CsA在腎移植中的使用方法及選擇

博鰲·腎移植高峰會中華醫(yī)學會器官移植分會中華醫(yī)學會泌尿外科學分會腎移植學組1CsA在腎移植中的使用方法及選擇第1頁博鰲·腎移植高峰會高居忠教授陳實教授石炳毅教授2CsA在腎移植中的使用方法及選擇第2頁博鰲·腎移植高峰會討論修改經過《腎移植技術操作規(guī)范》《中國活體供腎移植指南版》《環(huán)孢素在腎移植中應用指南》形成《“活體供腎移植”博鰲會議共識》《環(huán)孢素在腎移植中應用教授共識》3CsA在腎移植中的使用方法及選擇第3頁CSA在腎移植中應用教授共識4CsA在腎移植中的使用方法及選擇第4頁背景自從1978年CsA成功地應用于臨床腎臟移植以來，全世界器官移植進入了CSA時代作為免疫抑制劑基石，CSA合理使用為提升移植物和移植受者長久存活做出了不可磨滅貢獻5CsA在腎移植中的使用方法及選擇第5頁《共識》概況依據CSA臨床應用大量循證醫(yī)學證據國內應用經驗和實際情況參加制訂教授中華醫(yī)學會器官移植學分會和泌尿外科學分會腎移植學組召集全國部分腎移植中心20位教授目標在中國人群腎移植免疫抑制中合理使用CSA6CsA在腎移植中的使用方法及選擇第6頁《共識》主要內容

CsA在腎移植中使用方法和目標濃度藥品劑量需要調整情況及處理腎移植中CNI選擇CsA不良反應CsA藥品相互作用

7CsA在腎移植中的使用方法及選擇第7頁初始劑量初始劑量：5~10mg/kg·d，分2次給藥今后，CSA劑量依據血藥濃度及病人情況進行調整8CsA在腎移植中的使用方法及選擇第8頁使用方法和聯(lián)適用藥方案使用方法推薦CSA與其它免疫抑制劑聯(lián)合應用，以有效預防急性排斥反應，降低藥品毒副作用慣用聯(lián)適用藥方案CSA＋MMF＋皮質類固醇CSA＋AZA+皮質類固醇CSA＋咪唑立賓＋皮質類固醇CSA＋西羅莫司＋皮質類固醇9CsA在腎移植中的使用方法及選擇第9頁

CsA在腎移植中目標濃度中國腎移植中心腎移植術后慣用免疫抑制方案及目標濃度

注：表中推薦目標濃度僅供參考，需結合臨床。方案目標谷濃度（C0）ng/mL目標峰濃度（C2）ng/mLCsA+MMF+PEDM1 200~350M11000~1500M2~3 150-300M2~3 800~1200M4-12 100-250M4-12 600-1000>12M >50>12M >40010CsA在腎移植中的使用方法及選擇第10頁腎移植中調整CsA目標濃度依據依據患者不一樣情況進行個體化調整依據移植時間推移而逐步降低11CsA在腎移植中的使用方法及選擇第11頁提升、降低CsA目標濃度情況以下情況下可適當提升CSA目標濃度二聯(lián)方案時CSA目標濃度應高于三聯(lián)方案免疫高危病人如HLA錯配率高、高PRA水平狀態(tài)或再移植等以下情況可適當降低CSA目標濃度CSA與SRL適用出現(xiàn)CSA相關性藥品毒副作用老年受者12CsA在腎移植中的使用方法及選擇第12頁CSA血藥濃度檢測指標谷濃度(C0)檢測服藥后2小時濃度檢測（C2）當使用微乳化制劑時，C2與CSA暴露曲線下面積（AUC）含有很好相關性13CsA在腎移植中的使用方法及選擇第13頁CSA血藥濃度檢測方法推薦檢測方法FPIA、高壓液相C2監(jiān)測采血時間用藥后2小時±15分鐘，誤差少于10%14CsA在腎移植中的使用方法及選擇第14頁術后早期C2監(jiān)測移植后第一個月每七天1-2次，以后酌情降低檢測頻率CSA吸收異常者可增加檢測時間點（如C0、C4、C6或者簡化AUC），以幫助區(qū)分低吸收或延遲吸收15CsA在腎移植中的使用方法及選擇第15頁維持期患者C2監(jiān)測移植后第1年提議每個月監(jiān)測C21次移植后第2-5年每年監(jiān)測C24-6次藥品治療、藥品配伍變動及機體狀態(tài)等各種情況均可能影響CsA代謝，從而改變C2與AUC關系，此時應增加監(jiān)測C2次數(shù)16CsA在腎移植中的使用方法及選擇第16頁《共識》主要內容CsA在腎移植中使用方法和目標濃度

