二甲等級評審醫(yī)務(wù)科相關(guān)條款

/二甲復(fù)審醫(yī)務(wù)科分配相關(guān)內(nèi)容1。1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作,兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供２4小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2。1【C】C1資料查閱:醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)診療許可證》、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計表、醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花名冊和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計表主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供2４小時急診診療服務(wù)。（★）1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力.C２、３現(xiàn)場查看：急診科、預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置2.急診部門獨立設(shè)置,承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。C４現(xiàn)場查看：醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置.C5現(xiàn)場查看:醫(yī)學(xué)影像(含ＣＴ、超聲）+訪談4．根據(jù)病源,與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2％。5.醫(yī)學(xué)影像可提供2４小時急診診療服務(wù).【Ｂ】符合“C”，并Ｂ1同C４1。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3％。B2資料查閱:重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn)及重癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴(yán)重程度評估表及統(tǒng)計表2。且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥３０％。Ｂ3同C５3。醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并Ａ現(xiàn)場查看+資料查閱(同B1、2）1．重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5％。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥４0％。１。1.３臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn).1．1．3．1【C】Ｃ1、C2查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本;業(yè)務(wù)科室分布組織架構(gòu)圖臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)"并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。２。一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種)（詳見附件１）(1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術(shù)室、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血／室，有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床科/室.（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室(專業(yè)組）中至少３個。２)外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室(專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科:婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室(專業(yè)組）。４)兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室(專業(yè)組）。５）中醫(yī)理療科:中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室(專業(yè)組）.【B】符合“Ｃ”，并B1衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床重點?？频呐模保行l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。(１）內(nèi)科:二級專業(yè)科室中至少1個.(2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2。所有科室設(shè)置齊全,無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件.【A】符合“B”,并Ａ同Ｂ１有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少2個。1.1.4.1【C】C醫(yī)技科室人員編制文件、執(zhí)業(yè)資格證書、醫(yī)技科室設(shè)備設(shè)施臺賬或清單醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn).1．醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn).2。全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0．5％。（詳見附件２）【B】符合“Ｃ”，并B1醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件1。醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。B2現(xiàn)場查看2。醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享.【A】符合“Ｂ”,并A1縣市級質(zhì)控中心或重點?？谱C書或批文1。本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？?。A2醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件2．醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞3０％。１。2。2。1【Ｃ】Cl住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定,落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作.１．有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。Ｃ2執(zhí)行情況及定期評估總結(jié)記錄主控：醫(yī)務(wù)科２。嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。【B】符合“C”，并B座談會記錄及收集的意見和建議、總結(jié)定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并Ａ整改計劃、落實工作情況記錄、分析根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。1．2。3。1【Ｃ】Cl醫(yī)務(wù)處制定本院臨床路徑實施方案、護理部制定配套的護理臨床路徑表，醫(yī)務(wù)處、護理部有關(guān)臨床路徑下發(fā)的文件將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。１．根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》,遵循循證醫(yī)學(xué)原則,結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。C2醫(yī)務(wù)處制定單病種質(zhì)量指標(biāo)及實施方案、文件2。根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。Ｃ3各科的診療指南、操作規(guī)范匯編；醫(yī)療、病案、護理、院感、藥事、輸血、倫理各委員會制定的質(zhì)量控制方案3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”,并B醫(yī)務(wù)科有對臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查規(guī)定,并根據(jù)規(guī)定落實，有督查表、質(zhì)量改進清單、整改通知，整改情況反饋表有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析,及時反饋,改進.【A】符合“B”,并A1臨床路徑病種入組率、完成率月統(tǒng)計、分析１.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。A2單病種管理資料(含月上報的資料)2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。A３查看信息支持平臺（臨床路徑管理、單病種管理系統(tǒng)）３.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理.1。２．4提高工作績效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。1。2.4.1【C】C１有針對醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題調(diào)研的規(guī)定并落實提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。１.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。Ｃ2專項治理的資料、專病專治、臨床路徑管理資料、每月的平均住院日統(tǒng)計、分析、調(diào)研資料2。對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。C3每月調(diào)查存在問題總結(jié)、分析、改進措施記錄３．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！綛】符合“C”,并Bｌ患者診療等候時間和平均住院日的管理措施、及出臺或修訂的流程、召開的協(xié)調(diào)工作會議記錄、改進前后統(tǒng)計對比表1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作,落實整改措施。B2現(xiàn)場檢查,無排長隊現(xiàn)象２.縮短患者住院等候時間.B3查看報告單３.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。4。醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間?！続】符合“B”，并A1近三年平均住院日的統(tǒng)計對比表評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。1。２.6．1【C】Cl醫(yī)院關(guān)于限制特需門診、特需病房制定的相關(guān)文件、措施從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制.C2特需服務(wù)項目統(tǒng)計表+現(xiàn)場查看２．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?