA更多見于呼吸性原因，復(fù)蘇應(yīng)按A-B-C次序進(jìn)行，除非已知是由心臟原因引發(fā)者。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第25頁2.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓速率最少為每分鐘100次（不再是每分鐘“大約”100次）成人按壓幅度最少為5厘米；嬰兒和兒童按壓幅度最少為胸部前后徑三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）確保每次按壓后胸部回彈盡可能降低胸外按壓中止防止過分通氣版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第26頁對于成人、兒童和嬰兒（不包含新生兒），單人施救者按壓－通氣比率提議值(30:2)并未更改。依然提議以大約每秒鐘1次速率進(jìn)行人工呼吸。實(shí)施高級氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘最少100次）且無須與呼吸同時。之后，可按照大約每6至8秒鐘1次呼吸速率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大約8至10次呼吸）。CPR期間全身和肺灌注都顯著下降，用比正常低得多分鐘通氣量可維持正常通氣-血流比。在有高級氣道CPR期間，需要更低呼吸頻率以防止過分通氣。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第27頁3.強(qiáng)調(diào)胸外按壓

（新增）：假如旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行Hands-Only?（單純胸外按壓）心肺復(fù)蘇，即僅為突然倒下成人患者進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照搶救調(diào)度指示操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至AED抵達(dá)且可供使用，或者搶救人員或其它相關(guān)施救者已接管患者。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第28頁全部經(jīng)過培訓(xùn)非專業(yè)施救者應(yīng)最少為心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓。另外，假如經(jīng)過培訓(xùn)非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照30次按壓對應(yīng)2次呼吸比率進(jìn)行按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直至AED抵達(dá)且可供使用，或者搶救人員已接管患者。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第29頁最理想情況是全部醫(yī)務(wù)人員都接收過基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)。假如是接收過培訓(xùn)人員，搶救人員和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員自然能夠?yàn)樾呐K驟?；颊咄瑫r實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。假如醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)開啟搶救系統(tǒng)并給予胸外按壓。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第30頁理由：單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)施救者更輕易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員經(jīng)過電話進(jìn)行指導(dǎo)。對于心臟病因造成心臟驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時進(jìn)行按壓和人工呼吸心肺復(fù)蘇存活率相近。對于經(jīng)過培訓(xùn)非專業(yè)施救者，依然提議施救者同時實(shí)施按壓和通氣。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第31頁4.取消“看、聽和感覺呼吸”（新）：已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評定呼吸步驟。醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時會快速檢驗(yàn)呼吸。在進(jìn)行30次按壓后，單人施救者開放患者氣道并進(jìn)行2次人工呼吸。（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評定呼吸。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第32頁理由：經(jīng)過采取“首先進(jìn)行胸外按壓”新程序，會在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時實(shí)施心肺復(fù)蘇（將在無反應(yīng)患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”時指導(dǎo)非專業(yè)施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇）。心肺復(fù)蘇程序從按壓開始（C-A-B程序）。所以，檢驗(yàn)是否發(fā)生心臟驟停時會快速檢驗(yàn)呼吸；進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者進(jìn)行2次人工呼吸。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第33頁5.胸外按壓速率：每分鐘最少100次

理由：心肺復(fù)蘇過程中胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)以及存活后是否含有良好神經(jīng)系統(tǒng)功效非常主要。每分鐘實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中止（比如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行AED分析）次數(shù)和連續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提升存活率，而降低按壓則會降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不但強(qiáng)調(diào)足夠按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能降低這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟中止。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第34頁6.胸外按壓幅度

