糖尿病診斷、分型與并發(fā)癥

一、概述（一）流行病學(xué)糖尿病是嚴(yán)重威脅健康的全球性流行病，最近幾十年在全世界圍呈現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)的趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)到2025年全球糖尿病患者將達(dá)到3億。我國(guó)大圍的流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)糖尿病患病率呈顯著上升趨勢(shì)。見(jiàn)左圖。右圖為中日友好醫(yī)院報(bào)道的我國(guó)糖尿病患病率，標(biāo)準(zhǔn)化處理后達(dá)到9.7%，即每10個(gè)人中有1個(gè)是糖尿病患者。（二）糖尿病的危害糖尿病是一種慢性疾病，可全身多個(gè)器官系統(tǒng)損傷。1.糖尿病視網(wǎng)膜病是導(dǎo)致成人失明的首位病因。2.2～43.糖尿病患者中80%4.5.病是導(dǎo)致ESRD糖尿病給患者造成生活上的不便以與肉體和精神上的痛苦，并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅甚至導(dǎo)致殘廢和早亡，并造成巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。（三）糖尿病的定義糖尿病是胰島素分泌的缺陷或∕和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代性疾病群。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代異常。長(zhǎng)期患病可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心臟、血管的慢性進(jìn)行性病變，功能缺陷和衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)，可發(fā)生急性并發(fā)癥，如DKA、或高滲性昏迷等。糖尿病小結(jié)：??血糖；無(wú)、非特異性或三多一少癥狀。?危害：急、慢性并發(fā)癥，代綜合征。?特點(diǎn)：非傳染性流行病；增齡性、進(jìn)展性、代性疾病。二、糖尿病的診斷1/6PAGEPAGE2/6診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）或空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/L)或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）。見(jiàn)左圖。診斷需要在另一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí)；兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一樣。糖尿病診斷必須以靜脈血糖為標(biāo)準(zhǔn)。注意事項(xiàng)：（1）除非有顯著高血糖伴急性代失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）血糖為靜脈血漿葡萄糖。（3）隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系。（4）空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)。（5）隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG。（6）診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行。（7）尿糖測(cè)定不能用于診斷。右圖為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括有空腹血糖減損、糖耐量減損、單純負(fù)荷后高血糖等。超過(guò)血糖正常上限但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病前期。三、糖尿病的分型糖尿病可分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他類(lèi)型糖尿病和妊娠糖尿病。2型糖尿病最為常見(jiàn)，占90%以上。（一）1型糖尿病1型糖尿病發(fā)病原因?yàn)橐葝uβ細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。1型糖尿病發(fā)病較急，有自發(fā)酮癥傾向。相關(guān)基因較少。型糖尿病包括免疫介導(dǎo)性糖尿病和特發(fā)性糖尿病。免疫介導(dǎo)性糖尿病為自身免疫破壞胰島ββ細(xì)胞免疫損傷標(biāo)志有ICAIAAGAD65；特發(fā)性糖尿病為不明原因致胰島β細(xì)胞破壞，無(wú)任何免疫機(jī)制參與證據(jù)。免疫介導(dǎo)性糖尿病型糖尿?。褐赣腥魏巫陨砻庖邫C(jī)制參與證據(jù)的1（1）LA-DQADQBDQR（2體液中存在針對(duì)胰島BICA、IAA、GAD65（3Graves病、橋本甲狀腺炎。（4）多發(fā)生于青少年，也可發(fā)生于任何年齡。（5）很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性。本型因免疫介導(dǎo)使胰島β細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人遲發(fā)型自身免疫糖尿病LADA）。特發(fā)性1：β類(lèi)型，沒(méi)有胰島β細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù)。（二）2型糖尿病型糖尿病的特點(diǎn)：（1）占DM90%～95%（2）定義不明確。