％?！荆隆糠稀埃谩?，并B現(xiàn)場查看１。特需門診量不超過專家門診量≤３%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3％?！続】符合“B”,并A現(xiàn)場查看1．特需門診總量占總門診量為≤１％。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1％.評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支撐材料準(zhǔn)備１。3．1根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。１．３.１。1【C】C1法人與衛(wèi)生局簽定的目標(biāo)責(zé)任狀、對口支援計劃、方案將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃,有實施方案,專人負責(zé)。1。支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。C2醫(yī)院對口支援醫(yī)院文件、員工職稱晉升下派要求的文件、年度下派單位、人員名單2。有專門部門和人員負責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。C3醫(yī)院對口支援情況總結(jié)3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施,選擇2～３個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。C4醫(yī)院有對口支援人員晉升考評資料４.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容.【Ｂ】符合“C”，并Bl醫(yī)院對口支援督導(dǎo)檢查記錄，總結(jié)及改進記錄1。職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2．定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【Ａ】符合“Ｂ"，并A對口支援建設(shè)成效（二甲醫(yī)院水平或取得重點?？疲┩ㄟ^三年對口幫扶,受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。1.４。1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案.服從指揮調(diào)度,承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1。４。1。１【Ｃ】C1抽考各類各級各類人員應(yīng)急預(yù)案的知曉情況（應(yīng)急預(yù)案匯編）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案,主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。１．各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容.C2醫(yī)院應(yīng)急管理辦法、各類應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件及對應(yīng)的各部門任務(wù)分工2．醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù).C3、4列舉承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料3。根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。C5醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)辦法4。根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。５.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制.【B】符合“C”，并Ｂ1明確醫(yī)務(wù)處、護理部、院感辦、藥學(xué)部、總務(wù)科等部門在承擔(dān)突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作中的任務(wù)分工（有規(guī)定）、訪談上述相關(guān)部門人員對各類預(yù)案以及應(yīng)急響應(yīng)辦法的知曉情況１。有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。B2同C3、４2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料.【A】符合“B”，并A每次參與醫(yī)療救援或防控工作后的總結(jié)分析、效果評價、改進措施1．評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2．對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施,有成效（用案例說明)。１.5。１承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。１．５.1。１【Ｃ】C教學(xué)職稱人員名單及證書、教學(xué)設(shè)備臺賬、教學(xué)機構(gòu)設(shè)置文件師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才培養(yǎng)要求。1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施?！綛】符合“Ｃ",并B編撰教材的目錄及教材原件、省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地的文件被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地?！続】符合“B”,并A現(xiàn)場查看1．可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增.１.5。２.1【Ｃ】C1訪談承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。C2相關(guān)培訓(xùn)記錄養(yǎng).２．承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。Ｃ3繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計表3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。【B】符合“C”，并B全科醫(yī)師培養(yǎng)相關(guān)記錄承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng),有可追溯的記錄?！続】符合“Ｂ”,并A相關(guān)培訓(xùn)記錄和帶教記錄1。承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能,有可追溯的記錄。2?；虺袚?dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。１．５。3．1【Ｃ】C1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會成立及調(diào)整文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目管理辦法文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃及實施方案，資金支持賬目開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作.１.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織,管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持.C２科教處存檔的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目舉辦資料２。有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。C３繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目獲批文件(網(wǎng)上文件)3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上，有可追溯的記錄.【B】符合“Ｃ",并B１繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。B2年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審核記錄2。有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。Ｂ3各臨床醫(yī)技科室學(xué)分檔案、統(tǒng)計表３。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90％以上。B4繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目獲批文件（網(wǎng)上文件）4．評審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄.【Ａ】符合“B"，并A繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目獲批文件（網(wǎng)上文件）評審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄。1．5.4.１【C】C1查看制度有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與,根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。1．有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。C2、３、4訪談及查看相關(guān)資料(課題、經(jīng)費、設(shè)施）2。具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項、設(shè)計及研究能力.3。參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。4．提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施.【B】符合“C"，并Ｂ1職能部門監(jiān)管記錄和改進措施1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。B2成果轉(zhuǎn)化實踐及激勵文件２.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策?！続】符合“B",并Ａ調(diào)查研究成果資料評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項.1。6.１承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù).１．６.1.1【C】Ｃl查看醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)及實施方案承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。１。為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施。Ｃ2社會公益活動記錄2。開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。C3現(xiàn)場查看、承擔(dān)病種統(tǒng)計表３。承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系與合作,解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作?！