骨科住院醫(yī)師寶典專家講座

骨科住院醫(yī)師寶典骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第1頁 患者入院后，閱片，頭、頸、胸、腹、四肢查體，以防漏診，必要時加拍X線片。 問詢病史，尤其是：藥品過敏史、糖尿病史、心腦血管病史、結(jié)核病史。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第2頁一、開具術(shù)前檢驗 全部病人，除小兒外，均需查空腹血糖。 重癥患者，預計住院期間需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項、肝功效、血型、術(shù)前六項、生化八項、空腹血糖、心電圖。 不能正常飲食者、老年患者狀態(tài)較差者、頸椎損傷狀態(tài)較差者急查生化八項。 預計住院期間不需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項、肝功效、乙肝六項、空腹血糖、心電圖。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第3頁 較小手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項、空腹血糖、心電圖。 不需手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖。 夜間24點以后入院患者，靜點液體盡可能不用葡萄糖，以防影響清晨空腹血糖測定。 股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重1/7—1/9。依據(jù)病人年紀、肌肉發(fā)達情況增減。有可能做股骨鎖釘患者不做股骨髁上骨牽引。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第4頁 脛腓骨遠端、跟骨骨牽引，牽引重量約為體重1/11。有可能做脛骨鎖釘患者不做脛腓骨遠端骨牽引。 行骨牽引后每日檢驗患肢體位及牽引弓、牽引針位置是否正常。牽引重量是否需增減。 顱骨牽引重量，基礎(chǔ)重量4kg，每增加一椎節(jié)增加1kg牽引重量。如C5損傷牽引重量為：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牽引，后改為后伸位牽引。隨病情申請床旁拍片。復位后4kg維持重量牽引。顱骨牽引前3天，每日擰緊顱骨牽引弓螺栓半圈，以防牽引弓脫落。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第5頁 皮牽引重量不超出4kg，以防皮膚壞死。 胸椎損傷患者除常規(guī)做胸椎X線片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT檢驗。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第6頁二、術(shù)前教育 胸腰椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導患者練習適應手術(shù)時腹臥體位，需能耐受在此體位2小時以上。 頸椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導家眷幫助練習牽拉患者氣管、食道（依據(jù)手術(shù)入路選擇牽拉方向）。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第7頁 囑患者練習床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定時拍背、翻身，以適應術(shù)后情況及墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生。 通知入院患者行股四頭肌等長收縮功效鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動背伸20次/2小時，以預防靜脈炎及栓子脫落引發(fā)致死性并發(fā)征發(fā)生。 將以上對患者進行術(shù)前教育內(nèi)容記入病程統(tǒng)計。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第8頁患者入院隨即書寫首次病程統(tǒng)計，包含：病史、查體、輔助檢驗（X線片等）、初步診療、治療辦法、術(shù)前教育等。二十四小時內(nèi)完成住院志。為防范糾紛，病歷中相關(guān)致傷原因書寫，一律描述為“外傷”。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第9頁三、查找術(shù)前檢驗結(jié)果 科內(nèi)隨時可查空腹血糖及血壓，如有異常及時向上級醫(yī)師匯報，并做對應處理，必要時請相關(guān)科室會診幫助診治。 清晨抽血，檢驗結(jié)果最晚于當日下午下班前即有回報，請及時查找并給予粘貼。檢驗結(jié)果有異常應及時向上級醫(yī)師匯報。心電圖有異常，尤其是老年患者及擬行大型手術(shù)治療患者，應急請心內(nèi)科醫(yī)師會診幫助診治，以確保手術(shù)安全并防止差錯及糾紛。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第10頁 患者入院二十四小時內(nèi)完成住院志，入院3日內(nèi)每日均需書寫病程統(tǒng)計，包含術(shù)前檢驗結(jié)果、主任查房對病情診療、擬采取治療方案、對合并癥處理及病人對手術(shù)耐受性等。 