理由：按壓主要是經(jīng)過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。經(jīng)過按壓，能夠?yàn)樾呐K和大腦提供主要血流以及氧和能量。假如給出多個提議幅度，可能會造成了解困難，所以現(xiàn)在只給出一個提議按壓幅度。即使已提議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓最少5厘米比按壓4厘米更有效。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第35頁7.環(huán)狀軟骨加壓（新）：不提議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采取環(huán)狀軟骨加壓。（舊）：僅在患者深度昏迷時采取環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外第三名施救者。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第36頁理由：環(huán)狀軟骨加壓方法是對患者軟狀軟骨施加壓力以向后推進(jìn)氣管，將食管按壓到頸椎上。環(huán)狀軟骨加壓能夠預(yù)防胃脹氣，降低氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸風(fēng)險，但這也有可能妨礙通氣。七項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實(shí)施高級氣道管理，而且采取環(huán)狀軟骨加壓情況下依然有可能發(fā)生誤吸。另外，培訓(xùn)施救者正確使用該方法難度很大。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第37頁8.以團(tuán)體形式實(shí)施心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程中傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后次序程序。深入強(qiáng)調(diào)以團(tuán)體形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)搶救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)體參加，由不一樣施救者同時完成多個操作。比如，一名施救者開啟搶救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。深入強(qiáng)調(diào)團(tuán)體形式給予CPR版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第38頁版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第39頁版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第40頁版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第41頁電擊治療、起搏版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第42頁版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第43頁強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇同時進(jìn)行早期除顫是提升心臟驟停存活率關(guān)鍵。先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？1次電擊方案與3次電擊程序？除顫波形和能量級別？電極位置？同時電復(fù)律？起搏？版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第44頁除顫加CPR：關(guān)鍵組合早期除顫對于心臟驟停（SCA）存活極其關(guān)鍵，原因有幾個：院外目擊SCA最常見初始心律是心室顫動（VF），心室顫動治療方法是除顫，除顫成功幾率伴隨時間流逝而快速降低，而隨時間流逝室顫趨向惡化變?yōu)樾氖彝２?。版心肺?fù)蘇業(yè)務(wù)培第45頁假如沒有施行CPR，從倒下到除顫時間每過去一分鐘，目擊室顫性SCA存活率就下降7%到10%。當(dāng)旁觀者施行CPR時，從倒下到除顫每分鐘存活率平均逐步下降3%到4%。從目擊SCA發(fā)生到除顫這段時間施行CPR能使存活率增加1-2倍。假如旁觀者馬上施行CPR，很多VF成年人能夠存活且無神經(jīng)功效障礙，尤其是發(fā)生SCA后5～10分鐘內(nèi)除顫者。CPR能延長室顫，推遲心室停搏發(fā)生，延長能夠除顫時間窗。然而，僅靠CPR不太可能終止室顫和恢復(fù)灌注心律。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第46頁1.先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇假如任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其它機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場AED或除顫器治療心臟驟停醫(yī)務(wù)人員應(yīng)馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇，而且盡可使用準(zhǔn)備好AED/除顫器。假如院外心臟驟停目擊者不是搶救人員，則搶救人員能夠開始心肺復(fù)蘇，同時使用AED。在上述情況下，能夠考慮進(jìn)行1?至3分鐘心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。假如有兩名或三名施救者在場，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時拿到除顫器。對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護(hù)患者，從心室顫動到給予電擊時間不應(yīng)超出3分鐘，而且應(yīng)在等候除顫器就緒時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第47頁理由：假如發(fā)生心室顫動已經(jīng)有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時間胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提升經(jīng)過電擊消除心室顫動（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)可能性。兩項(xiàng)研究證實(shí)了先進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是先給予電擊好處。在這兩項(xiàng)研究中，即使在給予電擊之前進(jìn)行1?至3分鐘心肺復(fù)蘇并不能提升心室顫動整體存活率，不過從呼救到搶救人員抵達(dá)時間為4至5分鐘或更長時，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇策略確實(shí)可提升心室顫動患者存活率。在一項(xiàng)回顧性研究中，經(jīng)過將為發(fā)生院外心室顫動患者馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇和馬上除顫相比，發(fā)覺30天和1年后神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提升。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第48頁02468101214161820ArrestTime(min)循環(huán)期電生理期代謝期0100%心肌ATPWeisfeldtML,BeckerLB.JAMA:288:3035-8復(fù)蘇三相模型版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第49頁EMS總是在CirculatoryPhase抵達(dá)ElectricalPhase(關(guān)鍵是早期除顫)Minute0to5CirculatoryPhase(關(guān)鍵是灌注)Untreated=5to15分鐘版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第50頁CirculatoryPhase每次除顫前都需要CPR?YES假如猝死不是被EMS親眼目睹或超出5min或以上。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第51頁2.1次電擊方案與3次電擊程序與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提升存活率。假如1次電擊不能消除心室顫動，再進(jìn)行一次電擊遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價值?？紤]到這一事實(shí)，再加上動物研究數(shù)據(jù)表明中止胸外按壓會產(chǎn)生有害影響，且人體研究證實(shí)與3次電擊方案相比，包含1次電擊心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提升存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊、之后馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫提議。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第52頁3.除顫波形和能量級別相對低能量(≤200J)雙相波除顫安全，含有與相等或更高能量單相波電擊相同或更高終止室顫效率。還未確定第一次雙相波形電擊除顫最正確能量。不能確定哪種波形對提升心臟驟停后ROSC發(fā)生率或存活率更加好（單相波或雙相波）。假如沒有雙相波除顫器，能夠使用單相波除顫器。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第53頁兒童除顫對于兒童患者，尚不確定最正確除顫劑量。相關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限研究非常有限。能夠使用2至4J/kg劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)最少為4J/kg并能夠考慮使用更高能量級別，但不超出10J/kg或成人最大劑量。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第54頁固定能量和增強(qiáng)能量還未確定首次電擊或后續(xù)電擊最正確雙相波能量級別。依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，假如首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊最少應(yīng)使用相當(dāng)能量級別，假如可行，能夠考慮使用更高能量級別。對于雙相波除顫器，使用者應(yīng)使用制造商推薦能量（120-200J）（ClassI，LOEB）。假如不知道制造商推薦能量劑量，應(yīng)考慮使用最大能量除顫（ClassIIb，LOEC）。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第55頁4.電極位置（已修改原提議值）：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是適當(dāng)默認(rèn)電極片位置。能夠依據(jù)個別患者特征，考慮使用任意三個替換電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將AED電極片貼到患者裸露胸部上任意四個電極片位置中一個都能夠進(jìn)行除顫。（舊）：施救者應(yīng)將AED電極片貼到患者裸露胸部上傳統(tǒng)胸骨-頂端（前-側(cè)）位置。其它可接收電極片位置是右側(cè)和左側(cè)胸壁（雙側(cè)腋部）或者左側(cè)電極片放在標(biāo)準(zhǔn)心尖部位置，其它電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。沒有研究直接評定了電極片或電極板位置對除顫成功是否（以恢復(fù)自主循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)）影響。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第56頁裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者體外除顫（新）：前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器患者可接收位置。對于使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或起搏器患者，放置電極片或電極板位置不要造成除顫延遲。應(yīng)該防止將電極片或電極板直接放在植入裝置上。（舊）：假如通常放置電極片位置有植入式醫(yī)療裝置，放置電極片應(yīng)距離該設(shè)備最少2.5厘米。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第57頁5.同時電復(fù)律室上性快速心律失常（新）：心房纖顫電復(fù)律治療提議雙相波能量首劑量是120至200J。心房纖顫電復(fù)律治療單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其它室上性心律電復(fù)律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時，普通采取50J至100J首劑量即可。假如首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐步提升劑量。兒童室上速復(fù)律，使用起始能量為0.5至1J/kg。假如不成功，增加到2J/kg（(ClassIIb，LOEC）。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第58頁室性心動過速（不穩(wěn)定單型（規(guī)則）有脈搏VT應(yīng)予同時心臟復(fù)律）