綛】符合“C”，并B現(xiàn)場查看參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò),承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作,接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)?！続】符合“B"，并A1現(xiàn)場查看二級診療科目1。在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供?？疲ǘ壴\療科目）急診服務(wù)的能力。Ａ2現(xiàn)場查看2．組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò),承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。1.6.2．1【C】Cl三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)清單、組織圖示承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1。根據(jù)衛(wèi)生部門指令,在職能部門組織下,初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示.C２相關(guān)工作制度及協(xié)議2。醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。【B】符合“C”，并B1分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序1．有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。B2雙向轉(zhuǎn)診工作記錄、年度統(tǒng)計表2。醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并取得成效?！荆痢糠稀埃?，并Ａ分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的PＤCA案例用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實施案例,證實獲得持續(xù)改進的成效。２。1．1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù),對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約.2．1.1。1【C】Cl、２、３現(xiàn)場查看實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù),對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約.１．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式.2.門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù).3.出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約.【B】符合“C”，并B開展預(yù)約診療服務(wù)登記資料專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù).【Ａ】符合“B"，并Ａ現(xiàn)場查看有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。２。1。2．1【C】Ｃ1現(xiàn)場查看有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范,有可操作流程,提高患者預(yù)約就診比例。１。有職能部門負責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。C2門診病人預(yù)約診療工作制度、流程２．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。C３電子顯示屏(現(xiàn)場查看)、專家一覽表、就診服務(wù)指南、電子觸摸屏、醫(yī)院預(yù)約網(wǎng)絡(luò)3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。C4專家門診管理制度、變動出診情況下應(yīng)急措施4.有出診醫(yī)師管理措施,變動出診時間提前公告.C5訪談５．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！綛】符合“C”，并B現(xiàn)場查看１。有信息化預(yù)約管理平臺。2.有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。３。對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！続】符合“B”，并A1門診預(yù)約登記及統(tǒng)計表1．預(yù)約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。A2每季度預(yù)約診療工作分析評價資料2．對預(yù)約診療情況進行分析評價,持續(xù)改進預(yù)約工作。A3現(xiàn)場查看檢驗科、ＣＴ室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查分時間段預(yù)約情況，查看工作制度并實施考核.3．檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核.2.１．3.１【C】C1現(xiàn)場查看改善門診服務(wù)、方便患者就診的具體措施有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。C2門診服務(wù)質(zhì)量考評辦法、門診管理相關(guān)規(guī)定2．有績效考評和分配政策明示,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉?！綛】符合“C”，并Ｂl門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分析１.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價.B2查看資料和現(xiàn)場查看２．社區(qū)對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源?！続】符合“B”,并A1職能部門對晚問門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進行定期分析評價,有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進行定期分析評價，有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。A2患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意調(diào)查。2．患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。2．1。４建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。２．1.4.1【C】Ｃl、Ｃ2病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程；履行病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意；查看病人轉(zhuǎn)科交接登記本建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù).１．有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議,有規(guī)范，有流程.主控:醫(yī)務(wù)科２。有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范,有流程?！綛】符合“C”，并B1有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。1。有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2．預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。B2預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料.３。預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年.4。職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價。B３預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年。B４職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價。【Ａ】符合“Ｂ",并A1現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)支持1。信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。Ａ2職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年以上,有持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作的措施。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支撐材料準(zhǔn)備2．2。1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗.2．2．１.1【Ｃ】Cl門診就診流程圖、門診樓層分布圖，樓層索引優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施,減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1。門診布局科學(xué)、合理,流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。C2門診管理制度2．有門診管理制度并落實。Ｃ3公布的便民措施3．門診要有導(dǎo)診、分診、護送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施.C4《縮短門診患者等候時間的措施》４．有縮短患者等候時間的措施。５．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。C５《綠色通道管理規(guī)定》《預(yù)檢分診制度》【B】符合“C",并Bｌ《門急診高峰時期分流患者應(yīng)急預(yù)案》1。針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。B2銀醫(yī)通資料、現(xiàn)場查看分層掛號、繳費、診室排隊叫號系統(tǒng)２。有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。B3《預(yù)檢分診制度》，現(xiàn)場查看落實情況3。切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并A門診管理質(zhì)控資料含分析評價、改進措施與改進清單。門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。2。2．２公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診,遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。２.2．２。１【C】Cl電子顯示屏(現(xiàn)場查看）、專家一覽表、就診服務(wù)指南、電子觸摸屏、醫(yī)院網(wǎng)首頁公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù),幫助患者有效就診.1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。C２醫(yī)師出診臨時替代制度(向患者公告）2。醫(yī)務(wù)人員按時出診,特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。C3查看現(xiàn)場導(dǎo)醫(yī)臺、分診臺、健康咨詢門診３。