典型事故一山東濱化濱陽燃化有限公司“11”中毒事故

危險化學(xué)品事故例匯編典事一山濱濱燃有限公司“事一事調(diào)分（一）事故要事故簡介月日分許山東濱化陽燃化有限司儲運車間間原料罐區(qū)切罐作業(yè)過中發(fā)生石油泄漏，引硫化氫中毒故，造成人死亡人受傷，直接濟損失萬元。事故原因（）接原因事發(fā)時抽凈線系統(tǒng)處于開狀態(tài)。作人員在進切罐作業(yè)時錯誤開啟了該罐油線上的閥，使高含的石腦油通倒油線串入凈線，石腦油從抽凈拆開的法蘭泄漏。泄的石腦油中硫化氫揮發(fā)致使現(xiàn)場操作人員及間后續(xù)處置員硫化氫毒。（）接原因①大工藝變管理不到位企業(yè)對重大藝變更，有進行安全險分析，缺乏應(yīng)的管理制。②化氫防護有關(guān)規(guī)定執(zhí)不到位。儲車間中間料罐區(qū)，在含硫石腦油進儲罐后，未規(guī)定采取裝有毒氣體警等安全設(shè)設(shè)備等措施。③重大危險管理措施不實。儲運間中間原料區(qū)作為重大險源，未按照規(guī)定采取建立安監(jiān)測監(jiān)控系等措施。④急救援設(shè)管理和事故置不到位。急救援防器材配備不合車間、工段際，參與現(xiàn)救援的人能力不足，場缺乏有效統(tǒng)一指揮導(dǎo)致傷亡損擴大。⑤全教育培針對性不強公司和車間認真開展化氫毒性、急處置等相關(guān)識教育和培，員工對化氫的危害認識不足，崗位安全操作規(guī)程不悉。（二）基本況

危險化學(xué)事故有關(guān)單情況山東濱化濱燃化有限公成立于年，位于陽信經(jīng)開發(fā)區(qū)工業(yè)七路號，是一家石油化工為的股份制企，占地面，總資產(chǎn)元，在崗工余。公司現(xiàn)兩套噸高等級道路青加工裝置萬噸年遲焦化裝萬油品改質(zhì)和套制氫裝置萬硫磺回收裝萬石腦油改質(zhì)置、罐區(qū)及配套公用工。該公司于年月日經(jīng)濱州市商行政管理頒發(fā)《企業(yè)人營業(yè)執(zhí)照月由山東省安全產(chǎn)監(jiān)督管理頒發(fā)《安生產(chǎn)許可證，有效期年月日至日。許可范圍為瀝青、腦油、焦化原料（料油）、蠟、汽油、化石油氣、油焦、乙烯（芳烴料、柴油、工業(yè)磺、碳五、苯、苯、苯、二甲苯混合芳烴的產(chǎn)銷業(yè)設(shè)置辦公、生產(chǎn)運行、工程設(shè)部、計劃財部、安全保部、技術(shù)理部、儀表間、加制氫間、石腦改制車間、運車間等部門和單位。事故裝置有情況①本情況發(fā)生事故的點為高硫重綜合利用目中的萬噸年腦油改質(zhì)置的原料罐，該罐區(qū)屬儲運車間中間原料工。該罐區(qū)共有

臺

的內(nèi)浮頂儲，位號分別（以下簡稱

其中、罐儲存直餾石腦油、、、儲加氫精制石油。該原罐區(qū)的功能：接收常減裝置產(chǎn)出直餾石腦油油品改質(zhì)裝產(chǎn)出的加氫精制石腦，為萬石腦油改質(zhì)置提供原料臺儲罐可相互切換使用。該儲罐區(qū)每儲罐都配有料管線、料管線、倒管線、抽凈線、排水管線及公工程管線。料管線將制氫、常減及外購的石油送入儲罐，儲罐前控制閥門；料管線經(jīng)將儲罐內(nèi)的腦油送入石油改質(zhì)裝置；倒油線要用于檢維或緊急情下各儲罐之的石腦油倒；抽凈管線和排水管均與儲罐底的切水線接，分設(shè)控閥門，根據(jù)要進行排水或清罐。油線、抽凈線、排水線相互連通日常通過閥實現(xiàn)功能

