危重病人的監(jiān)護(hù)

危重病人的監(jiān)護(hù)危重病人的監(jiān)護(hù)23危重病人的監(jiān)護(hù)一、概述1、利用先進(jìn)精密的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病人進(jìn)行持續(xù)多方面的監(jiān)測(cè)，根愈疾病的目的。2、有效地防止意外事件發(fā)生。二、內(nèi)容1、常規(guī)監(jiān)護(hù)2、分級(jí)監(jiān)護(hù)3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（其中的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)）三、危重病人常規(guī)監(jiān)護(hù)（一）密切觀察生命體征，并作好24小時(shí)動(dòng)態(tài)變化記錄1）體溫 一、二級(jí)監(jiān)護(hù)q2h,三級(jí)監(jiān)護(hù)q4h測(cè)量2）血壓 一、二級(jí)監(jiān)護(hù)≤q2h,有條件者行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)1、正常體溫正常人體體溫隨測(cè)量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.3℃～37.2℃，腋窩溫度為36℃～37℃，直腸溫度為36℃～37.8℃。晝夜間可有輕微波動(dòng)，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動(dòng)范圍一般不超過(guò)1℃。、臨床測(cè)量方法中心溫度：臨床常有直腸溫度、食管溫度、鼻咽溫度、耳膜溫度。體表溫度1）口腔和腋下溫度：腋下溫度一般比口腔溫度低0.3～0.5溫度在臨床應(yīng)用上有諸多不便，被腋下溫度代替。2）平均皮膚溫度即：平均皮膚溫度＝0.3（胸壁溫度＋上臂溫度）＋0.2（大腿溫度＋小腿溫１/8度）3（中心溫度及平均皮膚溫度的差值）差應(yīng)小于2℃。連續(xù)監(jiān)測(cè)是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。1)溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一2)溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善臨床常用中心溫度測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)傷性動(dòng)脈血壓測(cè)定根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為：手動(dòng)測(cè)壓法：搏動(dòng)顯示法聽(tīng)診法觸診法自動(dòng)測(cè)壓法：自動(dòng)間斷測(cè)壓法自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有：2/3只宜使用2.5cm的袖套。放氣速度：放氣過(guò)快測(cè)量值偏低，尤其在心率偏慢時(shí)。以或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測(cè)壓的準(zhǔn)確性。校對(duì)：血壓計(jì)定期校對(duì)，誤差不可3mmHg。自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法(NIBP））(2)（二）嚴(yán)格無(wú)菌操作1）的觀察護(hù)理２/82）配藥、配液體（尤其行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者）（三）保證各種管道通暢。1、輸液管道：尤其用微量泵輸入血管活性藥物注意事項(xiàng)：置管阻塞 置管脫出 液體外滲（置管阻塞、脫出、速度太快、液粘滯度高）避免辦法：露出進(jìn)針部位、充分固定、多巡視、每班交代清楚。不要將就：尤其在輸入血管活性藥物和高濃度鈣劑時(shí)快速補(bǔ)液時(shí)使用較粗的血管。解救辦法：重新置管 首診負(fù)責(zé) 硫酸鎂濕敷 局部封閉：針對(duì)縮血管藥（巴胺、腎上腺素等）。常用酚妥拉明2、各種引流管負(fù)壓引流管：胸腔負(fù)壓引流心包負(fù)壓引流腦室內(nèi)負(fù)壓引流外科手術(shù)后置放的各種引流管：尤其食道閉鎖術(shù)后的胃腸引流管（四）氣管切開(kāi)套管、氣管插管氣管插管是否在氣道內(nèi)？方法：聽(tīng)診、胸腔抬動(dòng)、熱氣流、白霧、SpO2（怎樣區(qū)分氣管插管是脫管還是分泌物堵塞？）（五）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)要求第一次血?dú)獍讶樗徇x上1、PaCO2

2、PH、HCO- 3、乳酸3（六）監(jiān)測(cè)血糖：３/81、糖尿?。禾悄虿⊥Y酸中毒易誤診腦炎和重度脫水2、含糖液輸入過(guò)快：麻醉科、重度脫水（七）各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。（八）觀察各種引流物的顏色、量和形狀并準(zhǔn)確記錄（包括大小便）。（九）定時(shí)翻身、拍背，對(duì)患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。（十）及時(shí)了解患者病情，做好患者及其家屬的心理護(hù)理。（十一）制定常規(guī)護(hù)理計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施。（十二）(CPCR四、分級(jí)監(jiān)護(hù)一～三級(jí)三級(jí)監(jiān)護(hù)體征穩(wěn)定但仍需要在重癥監(jiān)護(hù)病房治療者。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：ICU入平衡，三大常規(guī)、生化、血糖及胸片等。二級(jí)監(jiān)護(hù)適用于具備一個(gè)臟器衰竭的指征，需進(jìn)行受損臟器支持治療者。