有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！荆隆糠稀癈"，并B1現(xiàn)場查看坐診醫(yī)師、門診導(dǎo)醫(yī)、檢查科室等相關(guān)窗口人員能主動指導(dǎo)患者繼續(xù)就診1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)。B２專家出診考勤記錄、獎懲辦法2。門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計其結(jié)果，每月公示并獎罰。Ｂ3查看考評方案和相關(guān)資料，考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚與投訴等;考評活動能促進提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。3.考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。【Ａ】符合“B",并Al門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分析1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施,不斷完善門診服務(wù)。A２日常出診考勤記錄、含分析評價、處罰及改進意見2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務(wù)。2.2。３根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源,做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2。２.3。１【C】Cl、C2門診醫(yī)療資源調(diào)配方案、人員緊急替代制度(含門診流量實時監(jiān)控方法）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1.有門診流量實時監(jiān)測措施。C3門診與輔助科室聯(lián)系會議記錄本主控：門診部２．有醫(yī)療資源調(diào)配方案.３.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制?！綛】符合“C”,并Ｂｌ現(xiàn)場查看無退號現(xiàn)象1。門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。Ｂ2能提供7×2４小時服務(wù)(排班表）、限時服務(wù)承諾2。普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報告?！荆痢糠稀癇”,并A門診就診情況每月統(tǒng)計、分析、評價及改進意見有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。2．2。３．2【C】Ｃ1《門診突發(fā)事件預(yù)警機制及處理預(yù)案》、操作流程(含組織、、分工、設(shè)備配置、日常培訓(xùn)、聯(lián)系電話、后勤支持)有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。Ｃ2門診各類預(yù)案、操作流程、應(yīng)急響應(yīng)機制2。有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施。【B】符合“C"，并Ｂ1預(yù)警流程圖、預(yù)警信息識別方法1。有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng),能有效地識別預(yù)警信息。Ｂ２突發(fā)事件應(yīng)急處理培訓(xùn)、考核記錄及演練照片2。工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?！続】符合“B”，并A1門診啟動應(yīng)急預(yù)案相關(guān)部門積極響應(yīng)案例1．根據(jù)預(yù)警級別,及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。A2突發(fā)事件處理、總結(jié)、分析、改進措施及記錄2.有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理。2．2．4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2．２.4.1【C】C門診服務(wù)質(zhì)量考評辦法、門診管理相關(guān)規(guī)定根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策.1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制。2。重點是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序?！荆隆糠稀癈”，并Ｂ１門診節(jié)假日正常開診制度1。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。Ｂ2門診醫(yī)療資源調(diào)配方案２。有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B",并A查看醫(yī)院績效考評和分配方案醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤.三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支撐材料準(zhǔn)備２。３。１合理配臵急診資源,配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行)》的基本要求。２．３．1．1【Ｃ】Cl急診科建設(shè)布局圖、定編床位文件、設(shè)備設(shè)施清單急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行）》的要求。1。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。C2同Ｃl、急診綠色通道管理辦法2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求.進入急診綠色通道管理的患者臺賬3．急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。C3現(xiàn)場查看急診科、檢驗、影像、藥學(xué)部均能實行7×２４小時服務(wù)【B】符合“C"，并B現(xiàn)場查看、急診科布局、設(shè)施，相鄰有醫(yī)技科室與藥房且符合要求急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率.【A】符合“B"，并Ａ查看現(xiàn)場和訪談醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求過程中,有不斷改進的措施,并獲落實。2。３．1.2【C】C1、C3急診科醫(yī)護人員花名冊急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練,掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。C２、C4查看資料2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。C5、C6現(xiàn)場查看，查看排班表3。急診科固定的急診護士不少于在崗護士的６0％，護士梯隊結(jié)構(gòu)合理。C７現(xiàn)場訪談4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和５年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任。5。若設(shè)急診監(jiān)護室，則由專職醫(yī)師與護士負責(zé)，單獨排班、值班。6．若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護士負責(zé)，單獨排班、值班。7。主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求?！綛】符合“C”，并Ｂl、Ｂ2急診科醫(yī)護人員花名冊和資料１.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于5０％.B3現(xiàn)場查看和現(xiàn)場訪談2．急診護士以護師以上職稱在崗不少于40％。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理?！荆痢糠稀埃隆?，并A1、A2急診科醫(yī)護人員花名冊和資料1。急診科固定（１年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師７0％。2．急診科固定(1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80％。2。３。1.３【C】C1急診醫(yī)護人員培訓(xùn)記錄及考核記錄急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。1．急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作,考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。C２急診監(jiān)護室醫(yī)、護人員ICU培訓(xùn)記錄及技能考核記錄2。若設(shè)急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng)ＩCU專業(yè)培訓(xùn),技能考核合格。C3急診科醫(yī)護人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄、分析評價３．有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實?！綛】符合“C”,并B1訪談和查閱資料1．對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。B２查看執(zhí)業(yè)資質(zhì)資料2．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)?！続】符合“B”,并A１急診科上崗醫(yī)護人員“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能”培訓(xùn)記錄1。急診科上崗醫(yī)護人員皆具有“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能"要求。Ａ2急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓(xùn)記錄2。急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年，有記錄。2．3。1。4【Ｃ】Cｌ院前急救與急診科交接制度、危重患者搶救制度及流程、急診分診工作流程、急診患者入院流程、急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程、急診患者入工CU住院流程、急診病人與手術(shù)室病房交接制度、急診患者留觀流程、急診科分診病情分級標(biāo)準(zhǔn)急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效,提高急診分診能力.１.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救)服務(wù)流程。C２現(xiàn)場查看和訪談2。有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。C3查看相關(guān)資料3。急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。C４現(xiàn)場查看內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“2４小時×7天"連貫不問斷的急診服務(wù)和藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“２4小時×７天”連貫不間斷的急診服務(wù)4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到:（１）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時×７天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“２４小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！