（新）：首劑量為100J單相波形或雙相波形電復(fù)律（同時）電擊對于成人不穩(wěn)定型單型有脈搏室性心動過速療效很好。假如對第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。兒童電復(fù)律推薦開始能量為0.5至1J/kg。假如失敗，增加至2J/kg（ClassI，LOEC）。同時電復(fù)律不得用于治療心室顫動，因?yàn)檠b置若無法檢測到QRS波就無法給予電擊。另外，同時電復(fù)律不應(yīng)該用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）。這類心率需要給予高能量非同時電擊（即除顫劑量）。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第59頁6.起搏對于無脈心臟驟停患者，并不提議將起搏作為常規(guī)處理。對于有脈搏但有癥狀心動過緩患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)備好為對藥品無反應(yīng)患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。假如經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓(xùn)、有經(jīng)驗(yàn)操作者能夠開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第60頁心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第61頁各種CPR技術(shù)和設(shè)備由經(jīng)過良好訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員使用在適當(dāng)患者，能夠改進(jìn)血流動力學(xué)或短期存活率。這些技術(shù)和設(shè)備都有可能延遲胸外按壓和除顫。為了防止延遲和取得最正確效率，應(yīng)該經(jīng)常不停對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初步訓(xùn)練、監(jiān)控與再培訓(xùn)計(jì)劃。迄今為止，對于院外基本生命支持，還沒有能夠一直優(yōu)于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（手動）CPR輔助設(shè)備，除了除顫器外，也沒有設(shè)備能提升院外心臟驟?；颊唛L久存活率。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第62頁心肺復(fù)蘇技術(shù)已研究出傳統(tǒng)徒手心肺復(fù)蘇替換方法，方便在對心臟驟停實(shí)施復(fù)蘇過程中增強(qiáng)灌注并提升存活率。應(yīng)這些裝置有潛在延誤和中止CPR可能性，所以施救者應(yīng)該受過訓(xùn)練，將任何中止胸外按壓或除顫減到最少，并依據(jù)需要接收再培訓(xùn)。