危險化學(xué)品事故例匯編互轉(zhuǎn)換。該儲罐區(qū)正情況下接收石腦油硫量≤。于常減壓置生產(chǎn)的直餾石油，工藝指達不到要的，直接送常減壓裝置罐區(qū)的廢品罐，進行次加工，符要求后再入中間原料區(qū)。由于中原料罐區(qū)未設(shè)置廢品不合格產(chǎn)品收儲罐，論加氫精制石腦油工藝標(biāo)是否合格，都將直送入中間原罐區(qū)。石油改質(zhì)重整置前增加了次加氫脫硫設(shè)施，石油含硫量超藝指標(biāo)對品質(zhì)量沒有響，工藝設(shè)符合生產(chǎn)要求。對此工藝的重大更，企業(yè)下游生產(chǎn)工之間沒有進溝通，生產(chǎn)過程沒有取有效地安管理措施②故前該罐區(qū)相關(guān)情況日儲運車間中間原料工的員工潘某按照儲運間和工段的安排將中間原料區(qū)內(nèi)個石腦油罐抽凈線上位處的法蘭部拆開，進行凝防凍，至故發(fā)生前直處于打開態(tài)，對與此線法蘭及儲罐相連接管線閥門未取上鎖、牌等措施。日加制氫車用于分離腦油中部分化石油氣及化氫的穩(wěn)定塔盤堵塞，統(tǒng)操作壓波動大月生產(chǎn)調(diào)度會上加制氫車間匯穩(wěn)定塔塔壓在的問題當(dāng)日調(diào)度會，李某同意制氫車間切除穩(wěn)定塔行檢查，未工藝變更行相應(yīng)工作署。加制氫間的劉某口頭向副總理蘇某及總理王某匯后，總經(jīng)理某同意切除定塔進行檢查檢修。制氫車間于月日時左右將穩(wěn)定塔用檢修，月日時右恢復(fù)投該設(shè)備。該定塔停用修期間，硫量嚴(yán)重超工藝指標(biāo)的腦油輸送到原料罐區(qū)

罐（化驗室測

罐石腦油總硫含量分別月日公司生產(chǎn)度會后，儲運車間沒將有關(guān)會議容傳達給操作工段，按照重大工變更的要求提升相應(yīng)全管理等級（三）事故生時間序列日期月日

時間

描述運車間中間料工段的班當(dāng)班人員付某、潘某、趙某、某、楊某等人，當(dāng)車間值班領(lǐng)為

月日月日月日月日月日月日月日月日

危險化學(xué)品事故例匯編副主任汪某當(dāng)時，付某趙某、袁進罐區(qū)進行罐切罐作業(yè)本應(yīng)開啟罐料管線上閥門，錯誤開啟了倒油上的閥門。制室內(nèi)該罐固定式可氣體檢測報器全部報警，但報警長期處于靜狀態(tài)。潘根據(jù)現(xiàn)場報告漏的情況報告調(diào)度室求再切換另外的。潘某用電話罐生泄漏的況報告給了間原料罐區(qū)工段蔣某，蔣某即電話報車間副主任某，并撥打廠內(nèi)消防救援電話。某趕往罐區(qū)發(fā)現(xiàn)無法救，跑向石油改質(zhì)車控制室請求援。某和調(diào)度室王某先后達罐區(qū)北側(cè)在罐區(qū)踏步附近發(fā)了中毒的袁，將其抬防火堤放在化帶上。當(dāng)?shù)较狸爢T達罐區(qū)附后，他們二先后摘下面朝消防隊員喊，王某倒后爬起來東跑，潘某時倒在地上蔣某到達場試圖關(guān)閉水閥未果，進入罐區(qū)中。一組消防隊到達儲罐北后，首先現(xiàn)中毒躺在火堤外側(cè)的某，將其抬了石腦油質(zhì)控制室西路邊，之后入罐區(qū)發(fā)現(xiàn)蔣某。另組消防隊員罐區(qū)南側(cè)進后，發(fā)現(xiàn)了附近的付某罐附近的趙某。救護車將潘、蔣某送往信縣人民院。用消防車將某、趙某送醫(yī)院。汪指揮救援人員扳手關(guān)閉倒油線閥門各個罐的漏點漸消失。副經(jīng)理蘇某安排場清理時將罐區(qū)北側(cè)化帶上的袁某送往院。

危險化學(xué)品事故例匯編（四）事故失情況事故造成死亡人傷，直接濟損失萬元。圖現(xiàn)場示意圖圖現(xiàn)場示意圖（五）事故因分析直接原因分儲運車間中原料工段在行管線防防凝工作時將罐區(qū)個儲抽凈管線上的處法蘭全部拆，事發(fā)時凈管線系統(tǒng)于敞開狀態(tài)由于中間原料罐區(qū)設(shè)置廢品或合格產(chǎn)品收儲罐，加氫車間設(shè)備現(xiàn)故障后直接將高含石腦油送入儲運車間間原料罐區(qū)