綛】符合“C”,并B1婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診排班及搶救登記。1。設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。Ｂ2醫(yī)學(xué)影像(CT、超聲等）、輸血音部門“24小時×7天”連貫不間斷急診服務(wù)記錄。2。醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等)、輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷急診服務(wù)。Ｂ3保障部門“24小時×７天”心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備支持記錄。３．醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“２4小時×７天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求.B4職能部門對急診搶救工作監(jiān)督評價，整改通知。４.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實.【A】符合“B”,并A1、A2現(xiàn)場查看1.輸血部門能提供“2４小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2．醫(yī)院所設(shè)二級專業(yè)皆能提供“24小時×7天"連貫不間斷的急診服務(wù)。2。3。2落實首診負責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2。3.2．1【C】C１首診負責(zé)制度、現(xiàn)場考核落實首診負責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度.1．有首診負責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。C2急診患者、留觀患者、搶救患者病歷書寫制度及規(guī)范2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。Ｃ３急診病歷質(zhì)量評價記錄、納入醫(yī)護個人技能評價的記錄3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價.Ｃ4急診轉(zhuǎn)診機制及流程、登記4.有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。C5急危重癥患者轉(zhuǎn)診流程(包含完善的病情與資料交接）5。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！綛】符合“C”，并B急診搶救、轉(zhuǎn)診病人登記本（內(nèi)容完善）及質(zhì)量評價記錄有完整的登記資料,能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價?！続】符合“B"，并A１建設(shè)急診網(wǎng)絡(luò)信息支持平臺與數(shù)據(jù)庫1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接.Ａ2院前與院內(nèi)通過120系統(tǒng)反饋，系統(tǒng)內(nèi)有信息儲存、轉(zhuǎn)診病人電話聯(lián)系登記本２.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息,提高搶救效率。2.3.2。2【Ｃ】C１重大突發(fā)事件處置流程、記錄醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào).1。重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)指揮協(xié)調(diào)。Ｃ2職能部門協(xié)調(diào)記錄2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。C3各種緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程,記錄3。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。Ｃ4各部門崗位職責(zé)，現(xiàn)場訪談4。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“Ｃ”,并Bl重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救登記本、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救制度１。有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。Ｂ2有應(yīng)急演練記錄2。有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練?！荆痢糠稀癇”,并A各職能部門督查表、醫(yī)務(wù)科整改通知，科室整改措施及改進反饋職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。２．3.３加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者。２．３.3。1【C】Ｃ１2急診預(yù)檢分診工作制度、急診分診登記本加強急診檢診、分診,及時救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實。C3檢診、分診人員培訓(xùn)考核記錄2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，共分為四級:（1）１級/A級:瀕危病人。(2)２級／Ｂ級：危重病人.（3）3級/Ｃ級：急癥病人。(4)4級/Ｄ級:非急癥病人。３。檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求?！綛】符合“Ｃ”，并B1查看急診患者分區(qū)救治現(xiàn)場１。急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。B2非急危重癥患者處置登記記錄2。急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！続】符合“Ｂ”,并A檢診、分診工作監(jiān)管評價記錄，科室整改措施及改進反饋職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。２。3.3．2【C】Cｌ、2急診留觀工作制度與流程（包含留觀原則上不超過72小時要求的內(nèi)容）、留觀記錄有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過７2小時.1。有急診留觀患者的管理制度與流程。２.有對急診留觀時間原則上不超過７２小時的要求?！荆隆糠稀癈”，并B急診留查記錄本１.對急診留觀時間超過２4、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處?！続】符合“Ｂ”，并Ａ急診科留觀患者登記本、門診部日常督查記錄,現(xiàn)場查看職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。原則應(yīng)無超過7２小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長)。2。3。4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”,建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范,需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2．３.4.1【Ｃ】C1急診服務(wù)流程與規(guī)范、急救綠色通道管理辦法實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。1。有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入)與規(guī)范.C2急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合流程（制度、流程、崗位說明書匯編）2。明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。C3急診科分區(qū)圖；預(yù)檢分診制度；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)；急診分診標(biāo)準(zhǔn)3。從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”.【B】符合“C",并Ｂ門診部督查記錄表、醫(yī)務(wù)科整改措施及改進清單1。對急診病人數(shù)量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院,可根據(jù)急診資源的情況,將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”(１）紅區(qū):搶救監(jiān)護區(qū),適用于1級和２級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。(２)黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即４級病人診療區(qū)。2．主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進措施.3。并在評審申請前一年已執(zhí)行?！続】符合“Ｂ”，并A急救綠色通道管理審批單、管理臺賬醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者,可實行先搶救后付費的制度與程序,并在評審申請前一年已執(zhí)行。2。3。４．2【C】C1急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限規(guī)定對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位.(★)1。醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定,并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。Ｃ2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）崗位說明書２.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。C3訪談相關(guān)人員與管理人員3。急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并B1詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限1。用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。B２關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限培訓(xùn)與教育2．有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。Ｂ３門診部督查記錄,持續(xù)改進措施與記錄３.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進措施.【Ａ】符合“B”，并A急診科工作日志、交接班登記本、現(xiàn)場查看危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。２.3。4．3【C】C1急診搶救工作制度有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。C２會診制度２．有病歷可證實，需急診會診患者７0%以上可在３0分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級科室或?qū)I(yè)組)?？