與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，這些方法通常需要更多人員、培訓(xùn)和裝置，或者僅適合用于特定環(huán)境。假如由訓(xùn)練有素操作者用于特定患者，一些替換心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠改進(jìn)血流動力學(xué)或短期存活率。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第63頁心肺復(fù)蘇裝置壓力分散帶心肺復(fù)蘇(AutoPulse?)在一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將為院外心臟驟停進(jìn)行壓力分散帶心肺復(fù)蘇(AutoPulse?)與手動心肺復(fù)蘇進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)4小時存活率并未提升且在使用裝置情況下神經(jīng)功效惡化。需要深入研究，才能確定現(xiàn)場特定原因和安裝裝置經(jīng)驗(yàn)是否可能影響其有效性。當(dāng)前證據(jù)不足以支持常規(guī)性地使用該裝置。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第64頁機(jī)械活塞裝置采取機(jī)械活塞裝置顯示可提升成人心臟驟停復(fù)蘇術(shù)期間潮氣末二氧化碳和平均動脈壓。與人工CPR比較,它被證實(shí)不能改進(jìn)成人患者短期和長久存活率。裝置機(jī)械活塞開啟和去除顯著增加中止CPR時間。沒有足夠證據(jù)支持或反對常規(guī)使用機(jī)械活塞裝置治療心臟驟停。機(jī)械活塞裝置可由經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員在特定環(huán)境（即，在診療性和介入操作），在人工復(fù)蘇變得困難情況下治療成人心臟驟停（ClassIIb，LOEC）。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第65頁高級心血管生命

支持（ACLS）中主要改變版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第66頁1.提議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。2.簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替換概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇主要性。3.深入強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。4.不再提議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停頓時常規(guī)性地使用阿托品。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第67頁5.提議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥品，作為有癥狀不穩(wěn)定型心動過緩進(jìn)行起搏替換方法之一。6.提議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化、?guī)則、單型性、寬QRS波群心動過速早期處理中，對于治療和診療都有幫助。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第68頁CPR期間通氣和給氧CPR期間，輸送到心臟和大腦氧受血流限制比受血氧含量限制更多。所以，目擊室顫性SCA復(fù)蘇初始幾分鐘，人工呼吸不如胸外按壓主要，而且人工呼吸造成胸外按壓中止和胸內(nèi)壓增加，可能降低CPR效果。在目擊SCA初始幾分鐘期間，單人搶救者不應(yīng)因通氣而中止胸外按壓。室顫性SCA建立高級氣道時不應(yīng)延誤初始CPR和對室顫性SCA電除顫（ClassI，LOEC）。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第69頁高級氣道類型聲門上氣道（supraglotticairway）包含喉罩（LMA）、食管-氣管導(dǎo)管（聯(lián)合導(dǎo)管）和喉管插入聲門上氣道不需要看見聲門，培訓(xùn)和技術(shù)保持都更輕易，可在不中止胸外按壓時插入；由受過培訓(xùn)搶救人員實(shí)施CPR時，聲門上氣道是球囊-面罩通氣（ClassIIa，LOEB）和氣管插管（ClassIIa,LOEA）合理替換方法。氣管插管版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第70頁高級氣道建立時機(jī)頻繁插管與長時間中止胸外按壓相關(guān)。搶救者應(yīng)權(quán)衡最少中止胸外按壓必要性和放置氣管插管或聲門上氣道必要性。最近研究發(fā)覺，對院外目擊室顫/室速型SCA患者，延遲氣管插管與被動氧氣輸送和最少中止胸外按壓聯(lián)合使用，與神經(jīng)功效正常存活率增加相關(guān)。假如放置高級氣道會中止胸外按壓，搶救人員可考慮延遲插入高級氣道，直到患者對初始CPR和除顫無反應(yīng)或出現(xiàn)ROSC（ClassIIb，LOEC）。放置聲門上氣道能在不中止胸外按壓時成功實(shí)施，是氣管插管適當(dāng)替換方法。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第71頁胸腔按壓中止原因頻繁評定病人過多準(zhǔn)備and/or過多通氣IV置管插管更改救援計(jì)劃除顫,尤其是AEDs使用版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第72頁復(fù)蘇時面臨另一個主要問題是氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管可造成胸部按壓較長時間中止，正壓通氣及通氣過分也對患者有害，所以不主張?jiān)赩F-CA電活動期及循環(huán)期進(jìn)行氣管內(nèi)插管，而應(yīng)延后進(jìn)行。早期通氣可采取被動注氧法、球囊-面罩通氣

