糖尿病患者健康管理專家講座

廣水市疾病預(yù)防控制中心談華利.8湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目（糖尿病患者健康管理）糖尿病患者健康管理第1頁

慢性病多為終生性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者生命質(zhì)量大大降低。以糖尿病為例，患者腎功效衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。年對(duì)我國(guó)30個(gè)省市大醫(yī)院住院糖尿病病人調(diào)查發(fā)覺：73%糖尿病患者患有一個(gè)以上并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。序言糖尿病患者健康管理第2頁3終生疾病自我管理疾病常見病漸進(jìn)性疾病可控制疾病糖尿病特點(diǎn)糖尿病患者健康管理第3頁初步了解糖尿病相關(guān)知識(shí)什么是糖尿?。刻悄虿∈且粋€(gè)以慢性血葡萄糖<簡(jiǎn)稱血糖>水平增高為特征代謝病群，并伴有糖蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂代謝性疾病。糖尿病主要特點(diǎn):主要是血糖過高，糖尿?yàn)橹?，多飲、多食、多尿、消瘦、疲乏無力，也就是人們常說三多一少（即吃多、喝多、排泄多、體重降低）。糖尿病患者健康管理第4頁糖尿病分類:依據(jù)病因分型及糖尿病病因分為四大類：1型糖尿?。?型糖尿?。蝗焉锾悄虿?；及其它特殊型糖尿病。1、1型糖尿病又被稱為胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生于兒童和青少年，其它年紀(jì)較少。2、2型糖尿病又被稱為非胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生于40歲以上成年人及老年人。3、妊娠型糖尿病是指婦女在孕期發(fā)生或發(fā)覺糖尿病。4、其它型糖尿病是指1型、2型和妊娠型糖尿病以外各種糖尿?。喊葝u素疾病造成、內(nèi)分泌疾病造成、各種遺傳病伴發(fā)及藥品造成糖尿病、等等。糖尿病患者健康管理第5頁糖尿病發(fā)病原因有哪些？1、與1型糖尿病相關(guān)原因有：遺傳易感性、本身免疫、病毒感染、牛乳喂養(yǎng)、藥品及化學(xué)物。2、與2型糖尿病相關(guān)原因有：遺傳易感性、中老年、體力活動(dòng)降低和能量攝入過多、肥胖病、吸煙、藥品等。糖尿病患者健康管理第6頁糖尿病預(yù)防一級(jí)預(yù)防1、學(xué)習(xí)和掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能。2、保持健康生活方式，如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、心理平衡。3、主動(dòng)發(fā)覺和控制糖尿病危險(xiǎn)原因，如高血壓、高血脂等。4、糖尿病高危人群，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行體檢。5、防止或少用對(duì)糖代謝不利藥品。糖尿病患者健康管理第7頁糖尿病預(yù)防二級(jí)預(yù)防早診療、早治療。糖尿病病人應(yīng)進(jìn)行正規(guī)糖尿病治療，并終生治療。盡早和盡可能控制好患者血糖、血壓，糾正血脂紊亂和肥胖，并預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。三級(jí)預(yù)防控制好血糖、血壓、血脂，提倡健康生活方式，選擇科學(xué)治療方法，降低糖尿病并發(fā)癥殘廢率和死亡率。糖尿病患者健康管理第8頁一、各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)二、經(jīng)費(fèi)撥付三、保障體系內(nèi)容四、績(jī)效考評(píng)關(guān)鍵點(diǎn)糖尿病患者健康管理第9頁(一)市衛(wèi)生局疾控科(二)市級(jí)疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(四)村衛(wèi)生室/小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一、各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)糖尿病患者健康管理第10頁（一）衛(wèi)生局疾控科管理工作工作流程糖尿病患者健康管理第11頁1.衛(wèi)生局疾控科管理工作1、制訂下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實(shí)施方案，成立考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考評(píng)教授庫；2、制訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考評(píng)方案及經(jīng)費(fèi)分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級(jí)經(jīng)費(fèi)及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)；3、組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)人員培訓(xùn)工作4、組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)督導(dǎo)檢驗(yàn)工作糖尿病患者健康管理第12頁衛(wèi)生局疾控科工作流程示意圖有專人分管糖尿病患者健康管理工作制定糖尿病患者健康管理工作年度計(jì)劃制定糖尿病患者健康管理工作文件召開糖尿病患者健康管理工作會(huì)議開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題督導(dǎo)檢查工作落實(shí)情況總結(jié)、報(bào)告健康管理工作情況糖尿病患者健康管理第13頁（二）市級(jí)疾控中心慢病所（科）管理工作工作流程糖尿病患者健康管理第14頁市級(jí)疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）1、制訂促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案；2、組織開展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作；3、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)工作；4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送《慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)表》，并規(guī)范、完整保留原始報(bào)表資料；5、接收衛(wèi)生行政部門交托基本公共衛(wèi)生服務(wù)其它相關(guān)工作。糖尿病患者健康管理第15頁指導(dǎo)基層TextinhereTextinhere確定年度工作計(jì)劃依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實(shí)際提出：目標(biāo)、指標(biāo)明確：工作內(nèi)容、詳細(xì)辦法和時(shí)間進(jìn)度指導(dǎo)：制訂實(shí)施方案培訓(xùn)：專、兼職健教人提供：相關(guān)資料檢驗(yàn)：落實(shí)情況制訂督導(dǎo)考評(píng)方案培訓(xùn)調(diào)查人員實(shí)施督導(dǎo)考評(píng)調(diào)查評(píng)定督導(dǎo)考評(píng)結(jié)果參見《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》確定年度工作計(jì)劃督導(dǎo)考評(píng)資料搜集與整理市級(jí)疾控中心慢病所（科）工作流程示意圖糖尿病患者健康管理第16頁（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表糖尿病患者健康管理第17頁轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀：隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹≥7.0mmol/L（126mg/dl）或75g葡萄糖后2h≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.無糖尿病癥狀者，需擇日重復(fù)測(cè)定血糖明確診療。服務(wù)對(duì)象糖尿病患者健康管理第18頁糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)：采取WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診療應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血血糖檢測(cè)結(jié)果。糖尿病患者健康管理第19頁服務(wù)內(nèi)容人群篩查