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：1、ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目頻度增加2、根據(jù)受損臟器重點(diǎn)選擇相監(jiān)測(cè)等3、對(duì)可能繼發(fā)的其他臟器功能改變采取針對(duì)性的監(jiān)測(cè)手段一級(jí)監(jiān)護(hù)４/8適用于具備兩個(gè)以上臟器衰竭的病人。病情重、死亡率高。面監(jiān)測(cè)，據(jù)病情的進(jìn)展，隨時(shí)檢查隨時(shí)記錄。五、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)水電介質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（以心、肺、腎的監(jiān)護(hù)為主循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)一般監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)判斷心輸出量：在一定的范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會(huì)增加。但當(dāng)心率太快時(shí)，心率減慢時(shí)(<50次/求算休克指數(shù)：休克指數(shù)＝HR/SBp0.5休克指數(shù)等于1時(shí)，提示失血量占血容量的20％～30％。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的30％～50％。估計(jì)心肌耗氧：心率及收縮壓的乘積（Rpp）Rpp＝SBp×HR12000，大于12000提示心肌負(fù)荷增加，心肌氧耗增加。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：由一臺(tái)中央監(jiān)測(cè)儀和若干臺(tái)床邊監(jiān)測(cè)儀組成。床邊監(jiān)護(hù)５/8儀的心電圖信號(hào)可以通過(guò)導(dǎo)線，電話線或遙控輸入中心監(jiān)測(cè)儀。心電圖監(jiān)測(cè)的臨床意義起心律失常。致心肌缺血、心律失常發(fā)生；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變 如低鉀血癥低鈣血癥高鎂血癥等在心電圖都有特征性的改變；察心臟起搏器的起搏及感知功能均非常重要。創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指征：外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測(cè)周?chē)鷦?dòng)脈內(nèi)壓力。困難或脈壓狹窄難以測(cè)出時(shí)，采用直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，即使壓力低至30～40mmHg，亦可準(zhǔn)確地測(cè)量。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，病人需用血管收縮藥或擴(kuò)張藥治療時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力，不但可保證測(cè)壓的準(zhǔn)確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：①不同部位的壓差６/8動(dòng)脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。②直接測(cè)壓和間接測(cè)壓的比較收縮壓在100～150mmHg范圍之間，兩者結(jié)果相仿直接測(cè)得的動(dòng)脈壓比間接法略高，收縮壓常常會(huì)高出5～20mmHg間接法測(cè)得的壓力大于直接法時(shí)，多數(shù)系由于壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)的偏移常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防1)血栓：導(dǎo)管越粗，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周?chē)难鞫纬裳?)栓塞：用肝素3)出血:4)感染:導(dǎo)管留置不要超過(guò)3～4日。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時(shí)，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)回心血量能力的指標(biāo)。中心靜脈壓適應(yīng)證：1）種類(lèi)型的休克；3）脫水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）脈輸血、輸液、或需要靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)治療者。正常值及臨床意義：CVP正常值：5～12cmH2O小于2～5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15～20cmH2O，表示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP注意事項(xiàng)：判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無(wú)誤。將玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右房水平。確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、空氣、管道無(wú)扭曲等。７/8測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管