茣\(抽查住院病歷證實，下同）。Ｃ3現(xiàn)場詢問3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀癈”，并B醫(yī)務(wù)科監(jiān)管、反饋、整改記錄１.有病歷可證實，需急診會診患者80％以上可在３０分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級科室或?qū)I(yè)組)?？茣\.２。職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀癇",并Ａｌ急診科建立急診會診登記本１。有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整,持續(xù)改進會診質(zhì)量。A２在急診病歷上記錄會診時間、會診意見2.有病歷可證實，需急診會診患者95％以上可在3０分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級科室或?qū)I(yè)組)專科會診。A3會診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，病歷中體現(xiàn)3.有病歷可證實，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥7０％。2。3．5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。２．3.5。１【C】C１急診科儀器設(shè)備及藥品配置清單及標(biāo)準(zhǔn)儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行)》的基本標(biāo)準(zhǔn)。1。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。Ｃ2急診儀器設(shè)備及藥品保障制度2。保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！綛】符合“Ｃ”,并Bl急救設(shè)備維護保養(yǎng)登記本１.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護.B2搶救藥品登記本2.急救藥品有專人管理。Ｂ3職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進反饋3。職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并A急診儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度、現(xiàn)場查看設(shè)備完好情況急救設(shè)備完好率1０0%，處于應(yīng)急備用狀態(tài),有應(yīng)急調(diào)配機制。2．3。5。２【C】Cｌ各種搶救設(shè)備操作常規(guī)及現(xiàn)場查看醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能.1。有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放,方便查詢。C2搶救設(shè)備培訓(xùn)、使用記錄,現(xiàn)場抽考2.有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核,技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度,并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn).C3醫(yī)護人員高級心肺復(fù)蘇理論、技能考核記錄，現(xiàn)場考核3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于７0%（一年內(nèi)，下同)。C4急診醫(yī)師技能考核記錄,現(xiàn)場抽考４.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能,正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。Ｃ5現(xiàn)場抽考【B】符合“Ｃ"，并Ｂl急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核,技能評價與再培訓(xùn)制度，考核記錄1．急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于８5％。B2搶救操作記錄2.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。B3督查記錄，持續(xù)改進措施與記錄3。職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”,并A急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)、再培訓(xùn)與考核記錄，現(xiàn)場抽考急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。2.３。６科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。2．3。６．1【C】Ｃ1急診科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理登記本由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。1.由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。C2醫(yī)療質(zhì)量管理各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程2．有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。C3現(xiàn)場訪談３.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并B1急診科月度搶救統(tǒng)計數(shù)據(jù)1．有統(tǒng)計數(shù)據(jù):B2科室定期質(zhì)量評價記錄（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù);B3急診科規(guī)章制度、診療規(guī)范等管理文件定期修訂，培訓(xùn)、試用、再完善的程序與記錄.(2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù);（３）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率；(5）實施病人病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；(6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例;（7）急診住院占全院住院比例。2。科室能開展定期評價活動,解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄.3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂,并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序.【A】符合“B”，并Aｌ醫(yī)療質(zhì)量與安全評價與分析、持續(xù)改進措施及記錄1．以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動的記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。A２急診創(chuàng)傷“嚴(yán)重程度評估”記錄、分析2。急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果有分析。A３檢查資料3．能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。2．４．１完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn),改進服務(wù)流程，方便患者。2.４.１。1【Ｃ】C１留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)的服務(wù)流程完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程,方便患者。1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。Ｃ２部門問工作協(xié)調(diào)會記錄2.有部門間協(xié)調(diào)機制,并有專人負責(zé)。C３醫(yī)保農(nóng)合政策咨詢辦理窗口、便民措施、醫(yī)保、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)科審批規(guī)定3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。C4醫(yī)療設(shè)施有限（無床）時的處理制度與流程、處理預(yù)案4。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護士護送并進行交接,并有記錄.【Ｂ】符合“C”，并Ｂ1服務(wù)流程培訓(xùn)的制度、科室針對C1、Ｃ４開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄1。有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行,當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。B2質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部、財務(wù)科督查表、質(zhì)量改進清單、整改通知、整改情況反饋表2。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施.【A】符合“B"，并A改進服務(wù)流程ＰＤCＡ案例持續(xù)改進服務(wù)流程有成效.2。4。２為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù).２。4.2。１【C】C1急診病人優(yōu)先診療制度有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。１．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。C2綠色通道管理辦法和流程2．制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救.C3現(xiàn)場訪談3。相關(guān)人員均知曉，并能履職。【B】符合“Ｃ"，并B督查表、醫(yī)務(wù)科整改通知，科室整改措施及改進反饋制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。3．護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0。6∶1以上。１、新生兒科護士人數(shù)與床位數(shù)比2、新生兒科床位定編文件復(fù)印件3、新生兒科護士人員名單4、新生兒科護士職稱證書、護士執(zhí)業(yè)證書、護士資格證書復(fù)印件4.由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有２年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任負責(zé)人。新生兒科護士長職稱證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師資格證書復(fù)印件【B】符合“C”,并：人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。人員結(jié)構(gòu)圖(學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限)【Ａ】符合“Ｂ”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機制,滿足臨床應(yīng)急需求。新生兒科醫(yī)師應(yīng)急調(diào)配預(yù)案