（DM診療+高危人群管理）患者隨訪2型糖尿病患者管理內(nèi)容患者健康檢驗(yàn)糖尿病患者健康管理第20頁（一）患者發(fā)覺目標(biāo)早診療、早治療和及早納入管理盡早經(jīng)過行為干預(yù)和藥品治療有效控制血糖水平最大程度地降低或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生糖尿病患者健康管理第21頁（一）患者發(fā)覺發(fā)覺渠道機(jī)會(huì)性篩查：經(jīng)過問診、檢測(cè)血糖，在就診者中發(fā)覺或診療糖尿病患者。高危人群篩查：對(duì)符合高危人群條件對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：經(jīng)過以往建立人群健康檔案，搜集糖尿病患者。健康體檢：經(jīng)過從業(yè)人員健康體檢、職員健康檢驗(yàn)檢出糖尿病患者。主動(dòng)檢測(cè)：經(jīng)過健康教育，促使居民主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)覺糖尿病患者。搜集小區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，搜集不在小區(qū)確診糖尿病患者。糖尿病患者健康管理第22頁（一）患者發(fā)覺篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是診療糖尿病指標(biāo)。假如FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）空腹8h后，晨7～9時(shí)開始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)無水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每千克體重1.75g，總量不超出75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。糖尿病患者健康管理第23頁糖尿病高危人群界定有糖調(diào)整受損史*。年紀(jì)≥45歲。肥胖（BMI≥28kg/m2）*。有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史。妊娠糖尿病史。高血壓（血壓≥140/90mmHg）。血脂異常：高密度脂蛋白≤35mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯≥250mg/dL（2.75mmol/L）。心腦血管疾病。注：*為重點(diǎn)人群糖尿病患者健康管理第24頁（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容

（1）每年最少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測(cè)1次血糖。②血糖值為糖調(diào)整受損者，告訴患者患糖尿病危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引發(fā)血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，假如再次測(cè)量血糖結(jié)果依然高于正常，提議并幫助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個(gè)月后再測(cè)1次血糖。糖尿病患者健康管理第25頁（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容（2）開展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉本身存在糖尿病危險(xiǎn)原因，了解危險(xiǎn)原因和疾病關(guān)系。（3）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。糖尿病患者健康管理第26頁（三）糖尿病患者隨訪管理隨訪管理目標(biāo)掌握血壓、血糖、行為危險(xiǎn)原因以及并存相關(guān)疾病改變促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效治療和照料，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)糖尿病患者健康管理第27頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（1）測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)定是否存在危急癥狀出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后馬上轉(zhuǎn)診：

①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④連續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超出100次/分鐘）；糖尿病患者健康管理第28頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容