藥品劑量需要調整情況及處理腎移植中CNI選擇CsA不良反應CsA藥品相互作用

17CsA在腎移植中的使用方法及選擇第17頁需要進行藥品劑量調整人群移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者兒童老年人移植腎功效延遲恢復（DGF）患者18CsA在腎移植中的使用方法及選擇第18頁移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者管理CsA低吸收和延遲吸收發(fā)生率移植早期10%~20%腎移植患者可能出現(xiàn)CsA低吸收或延遲吸收CsA低吸收和延遲吸收危險原因糖尿病肝損害需要透析治療急性腎小管壞死影響腸道運動全身疾病一些藥品19CsA在腎移植中的使用方法及選擇第19頁移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者管理CsA低吸收和延遲吸收表現(xiàn)低吸收患者吸收過程正常，CsA峰濃度出現(xiàn)在C2水平，不過峰值和AUC均較低延遲吸收達峰時間推遲，但其AUC可能在正常范圍內多數(shù)患者在移植后一個月可恢復正常吸收模式20CsA在腎移植中的使用方法及選擇第20頁CsA低吸收和延遲吸收患者處理早期識別可能造成CsA低吸收和延遲吸收危險原因，及時給予糾正如懷疑發(fā)生低吸收和延遲吸收，增加監(jiān)測時間點或簡化AUC測定進行區(qū)分低吸收者可考慮增加CsA劑量和/或其它免疫抑制劑劑量或調整免疫抑制方案延遲吸收者可能取得足夠AUC暴露，不需特殊處理，如暴露不足，參考低吸收者處理方法21CsA在腎移植中的使用方法及選擇第21頁兒童使用CsA時劑量調整兒童體表面積與體重比值要高于成年人，有研究證實兒童給藥劑量按體表面積計算比按體重給藥更有利按體重給藥時，單位體重劑量要略高于成人22CsA在腎移植中的使用方法及選擇第22頁老年人使用CsA時劑量調整老年人肝臟代謝功效↓免疫狀態(tài)↓老年人CsA劑量應略低23CsA在腎移植中的使用方法及選擇第23頁移植腎功效延遲恢復（DGF）患者CSA應用CSA腎毒性限制了其在DGF發(fā)生時足量應用當前提倡策略：誘導治療聯(lián)合采取小劑量CsA或延遲使用CsA三聯(lián)免疫抑制方案增加其它免疫抑制劑用量，如完全不用CsA可能增加急性排斥反應發(fā)生率24CsA在腎移植中的使用方法及選擇第24頁《共識》主要內容CsA在腎移植中使用方法和目標濃度

藥品劑量需要調整情況及處理腎移植中CNI選擇CsA不良反應CsA藥品相互作用

25CsA在腎移植中的使用方法及選擇第25頁優(yōu)先選取CSA情況糖尿病及糖尿病高危人群丙型肝炎病毒感染（HCV+）腎移植受者從他克莫司轉換為CsA其它原因26CsA在腎移植中的使用方法及選擇第26頁糖尿病及糖尿病高危人群移植后糖尿?。≒TDM）是移植受者主要并發(fā)癥糖尿病患者移植腎失功和受者死亡危險性顯著增加免疫抑制藥品包含皮質類固醇、CNIs都與PTDM直接相關在現(xiàn)有CNIs中，CSA對血糖影響相對較小27CsA在腎移植中的使用方法及選擇第27頁糖尿病及糖尿病高危人群調整免疫抑制治療方案是控制PTDM關鍵辦法推薦移植后皮質類固醇快速減量或盡早撤除使用他克莫司者，假如高血糖連續(xù)存在，可考慮以CsA替換若血糖仍不能良好控制，也可考慮停用CNI，選取其它治療方案

28CsA在腎移植中的使用方法及選擇第28頁丙型肝炎病毒感染（HCV+）腎移植受者試驗證實，CsA能夠抑制丙型肝炎病毒RNA復制提升干擾素對丙型肝炎治療效果HCV+患者PTDM發(fā)病率高于HCV-患者可考慮首選CsA作為基礎免疫抑制劑29CsA在腎移植中的使用方法及選擇第29頁從他克莫司轉換為CsA其它原因無法耐受他克莫司不良反應患者使用他克莫司出現(xiàn)吸收不良患者30CsA在腎移植中的使用方法及選擇第30頁《共識》主要內容CsA在腎移植中使用方法和目標濃度

藥品劑量需要調整情況及處理腎移植中CNI選擇CsA不良反應

CsA藥品相互作用

31CsA在腎移植中的使用方法及選擇第31頁常見CsA不良反應許多與CSA相關副作用呈劑量依賴性常見副作用：腎功效障礙高血壓神經系統(tǒng)癥狀（震顫、頭痛）消化道癥狀（厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）牙齦增生肝功效障礙高脂血癥32CsA在腎移植中的使用方法及選擇第32頁腎移植受者發(fā)生CSA腎毒性危險原因高齡CsA血濃度過高適用腎毒性藥品既往腎損傷33CsA在腎移植中的使用方法及選擇第33頁《共識》主要內容CsA在腎移植中使用方法和目標濃度

藥品劑量需要調整情況及處理腎移植中CNI選擇CsA不良反應CsA藥品相互作用34CsA在腎移植中的使用方法及選擇第34頁CsA藥品相互作用機制各種藥品經過抑制或誘導包括CsA代謝酶，尤其是細胞色素P450來增加或降低血漿或全血中CsA水平35CsA在腎移植中的使用方法及選擇第35頁藥品相互作用降低CsA水平藥品巴比妥酸鹽卡馬西平奧卡西平苯妥英萘夫西林磺胺二甲嘧啶靜脈注射劑利福平奧曲肽普羅布考奧利司他貫葉連翹噻氯匹定磺吡酮特比萘芬波生坦36CsA在腎移植中的使用方法及選擇第36頁藥品相互作用增加CsA水平藥品大環(huán)內酯類抗生素（如：紅霉素、阿齊霉素和克拉霉素）酮康唑氟康唑伊曲康唑伏立康唑地爾硫卓尼卡地平維拉帕米甲氧氯普胺口服避孕藥達那唑甲潑尼龍（高劑量）