。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第73頁1.二氧化碳圖提議（新）：提議在圍停搏期為插管患者連續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。確認(rèn)氣管插管位置以及依據(jù)PETCO2值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)提議（請參閱圖3A和3B）。理由：連續(xù)二氧化碳波形圖是確認(rèn)和監(jiān)測氣管插管位置是否正確最可靠方法。因?yàn)檠罕仨毥?jīng)過肺部循環(huán)，二氧化碳才能被呼出并對其進(jìn)行測量，所以二氧化碳圖也能夠用作胸外按壓有效性生理指標(biāo)并用于檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第74頁氣管插管患者CPR期間，PETCO2值連續(xù)降低（＜10mmHg)提醒不可能有ROSC；假如PETCO2＜10mmHg，應(yīng)考慮經(jīng)過優(yōu)化胸外按壓參數(shù)以盡力提升CPR質(zhì)量（ClassIIb，LOEC）；若PETCO2突然升高到正常值（35～40mmHg），可認(rèn)為這是ROSC標(biāo)志（ClassIIa，LOEB）。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第75頁版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第76頁2.簡化高級生命支持流程及新流程（新）：傳統(tǒng)高級生命支持心臟驟停流程經(jīng)過簡化和綜合，以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇主要性，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇非中止期間組織高級生命支持操作。另外，推出新環(huán)形流程。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第77頁心臟驟停求援/開啟搶救反應(yīng)系統(tǒng)

開始CPR·吸氧·連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀心肺復(fù)蘇（CPR）質(zhì)量自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）電擊能量藥品治療高級氣道可逆病因（這些主題詳細(xì)內(nèi)容與圖4方框內(nèi)容相同，請參閱圖4方框文字描述）是否可除顫心律？

是否室顫/室速心室停搏/PEA1234CPR2分鐘·建立IV/IO通道是否可除顫心律？5CPR2分鐘·腎上腺素，每3-5分鐘·考慮高級氣道、CO2波形圖6否

是否是否可除顫心律？是78

CPR2分鐘·胺碘酮·治療可逆性病因910CPR2分鐘·建立IV/IO通道·腎上腺素，每3-5分鐘·考慮高級氣道、CO2波形圖是否可除顫心律？是否CPR2分鐘·治療可逆性病因11是否可除顫心律？是否返回5或7·若沒有ROSC表現(xiàn)，返回10或11·若有ROSC，開始心臟驟停后治療12ACLS心臟驟停處理流程圖版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第78頁版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第79頁3.強(qiáng)調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測勉勵依據(jù)：1.機(jī)械參數(shù)胸外按壓速率和深度放松程度中止最小值2.可行時生理參數(shù)呼氣末CO2[PETCO2]胸外按壓放松期動脈血壓中心靜脈血氧飽和度[ScvO2])

