胸導管與乳糜胸

胸導管與乳糜胸第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六在T5-T7水平，越過主動脈后方進入左后上縱隔，胸膜返折下方，左鎖骨下動脈后方，沿食管左緣上行。在這個部位，胸導管很脆弱，主動脈弓、左鎖骨下動脈或食管手術容易損傷。第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六在鎖骨上4cm，在頸動脈鞘和頸內(nèi)靜脈后面，甲狀腺下動脈、椎動脈、鎖骨下動脈和膈神經(jīng)前方，胸導管轉(zhuǎn)向外側(cè)。在前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，向下在左鎖骨下-頸內(nèi)靜脈連接處匯入靜脈系統(tǒng)，也可注入左無名、左頸內(nèi)、左椎靜脈，甚至是右頸內(nèi)靜脈。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六約2%的人無胸導管。胸導管起源于乳糜池者占56%，無池者占44%，少數(shù)人的胸導管起始部呈網(wǎng)狀。胸導管的變異相當常見，有時呈局限性雙胸導管，即在行程中分為2支，行經(jīng)一段距離后有合為一支。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六胸導管與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈有交通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平有多根胸導管，手術中應加以注意。胸導管各段與右淋巴導管通過肋間淋巴結、縱隔淋巴結、氣管支氣管淋巴結以及連接這些淋巴結的淋巴管叢，形成廣泛的淋巴側(cè)副通道，所以可以安全的結扎胸導管。第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六組織學管壁結構與中靜脈類似，即有內(nèi)膜、中膜和外膜。內(nèi)膜有彈性纖維，中膜為平滑肌纖維和彈性纖維的結締組織，中膜節(jié)律性收縮有助于淋巴回流。外膜有血管滋養(yǎng)管及縱行與斜行的平滑肌。胸導管內(nèi)有瓣膜，每個瓣膜有兩個瓣葉，保證淋巴液呈單向流動，并可防止血液流入胸導管。第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六兒童和40歲以下成人胸導管彈性較好，易于伸展。40歲以后，管壁彈性纖維退行性變，管壁變薄，脆性增加，在外傷或管內(nèi)壓力增高時，易導致胸導管破裂。第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六生理學主要功能是運送乳糜入血。胸導管本身節(jié)律性收縮，每10-15秒鐘收縮一次，收縮與呼吸運動無關。呼吸運動，腹壓增加，胸腔負壓增大均有利于淋巴回流。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六人體攝入脂肪的60%-70%經(jīng)胸導管進入體循環(huán)，胸導管的蛋白含量為2.5-6g/100ml，約為全身血漿含量的一半。是血管外血漿蛋白和貯藏于肝臟內(nèi)的蛋白質(zhì)回流的主要徑路。第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

胸導管內(nèi)的淋巴液含300-6000個淋巴細胞/ml，90%為T淋巴細胞，有細胞免疫作用，胸導管長期引流回損害免疫系統(tǒng)，導致維生素K缺乏及凝血機制異常。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六乳糜胸是大量淋巴液積聚在胸膜腔中，通常由于胸導管或其主干支漏引起。病因：發(fā)生率0.5%-2%（1991年）。原因是由于胸導管的梗阻或裂傷。最常見原因是腫瘤，創(chuàng)傷，結核和靜脈血栓形成（1957年）。1983年分類如下。第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六乳糜胸分類1、先天性胸導管閉鎖胸導管胸膜瘺產(chǎn)傷2、創(chuàng)傷性鈍性傷銳性傷第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六3、手術頸部淋巴結切除根治性切除胸部動脈導管結扎縮窄切除食管切除胸主動脈瘤切除縱隔腫瘤切除全肺或肺葉切除左鎖骨下動脈手術交感神經(jīng)切除腹部交感神經(jīng)切除根治性淋巴結清掃第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六4、診斷操作腰動脈造影鎖骨下靜脈置管左側(cè)心臟置管5、腫瘤良性惡性第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六6、感染結核性淋巴結炎非特異性縱隔炎上行性淋巴管炎絲蟲病7、其他原因靜脈血栓左鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈上腔靜脈繼發(fā)于乳糜腹胰腺炎自發(fā)性第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六乳糜胸各論創(chuàng)傷性乳糜胸：損傷可發(fā)生于胸導管全程，定位困難。最常見機制是脊柱過度伸展，導致胸導管恰在膈肌上方破裂。槍傷或刀刺傷罕見。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六手術損傷幾乎見于每個胸外科中心。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六乳糜胸各論