新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急調(diào)配事件舉例4。5.8應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動.4.5．8．1【Ｃ】

執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行)”。1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行）”，(肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌)有配套執(zhí)行制度與流程。常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行)配套執(zhí)行制度與流程2。規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案,藥劑科門能提供必要的信息支持。1、《細胞毒性藥品臨床管理辦法》２、《腫瘤化療藥物不良反應(yīng)的處置預(yù)案》3、臨床藥師參與腫瘤化學(xué)治療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)處置記錄。3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案,應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。臨床藥師參與病例討論記錄舉例（如體現(xiàn)臨床藥師參與的病程記錄）4。藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。下發(fā)臨床特殊藥品的新制劑、新采購藥品說明書（復(fù)印件）或以藥訊形式公布【Ｂ】符合“C"，并:有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋.主管部門(醫(yī)務(wù)部）對腫瘤化學(xué)治療藥物使用的督導(dǎo)記錄，對存在問題能及時反饋【A】符合“B"，并1.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理?！赌[瘤化療藥物分級管理制度》２.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。主管職能部門（醫(yī)務(wù)部)的檢查記錄、總結(jié)(反映對特殊藥物使用的管理涉及每名醫(yī)師）4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2０12．3增補條款)４。5．9.1【Ｃ】醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有

“住院患者的各類膳食

的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原?則".1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則2．住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。膳食醫(yī)囑執(zhí)行記錄(醫(yī)囑單)３．進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。營養(yǎng)宣教宣傳欄、宣傳單4。在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。出院膳食營養(yǎng)指導(dǎo)記錄【B】符合“C”，并:１．有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊2。有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑3．對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)1、各種診斷及治療膳食２、診斷用試驗膳食和代謝試驗膳食3、兒童治療膳食糖尿病飲食指導(dǎo)4、糖尿病飲食指導(dǎo)5、高脂血癥飲食指導(dǎo)4．住院患者治療膳食就餐率≥6０％以上.住院患者治療膳食定餐登記及統(tǒng)計匯總表（數(shù)據(jù)≥60%?！荆痢糠稀埃隆?并1。有獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)。1、醫(yī)院獨特的治療膳食種類名單２、獨特的治療膳食配方及制備技術(shù)2.有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價.重點病房（如重癥科)治療膳食醫(yī)囑的效果評價3．住院患者治療膳食的就餐率≥７０%。住院患者治療膳食定餐登記及統(tǒng)計匯總表(數(shù)據(jù)≥70%。4。定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見,及時進行總結(jié)分析。1、營養(yǎng)醫(yī)師與臨床醫(yī)護人員營養(yǎng)溝通會照片及記錄２、營養(yǎng)醫(yī)師與患者營養(yǎng)溝通會記錄總結(jié)及照片六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4。6．１實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度,有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制.4。6．1。１【Ｃ】有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件.1。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序.1、手術(shù)分級管理辦法?2、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度及相關(guān)程序

3、應(yīng)知應(yīng)會手冊(手術(shù)科室）4、相關(guān)培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄(1)手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師.（2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100％.2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄.醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)目錄【Ｂ】符合“Ｃ”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。１、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法;科室質(zhì)量考核評估表（含手術(shù)分級管理)２.職能部門(醫(yī)務(wù)科）對醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價表3.職能部門（醫(yī)務(wù)科)對臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表(含手術(shù)分級管理）4.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例(含改進措施）【Ａ】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。職能部門（醫(yī)務(wù)科)手術(shù)管理季度/半年總結(jié)(含無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例）4.6。１。2【C】

有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。1。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。1、《醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度》?２、《醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)準(zhǔn)入制度》

３、《醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)》?4、醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)授權(quán)流程圖

5、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)表舉例2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。１、《醫(yī)療技術(shù)管理制度》2、相關(guān)培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄【B】符合“Ｃ”,并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料.１、《醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度》

2、醫(yī)院診療技術(shù)許可授權(quán)考評委員會評價及再授權(quán)檔案【A】符合“Ｂ”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。1、手術(shù)醫(yī)生權(quán)限匯總表?2、臨床科室資料夾（含公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限)

3、醫(yī)院網(wǎng)站院務(wù)公開內(nèi)容(院內(nèi)網(wǎng)）4．6．２實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案,均應(yīng)記錄在病歷中。4。６.2.1【Ｃ】有患者病情評估與術(shù)前討論制度。１。有患者病情評估制度,在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。1、《醫(yī)院患者評估管理制度》

2、《醫(yī)院患者評估操作規(guī)范與程序》?3、示例病歷2。有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情,確定參加討論人員及內(nèi)容,內(nèi)容包括：1、《病例討論制度中》關(guān)于術(shù)前討論的內(nèi)容

２、示例病歷（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（３)術(shù)前準(zhǔn)備.（4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。(5）明確是否需要分次完成手術(shù)等3．對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4。對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄等【B】符合“C",并職能部門對制度落實情況定期檢查,并有分析、反饋和整改措施.1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法；科室質(zhì)量考核評估表（含病情評估與術(shù)前討論)2.職能部門（醫(yī)務(wù)科)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價表３．職能部門規(guī)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表（含病情評估與術(shù)前討論)3．科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進措施）【A】符合“Ｂ”，并術(shù)前討論規(guī)范,記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效.職能部門（醫(yī)務(wù)科）手術(shù)管理季度／半年總結(jié)（含術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效）４．6.2．２【C】

根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。(★）1。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。醫(yī)院圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定(其中有手術(shù)治療計劃或方案的內(nèi)容、形式等規(guī)定)２。手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。手術(shù)病例有手術(shù)治療計劃或術(shù)前討論內(nèi)容（舉例)３．根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。各臨床科室按圍術(shù)期質(zhì)量管理規(guī)定進行圍手術(shù)期病例質(zhì)量管理【Ｂ】符合“Ｃ"，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。主管部門對圍術(shù)期病例質(zhì)量管理的監(jiān)管、分析、總結(jié)及整改措施?！続】符合“B",并手術(shù)方案完善,術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。職能部門(醫(yī)務(wù)科)手術(shù)管理季度／半年總結(jié)（體現(xiàn)手術(shù)管理質(zhì)量持續(xù)改進成效）4．６．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4。6．3．1【C】在患者手術(shù)前履行知情同意。1。有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。１、《患者知情同意告知制度》

２、手術(shù)知情同意書?3、麻醉知情同意書

4、授權(quán)委托書

5、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書?6、輸血治療知情同意書(1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行,知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等,并簽署知情同意書。(３）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的,在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書.（４）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性,使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄.《患者知情同意告知制度》（含簽署時限、簽署人員）3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或家屬簽署。4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。知情同意相關(guān)培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄【B】符合“Ｃ”，并1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果.1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法；科室質(zhì)量考核評估表(含知情同意）2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價表3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表(含知情同意)４．科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例(含改進措施）2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”,并1。患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解.規(guī)范填寫的手術(shù)知情同意書示例2．知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率１00％。職能部門保護患者合法權(quán)益定期總結(jié)分析（含知情同意方面改進內(nèi)容，合格率100%）4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度,有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4．6．４.1【C】