監(jiān)測和優(yōu)化CPR質(zhì)量！版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第80頁假如動脈舒張壓＜20mmHg，能夠考慮經(jīng)過優(yōu)化胸外按壓參數(shù)或/和給予血管加壓藥來設(shè)法改進(jìn)CPR質(zhì)量（ClassIIb，LOEC）。動脈壓監(jiān)測也能用于胸外按壓期間或心律檢驗(yàn)顯示為規(guī)則心律時檢測有沒有ROSC（ClassIIb，LOEC）。ScvO2正常范圍為60%~80%。心臟驟停和CPR期間，此值范圍為25%~35%,表示CPR期間產(chǎn)生血流不足。假如心臟驟停前已放置了（導(dǎo)管），能夠考慮用ScvO2連續(xù)測量來監(jiān)測CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外按壓和檢測胸外按壓期間或心律檢驗(yàn)顯示為規(guī)則心律時有沒有ROSC（ClassIIb，LOEC）。假如ScvO2＜30%,能夠考慮經(jīng)過優(yōu)化胸外按壓參數(shù)設(shè)法提升CPR質(zhì)量（ClassIIb，LOEC）。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第81頁4.不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥品和其它操作強(qiáng)調(diào)為心室顫動/無脈性室性心動過速實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇和早期除顫。即使依然提議采取血管通路、給藥以及高級氣道置入等辦法，但這些操作不應(yīng)造成胸外按壓顯著中止，也不應(yīng)延誤電擊。放置聲門上氣道是氣管插管適當(dāng)替換方法，能在不中止胸外按壓時成功實(shí)施。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第82頁CPR期間氧療（OxygenAdministration）：CPR期間經(jīng)驗(yàn)性使用100%吸氧濃度可盡可能優(yōu)化動脈血氧含量，對應(yīng)增加氧輸送；所以，心臟驟停復(fù)蘇期間，一旦有可能，使用100%吸氧濃度（FIO2=1.0)是合理（ClassIIa，LOEC）。心臟驟停期間，脈搏血氧測定通常不能提供可靠信號，因?yàn)樵谕庵芙M織搏動血流不充分。

ROSC后氧氣處理在“心臟驟停后治療”討論。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第83頁5.新用藥方案

不再提議在治療無脈性心電活動/心搏停頓時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持心臟驟停流程中去掉。有脈搏心動過速流程已簡化。提議使用腺苷，因?yàn)樗谖捶只€(wěn)定型、規(guī)則、單型性、寬QRS波群心動過速早期處理中，對于治療和診療都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因?yàn)樗鼤斐尚穆勺兂墒翌?。為成人治療有癥狀不穩(wěn)定型心動過緩時，提議輸注增強(qiáng)心律藥品以作為起搏一個替換治療。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第84頁理由：現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停頓期間常規(guī)性地使用阿托品對治療并無好處。為此，已從心臟驟停流程中去除阿托品。因?yàn)橛辛讼嚓P(guān)安全和可能有效性新證據(jù)，現(xiàn)在可考慮在未分化穩(wěn)定型、規(guī)則、單型性、寬QRS波群心動過速早期處理中使用腺苷，前提是心律規(guī)則。對于有癥狀或不穩(wěn)定型心動過緩，現(xiàn)在提議靜脈(IV)輸注增強(qiáng)心律藥品，因?yàn)樵诎⑼衅窡o效情況下，這與經(jīng)皮起搏一樣有效。版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第85頁當(dāng)前為止，沒有撫慰劑-對照試驗(yàn)表明，在處理VF、無脈VT、PEA或心室停搏任何時間，使用血管加壓藥能增加神經(jīng)功效正常出院存活率。但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥與提升ROSC率相關(guān)。在成人心臟驟停期間，考慮每3～5分鐘使用1mg腎上腺素IV/IO是合理（ClassIIb，LOEA）；治療心臟驟停時，血管加壓素與腎上腺素效果沒有差異，可用一個劑量血管加壓素40UIV替換第一或第二劑量腎上腺素（ClassIIb，LOEA）。胺碘酮能夠考慮用于對CPR、除顫和血管加壓藥治療無反應(yīng)VF或無脈VT（ClassIIb，LOEB）。首劑為300mgIV/IO，可接著用150mgIV/IO。

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第86頁6.心動過緩處理流程版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第87頁7.心動過速處理流程版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第88頁加強(qiáng)心臟驟停后治療版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第89頁為提升在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院心臟驟?；颊叽婊盥剩瑧?yīng)該經(jīng)過統(tǒng)一方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科心臟驟停后治療體系。結(jié)構(gòu)化方案包含有幾個部分：亞低溫治療血流動力學(xué)及氣體交換最優(yōu)化當(dāng)有指征需要恢復(fù)冠脈血流時采取經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）馬上進(jìn)行冠脈灌注血糖控制神經(jīng)學(xué)診療、管理及預(yù)測

版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第90頁心臟驟停后治療流程版心肺復(fù)蘇業(yè)務(wù)培第91頁治療性低溫（亞低溫）能改進(jìn)存活率和神經(jīng)功效康復(fù)。對于昏迷（即對指令缺乏正常反應(yīng)）成人院外VF性心臟驟停ROSC患者應(yīng)該降溫到32℃~34℃（89.6℉~93.2℉）并連續(xù)12