（3胰島素抵抗與胰島β細(xì)胞功能異常是T2DM（4）（5）與體脂分布異常（（6）（7）無(wú)自發(fā)酮癥傾向，誘因下可發(fā)生。胰島素抵抗和β細(xì)胞功能衰竭是2型糖尿病的關(guān)鍵缺陷。2型糖尿病在遺傳易感性基礎(chǔ)上，由于生活方式等環(huán)境因素導(dǎo)致胰島素抵抗和β細(xì)胞功能衰竭，糖尿病發(fā)生。（三）其他類(lèi)型糖尿病其他特殊類(lèi)型的糖尿病有八類(lèi)數(shù)十種，包括病因已明和各種繼發(fā)性糖尿病。1.β細(xì)胞功能遺傳缺陷：與βMODYDM2.A3./4.Cushing5.糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英鈉與其他。6.7.8.DownTurnerKlinefelter（四）妊娠糖尿病妊娠糖尿病指妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他類(lèi)型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)，并長(zhǎng)期追蹤觀察。妊娠糖尿病的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。24～2850g1100g100g4個(gè)或2對(duì)于年齡<25齡≥252524～28臨床對(duì)首診病例的分型診斷有時(shí)較困難，可先參考以下情況做暫時(shí)性分型，然后根據(jù)治療反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果重新評(píng)價(jià)：年齡? 起病? 癥狀? 體重? 尿酮體陽(yáng)性或DKA? C肽水平? 免疫標(biāo)記物GAD抗體、ICA等四、糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的臨床表現(xiàn)主要是代紊亂癥候群；隨著疾病的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，或伴發(fā)其他疾病，患者以此為首要癥狀就診。2型糖尿病早期會(huì)有反應(yīng)性低血糖。此外還有一些其他表現(xiàn)。（一）代紊亂癥狀群（1）三多一少：多尿、多飲、多食，體力與體重下降。1型糖尿病起病時(shí)常較明顯；2型糖尿病起病常隱匿、緩慢，癥狀輕或沒(méi)有癥狀。（2）皮膚瘙癢，外陰瘙癢。（3）視力模糊：血糖太高造成晶狀體滲透壓改變，影響視力。（4）易發(fā)各種感染：如皮膚化膿性感染、真菌感染。（5）高血壓與脂代紊亂。（6）非酮癥高滲性昏迷。上述表現(xiàn)均可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。（二）并發(fā)癥（1）急性并發(fā)癥：1）糖尿病合并感染。2）酮癥酸中毒。3）糖尿病高滲綜合征。4）乳酸性酸中毒。4/6PAGEPAGE5/6（2）慢性并發(fā)癥：主要包括：①大血管病變：缺血性或出血性腦卒中、冠心病、糖尿病足。②微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、其他（糖尿病心肌?。＂凵窠?jīng)病變：感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)。④眼的其他病變：黃斑病、白障、青光眼等。1）大血管病變大血管病變主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化，可侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和外周動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、高血壓、外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病為主，下膠疼痛、感覺(jué)異常和間歇性跛行，嚴(yán)重者可致肢體壞疽。糖尿病患者血管病變患病率高，心腦血管病發(fā)生率為非DM人群的2～4倍；足壞疽為15倍；心肌梗死高l0倍。左圖為糖尿病足。上圖為動(dòng)脈缺血，靜脈系統(tǒng)回流差，合并感染，水腫明顯，顏色黯淡。左下圖皮膚真菌彌漫性感染，分泌物較多，腫脹明顯。右下圖為神經(jīng)性潰瘍，無(wú)感染，傷口周邊整齊。2）微血管病變微血管病變的特征性改變包括微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增?，幾乎可累與全身各組織器官，以視網(wǎng)膜病變、腎病尤為重要。微血管病變可能的發(fā)病機(jī)制：①高血糖和糖基化終末產(chǎn)物(AGE)；②多元醇代旁路增強(qiáng)；③己糖胺途徑增強(qiáng)；④蛋白激酶C激活；⑤血液動(dòng)力學(xué)改變。①糖尿病腎?。禾悄虿∧I病又稱(chēng)腎小球硬化癥，病程10年以上的1型DM患者發(fā)生率為30～40％，是1型糖尿病的首位死亡原因。2型DM患者發(fā)生率為20％，位于2型糖尿病死亡原因第三位，在心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病后面。②糖尿病視網(wǎng)膜病變：最常見(jiàn)，DM病程＞10年者半數(shù)發(fā)生，是失明重要原因。按眼底改變可分兩類(lèi)六期，見(jiàn)右圖。網(wǎng)膜脫離，失明。③糖尿病心肌病：糖尿病心肌病是心臟微血管病變和心肌代紊亂引起心肌廣泛灶性壞死等損害，最終可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。④糖尿病皮膚病DM性水庖?。阂?jiàn)于病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者。突然發(fā)生，可無(wú)癥狀