有重大手術(shù)報告審批制度。1．有重大手術(shù)（包括急診情況下)報告審批管理的制度與流程。1、醫(yī)院重大手術(shù)報告審批制度(包括急診情況下）?２、醫(yī)院重大手術(shù)報告審批流程?3、醫(yī)院高風(fēng)險及重大手術(shù)審批表2．有明確需要報告審批的手術(shù)目錄《重大手術(shù)目錄》３。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。1、重大手術(shù)報告審批制度培訓(xùn)簽到表?2、重大手術(shù)報告審批制度培訓(xùn)課件、照片、考核情況４.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！荆隆糠稀埃?，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論.1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法；科室質(zhì)量考核評估表(含重大手術(shù)報告審批）２.職能部門(醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價表3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表（含重大手術(shù)報告審批)4。醫(yī)務(wù)部參加術(shù)前討論登記表及討論記錄本【A】符合“Ｂ”,并審批資料完整，無違規(guī)案例。職能科室手術(shù)管理季度/半年總結(jié)(含重大手術(shù)報告審批數(shù)據(jù)分析)4.６．４。2【C】

有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時與安全。1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程.1、《急診手術(shù)管理制度實施細則》?2、《急診綠色通道管理制度》?3、急診手術(shù)流程圖?4、急診綠色通道手術(shù)工作流程圖2。對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。１、急診手術(shù)培訓(xùn)計劃、課件２、急診手術(shù)培訓(xùn)簽到表、照片、考核情況3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。【B】符合“C”,并1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。1、《急診手術(shù)管理制度實施細則》

２、《急診綠色通道管理制度》2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。１、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法;科室質(zhì)量考核評估表(含急診手術(shù)內(nèi)容)2．職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價表3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表（含急診手術(shù)內(nèi)容)4．科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例(含改進措施)【A】符合“B”，并多部門協(xié)調(diào)機制有效,保障急診手術(shù)及時與安全.1、多部門協(xié)調(diào)急診手術(shù)舉例2、職能部門手術(shù)管理季度／半年總結(jié)（含急診手術(shù)及時與安全分析）4．６。6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷。4．6．6．1【C】按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下,由一助書寫,主刀簽名）。病歷書寫規(guī)范中手術(shù)記錄相關(guān)要求2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。病歷書寫規(guī)范中術(shù)后首次病程記錄書寫要求3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。相關(guān)培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄【Ｂ】符合“Ｃ”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。１、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法;科室質(zhì)量考核評估表（含病歷書寫基本規(guī)范)2.職能部門(醫(yī)務(wù)科)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價表3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表(含病歷書寫基本規(guī)范)４.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進措施)【A】符合“B”,并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整,合格率100%。職能部門手術(shù)管理每月/季度總結(jié)(含手術(shù)記錄和病程記錄合格率分析）4.６。6．2【Ｃ】

手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。１．對手術(shù)后(腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。1、《手術(shù)標(biāo)本病理檢查制度》?2、術(shù)中快速冰凍切片送檢流程圖?3、術(shù)后手術(shù)標(biāo)本常規(guī)病檢送檢流程圖2。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行?！妒中g(shù)標(biāo)本病理檢查制度》3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄等【B】符合“C”，并1.對病理報告(腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序,其結(jié)果有記錄。1、病理臨床聯(lián)系本（含病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致的追蹤）２、病理科討論記錄本（含病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致的討論)2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法；臨床科室、病理科質(zhì)量考核評估表(含手術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查等內(nèi)容)2。職能部門(醫(yī)務(wù)科)對臨床科室、病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表（含手術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查等內(nèi)容)３.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進措施）3。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率10０%.職能部門手術(shù)管理每月／季度總結(jié)（含標(biāo)本送檢率數(shù)據(jù)分析）【A】符合“Ｂ”，并手術(shù)離體組織送檢率１０0%。4.6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4。６.7．1【C】

制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程１、《術(shù)后患者管理細則》

2、術(shù)后患者管理流程圖3、相關(guān)培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄(１)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中.（３）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果,擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.２.相關(guān)人員知曉上述制度與流程.【B】符合“Ｃ"，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法；科室質(zhì)量考核評估表(含術(shù)后治療）2．職能部門（醫(yī)務(wù)科)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價表3．職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表及督查反饋表（含術(shù)后治療）4．科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例(含改進措施)【Ａ】符合“B"，并術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。職能部門(醫(yī)務(wù)部、護理部）質(zhì)量管理半年/季度總結(jié)（含術(shù)后治療連續(xù)性分析)４。6。7.２【Ｃ】

手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位.1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。1、術(shù)后常見并發(fā)癥防治規(guī)范（每個手術(shù)科室上報常見術(shù)后并發(fā)癥，并制定防治并發(fā)癥規(guī)范）２、科室相關(guān)培訓(xùn)計劃、課件、簽到表、考核記錄等（代表科室舉例)2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。3．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。醫(yī)院深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險評估管理措施及評估表【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。１、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實施辦法;科室質(zhì)量考核評估表2