第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤：最常見的腫瘤包括淋巴瘤，淋巴肉瘤，原發(fā)性肺癌。良性病變包括淋巴管瘤，縱隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤病。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六診斷與鑒別診斷胸水生化檢查可確診。胸液外觀的顏色不能作為確診乳糜胸依據(jù)。結核或類風濕性關節(jié)炎伴發(fā)胸水時，由于長期慢性積液，外觀呈乳糜樣，但其膽固醇水平高無脂肪球或乳糜微粒。惡性腫瘤或感染時，胸液含卵磷脂-球蛋白復合物，外觀也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故蘇丹Ⅲ染色無脂肪顆粒，膽固醇及蛋白水平低于乳糜液。饑餓或術后禁食時，胸導管損傷早期胸液可能淡紅色，繼之為清亮漿液性胸液，但若檢查淋巴細胞計數(shù)占胸液細胞數(shù)的90%以上，則有診斷意義。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六乳糜胸的治療方法1、內(nèi)科禁食靜脈高營養(yǎng)引流胸膜腔胸穿閉式引流2、使肺完全復張第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六3、手術直接結扎胸導管大塊結扎胸導管組織胸腹腔分流胸膜切除纖維蛋白膠胸腔鏡4、放療5、化療第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六乳糜胸治療法則

胸穿確立診斷保守治療：NPO，胸管，TPN

等待1周引流持續(xù)（>500ml/d）引流減少(<250ml/d)惡性乳糜胸右側(cè)剖胸經(jīng)口進食確定治療胸導管結扎引流停止引流繼續(xù)放療,化療大塊結扎拔除胸管剖胸剝脫胸膜切除第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六手術方法（Ceveseetal1975年）1、直接結扎胸導管2、膈上大塊結扎胸導管3、胸腹腔分流4、胸膜粘連和胸膜切除5、縫扎縱隔胸膜漏口6、胸導管與奇靜脈吻合7、剝脫8、纖維蛋白膠9、胸腔鏡第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六參考文獻《普胸外科學》魯世千涂仲凡主編《ThoracicSurgery》F.GriffithPearson，Joel，D.Cooper，JeanDeslauries，etal.第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六國內(nèi)的經(jīng)驗:上海胸科醫(yī)院第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六手術適應癥成人乳糜胸每天丟失乳糜>1000ml,經(jīng)非手術治療5-7天后，如無減少趨勢,則應施行手術。創(chuàng)傷性和手術后乳糜胸,應盡早手術,尤以食管手術為然。小兒或新生兒乳糜胸?？赏ㄟ^非手術治療治愈。腫瘤所致之乳糜胸，需要行放、化療，結核性乳糜胸經(jīng)過充分的抗結核治療，能得到較好的控制。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六手術前準備與術后處理禁食或無脂飲食可減少乳糜引流量，再加上胸腔引流促使肺復張，為胸導管的自行閉合創(chuàng)造了條件，部分病例因此可獲治愈。術前應大量補充血漿、白蛋白，盡量糾正低蛋白血癥和水、電解質(zhì)紊亂。單側(cè)大量乳糜胸或雙側(cè)乳糜胸，術前1天或手術晨應行胸腔穿刺抽液，以保證麻醉和術中安全。對原因不明的乳糜可行經(jīng)足背淋巴管造影；跟蹤拍攝X片，或行放射性核素淋巴管顯像檢查。術后繼續(xù)保持良好的胸腔引流，保證肺舒張良好，禁食，應用靜脈營養(yǎng)。禁食時間視病人具體情況決定。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六乳糜胸的治療原則病因繁多，治療應視病因之不同而異，何種性質(zhì)的乳糜胸應該手術也是眾說不一。治療方法歸納為非手術治療、手術治療和放射治療。自Lampson首創(chuàng)胸導管結詐術治療乳糜胸以來，本病的死亡率由50%下降至15%。非手術治療應該試用多長時間才考慮手術，尚無統(tǒng)一標準。有人主張最大限度為14天，大約50%的病人胸導管瘺可在非手術治療下自行閉合，其余50%病人則需要手術。每日胸管引流液>500ml，持續(xù)2周，手術是肯定有指征的。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六上海胸科醫(yī)院乳糜胸病例的治療原則是：食管手術后并發(fā)乳糜胸，乳糜液引流>1000ml觀察2-3天無減少趨勢，則應盡早施行手術結扎胸導管。因為大多數(shù)是胸導管主干操作，自行閉合的機會很少，而且食管疾病病人全身條件差，并發(fā)乳糜胸后死亡率高。而肺、心血管和縱隔腫瘤手術后所致之乳糜胸，絕大多數(shù)均可經(jīng)非手術治療而痊愈，主要是這些手術很少傷及胸導管主干。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六上海市胸科醫(yī)院手術結果上海市胸科醫(yī)院自1957-1999年共收治乳糜胸80例；其中自發(fā)性乳糜胸29例，經(jīng)胸導管結扎術治療16例，治愈15例，死亡1例（合并風濕性心臟病二尖瓣狹窄，死于肝功能衰竭）。創(chuàng)傷性乳糜胸9例，胸導管結扎術