肺栓塞診斷治療

肺栓塞診斷治療斷與治療中國專家共識(shí)(2015)》。與我國2010年專家共識(shí)相比，本共識(shí)在易患因素、危險(xiǎn)分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對(duì)妊?期和腫瘤患者急性肺栓塞的治療給出了正式推薦。肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的急性肺栓塞類型，本共識(shí)相關(guān)推薦主要針對(duì)PTE為幫助你速速了解共識(shí)，小編將共識(shí)主要內(nèi)容整理如下。臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛。2．體征：主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。診斷本共識(shí)推薦對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采取"三步走"策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。臨床可能性評(píng)估：WellsGeneva評(píng)分，二者簡單易懂，Geneva1實(shí)用性，有效性也得到證實(shí)(表1、表2)。初始危險(xiǎn)分層：對(duì)可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)(30d病死率mmHg和(或)下降≥4015min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：此類患者臨床可能性評(píng)估分值通常很高，為可隨時(shí)危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。CT肺動(dòng)脈造影，應(yīng)與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS和主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別診斷。如CT肺動(dòng)脈造影，則首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙即CUSCT2ACSACS1。圖1可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：D－二聚體檢測(cè)，可減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法。臨DDCT2。2治療(一)危險(xiǎn)度分層略(3)。3PESI：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，sPESI：簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)圖3基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓塞的治療策略(1)，一旦確診，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療。重指數(shù)簡化版本(sPESI3)。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，必要時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。(二)急性期治療14PAGEPAGE5予適度的液體沖擊(500ml)有助于增加心輸出量。但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和(或)多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益，但心臟指數(shù)超過生理范圍可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。的患者有益。壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。(6ml/kg去脂體重)以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，盡量減少不良血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?？鼓航o予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。(HIT)于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)或重度肥胖患者。血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。普通肝素：2000～5000IU80IU/kg18IU·kg－1·h－124h4～6h測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT1APTT(4)，每次調(diào)整劑量后3hAPTT，使其盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按體重給藥?；沁_(dá)肝癸鈉：Xa因子抑制劑，2.5mg1口服抗凝藥：50K拮抗劑(vitaminKantagonist，VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內(nèi)最常用。近年來，一些新型口服抗凝藥也開始用于臨床。類藥物，通過抑制依賴維生素K凝血因子(合成發(fā)揮抗凝作用。通3mg2013年"華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)"，不建議給予1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重5d(INR)達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0～3.0)2d以上時(shí)，停用普通肝素、CYP2C930%～60%的華法林K依賴的新型口服抗凝藥：近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K藥(NOAC)VTE沙班,新型口服抗凝劑價(jià)格昂貴。達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。目前我國已批準(zhǔn)其用于VTE治療。阿哌沙班是直接Xa因子抑制劑。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合用腸道外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7d(阿哌沙班)需增加口服劑量。42009DVT2015年DVT預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證，因預(yù)防和治療劑量不同，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數(shù)據(jù)。溶栓治療：復(fù)發(fā)率。臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶以及r－PA。20000IU·kg－1·2h－1rt－PA50～100mg50～100mg2h，體重<65kg1.5mg/kg。溶栓禁忌證：絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；63傷、手術(shù)或頭部損傷；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)禁忌證：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；嚴(yán)重肝功對(duì)禁忌證。48h14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。溶栓注意事項(xiàng)：溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、血型、APTT圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料對(duì)比判斷療效。備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt－PA過程中可繼續(xù)應(yīng)用。rt－PA1h502h50mg。30min1次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察生命體征。溶栓治療結(jié)束后，每2～4hAPTT2倍(或<80s)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治12h(2次)24h(1次)。4．外科血栓清除術(shù)：高危急性肺栓塞的治療，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：栓基礎(chǔ)上行藥物溶栓。靜脈濾器：VTE脈濾器。早期出院和家庭治療：PESI型。低PESI分級(jí)(Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí))可作為急性肺栓塞患者接受家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI對(duì)于鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價(jià)值尚缺乏直接證據(jù)。N末端B型利鈉肽原(NT－proBNP)可用于篩選適于家庭治療的患者。急性肺栓塞的治療策略：合并休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞(高危急性肺栓塞)介入治療。不伴休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞(中?；虻臀＜毙苑嗡ㄈ?：不推薦常規(guī)全身溶栓治療。皮下注(sPESI)和危險(xiǎn)分CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估右心室功能，并進(jìn)行血肌鈣蛋白檢測(cè)，以進(jìn)再灌注治療。對(duì)中低?；颊?，建議給予抗凝治療。PESIsPESI0的低危患者，可考慮早期出院和家庭治療。(三)抗凝治療時(shí)程VTE36123VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約90%，但同時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)每年增加1%以上，長時(shí)程抗凝治療應(yīng)因人而異。1．有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞：一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊?、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發(fā)VTE，稱為有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時(shí)性危險(xiǎn)因素，推薦口服抗凝治療3個(gè)月。2．無明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞：3據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定抗凝治療時(shí)程。可根據(jù)下列情況鑒別患者是否具有長期高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：1VTE發(fā)作；抗磷脂抗體綜合征；遺傳性血栓形成傾向；近端靜脈殘余血栓；出院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。此外，VKA1個(gè)月后DVTE不易復(fù)發(fā)。目前，尚無評(píng)價(jià)接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系?；诂F(xiàn)有證據(jù)，出血危險(xiǎn)因素主要有：（1）高齡(尤其>70歲)；既往胃腸道出血史；既往出血性或缺血性卒中史；慢性腎臟疾病或肝臟疾??；聯(lián)用抗血小板治療；其他嚴(yán)重急性或慢性疾病；抗凝治療管理不善；未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。DVTCSLeidenG202