罐和

罐。操作人在進行切罐業(yè)時，本應(yīng)啟出料管線上閥門，錯開啟了該罐油

危險化學(xué)品事故例匯編線上的閥門使高含硫的腦油（總含量為通過倒油線入抽凈線，石腦從抽凈線拆的法蘭處漏。泄漏的腦油中的硫氫揮發(fā)，致使現(xiàn)場操人員及車間續(xù)處置人硫化氫中毒間接原因分（重大工藝變管理不到。儲運車間實施冬季防防凝工作，拆開了中間料罐區(qū)抽凈上的處法蘭，但對與此線法蘭及罐相連接的管線閥門采取上鎖、牌或其他誤操作的措；加制氫車穩(wěn)定塔出現(xiàn)異常和停使用后，進罐的石腦油硫含量出異常偏高，司負責(zé)人、生產(chǎn)管部門、相關(guān)間均未按定提升管理護等級，未取任何防范措施，沒制定預(yù)案，有書面通相關(guān)崗位管及操作人員企業(yè)對重大工藝變更沒有進行安風(fēng)險分析缺乏相應(yīng)的理制度。（）化氫防護的關(guān)規(guī)定執(zhí)行到位。儲車間中間原罐區(qū)，在含硫石腦油入儲罐后，按照《硫氫防護安全理規(guī)定》的求，采取裝有毒氣體警等安全設(shè)設(shè)備；未可能發(fā)生硫氫中毒的主出入口設(shè)置危害因素知牌、警示志；未按同品種的原油繪制沿工流程的硫化氫分布圖未及時制訂應(yīng)的崗位作規(guī)程或操法。（）大危險源管措施不落實儲運車間間原料罐區(qū)為重大危源，未按照危險化學(xué)品大危險源督管理暫行定》的要求建立健全全監(jiān)測監(jiān)控系，沒有及發(fā)現(xiàn)視頻控存在不能效運行的問；罐區(qū)部分可燃氣體測器損壞后及時進行護保養(yǎng)，控室可燃氣體漏聲音報警器長期處靜音狀態(tài)；間原料罐管線、閥門涂的標(biāo)志、示夜間不明顯；夜間明達不到規(guī)要求；在區(qū)地面管線未全部加設(shè)員通行或疏散的過橋（）急救援設(shè)施理和事故處不到位。急救援防護材配備不合車間、工實際，儲運間中間原工段操作室離罐區(qū)遠，定和便攜式可燃、有氣體報警儀空氣呼吸等應(yīng)急救援材配備嚴(yán)重足；中間原料罐區(qū)操人員在錯誤啟閥門后沒有及時報，也沒有采相應(yīng)的防護措施，盲進行搶修作；參與現(xiàn)救援部分員未佩戴防護品或不會正確使用空呼吸器等應(yīng)救援器材盲目進入事現(xiàn)場；事故生后，消防人員將救的傷員放在起等待醫(yī)救護車輛時未給受傷人進行吸氧

危險化學(xué)品事故例匯編搶救；現(xiàn)場乏有效地統(tǒng)指揮，不立即關(guān)閉泄閥門，導(dǎo)致亡損失擴大。（）全教育培訓(xùn)對性不強。司和車間嚴(yán)格組織開全員安全育，日常培沒有進行嚴(yán)考核；未真開展硫化毒性、應(yīng)急置等相關(guān)知識教育和訓(xùn)，員工對化氫的危性認識不足車間相關(guān)負人、安全員對于本崗安全應(yīng)急處職責(zé)不清；崗位安全作規(guī)程培訓(xùn)到位，員工不清楚切流程和相應(yīng)門的開啟序；針對硫氫中毒開展應(yīng)急救援演練活動不入，措施針性差。二事應(yīng)處月日零左右，公總經(jīng)理王某副總經(jīng)理某及安全管部門、生產(chǎn)部門的有負責(zé)人先后達事故現(xiàn)，立即安排石腦油改質(zhì)置進行緊急停車，關(guān)所有與外界通的地下溝和人流、流通道，將漏的石腦油全部回收事故罐。加火源管控嚴(yán)禁其他車進入事故現(xiàn)。接到事故報后，市安監(jiān)立即報告政府值班室并通知市局關(guān)人員趕赴現(xiàn)場市長崔某、市長王某市安監(jiān)局、公安局的主負責(zé)人同志先后到達故現(xiàn)場，與業(yè)有關(guān)人研究善后和故現(xiàn)場處置作。濱州市政府、陽縣政府立即動較大事應(yīng)急預(yù)案，環(huán)保局對事現(xiàn)場周邊地下管溝的化氫、可燃體進行全檢測，防止次事故和次災(zāi)害的發(fā)生。根據(jù)省市領(lǐng)導(dǎo)的指和省政府委會辦公室督辦通知書企業(yè)立即組織相關(guān)技人員、外聘家隊伍，定《山東濱濱陽燃化有公司停車方案》，事單位所有生裝置按計于日全停產(chǎn)整頓三反與議（一）反思事故暴露出業(yè)安全教育訓(xùn)不到位應(yīng)急救援能不足、風(fēng)險理不到位、變更理不足等問。尤其是業(yè)未認真開硫化氫毒性應(yīng)急處置等相關(guān)知識育和培訓(xùn)；位安全操規(guī)程培訓(xùn)不位，員工不楚如何進行切罐作業(yè)企業(yè)的應(yīng)急援能力不，導(dǎo)致事態(tài)重。（二）建議加強全員安教育培訓(xùn)，性和針對性嚴(yán)

危險化學(xué)品事故例匯編格落實檢查核，切實提員工專業(yè)作技能和應(yīng)處置能力。加強變更管和風(fēng)險管理建議建立和善變更管制度，嚴(yán)格藝變更程序管，對工藝、備和其他面的變更要行風(fēng)險分析提升管理防護等級，級落實管理任。建立全風(fēng)險管理度，認真實作業(yè)風(fēng)險辨識，