術(shù)前1天： 再次核實術(shù)前檢驗結(jié)果是否有異常并匯報上級醫(yī)師。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第11頁四、下術(shù)前醫(yī)囑 預計需做植骨術(shù)者，供骨區(qū)備皮； 預計手術(shù)需輸血者，填寫輸血申請單，將輸血申請單交護士處置，請患者本人在輸血治療同意書上簽字； 大型手術(shù)、術(shù)野臨近會陰區(qū)者、術(shù)前便秘者，需清潔灌腸。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第12頁 書寫術(shù)前病程統(tǒng)計，填寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論（附討論講話統(tǒng)計，比如：李主任對病情分析及治療意見），除小兒，手術(shù)協(xié)議書需患者本人簽字。 為防止糾紛，術(shù)者姓名一欄暫不填寫。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第13頁 需向骨折病人及盡可能多家眷交代術(shù)中及術(shù)后有以下風險： 急診及多發(fā)傷患者有可能出現(xiàn)漏診； 麻醉、心腦血管意外（如：術(shù)中心梗可造成死亡，尤其是既往有心腦血管疾病或糖尿病者）等，如發(fā)生上述情況患者可能死亡； 傷口感染、切口皮緣壞死，骨折復位困難、骨延遲愈合、骨不愈合、骨髓炎等，如發(fā)生上述情況，患者可能需要進行屢次手術(shù)治療； 脂肪栓塞綜合征（尤其是老年患者、多處骨折者、多發(fā)傷者、合并肺部損傷者、擬行關(guān)節(jié)置換者）、靜脈血栓形成栓子脫落致主要臟器栓塞（尤其是凝血機制異常者、老年患者及長久臥床者）等，發(fā)生上述情況患者可能死亡。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第14頁 關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)：關(guān)節(jié)功效障礙（包含關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)強直、活動時疼痛）、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。如發(fā)生上述情況，患者可能需要康復治療甚至屢次手術(shù)治療，即便如此，關(guān)節(jié)功效可能亦難以恢復正常。晚期可能需要關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。 手術(shù)可能使用植入物者應向患者本人及盡可能多家眷交代應用植入物有以下風險： 內(nèi)固定物有松動、移位、斷裂之可能； 內(nèi)固定物亦可能刺激機體出現(xiàn)無菌性炎癥反應等； 如發(fā)生上述情況，患者可能需要深入治療甚至需屢次手術(shù)治療； 置換關(guān)節(jié)假體設(shè)計上使用壽命為：15—，其間可能需進行翻修手術(shù)。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第15頁五、術(shù)后 先返回病房，探望病人、擺體位，囑患者及其家眷怎樣進行術(shù)后護理，下術(shù)后醫(yī)囑并書寫術(shù)后病程統(tǒng)計。二十四小時內(nèi)由術(shù)者或在術(shù)者指導下完成手術(shù)統(tǒng)計。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第16頁 術(shù)后3天內(nèi)： 天天需書寫術(shù)后病程統(tǒng)計（包含：術(shù)后X線片、術(shù)后各項檢驗結(jié)果及術(shù)后治療效果），并統(tǒng)計主任查房意見。病情有變隨時統(tǒng)計。 普通情況下，引流片二十四小時內(nèi)拔除，引流管48小時內(nèi)拔除。去除引流后申請拍片。術(shù)中進行過輸血治療或大手術(shù)術(shù)后患者，術(shù)后常規(guī)復查血常規(guī)，必要時檢驗肝功效及生化八項，并及時查找檢驗結(jié)果（普通當日即有回報），及時向上級醫(yī)師匯報給予對癥處理，并將化驗結(jié)果回報單粘貼于病歷之中。 一切診療操作需下醫(yī)囑（比如：換藥術(shù)、骨牽引術(shù)）。換藥紗布普通以8~12層為宜。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第17頁 術(shù)后3天以后： 切口紅腫，及時申請理療。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，術(shù)后3個月內(nèi)不側(cè)臥、不盤腿、不坐矮凳（低于膝關(guān)節(jié)高度）。即：“三不”。 病情平穩(wěn)，1周最少統(tǒng)計2次病程統(tǒng)計（需有主任查房意見）。長久住院病情改變不大者1周統(tǒng)計1次主任查房意見。住院時間超出1個月者，每個月需書寫階段小結(jié)一次（格式同轉(zhuǎn)科小結(jié)）出院。下出院醫(yī)囑并通知護士（寫醫(yī)囑通知單），填寫出院卡片。骨科住院醫(yī)師寶典專家講座第18頁 整理并完成出院病歷，注意病歷各項排列次序、內(nèi)容是否齊全、每頁頁眉各項內(nèi)容是否填全（尤其是化驗單粘貼頁頁眉中X線號是否已填寫），病歷首頁各項內(nèi)容是否填全。注：損傷原因一律寫“外傷”。