不明原因長期發(fā)熱課件

不明原因長期發(fā)熱-FUO

（發(fā)熱待查）

4/24/20231不明原因長期發(fā)熱-FOU一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高?！癜l(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃4/24/20232不明原因長期發(fā)熱-FOU

FUO的定義不明原因長期發(fā)熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）,其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3周以上，體溫≥38.5℃，經(jīng)詳細詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未明確診斷者。

4/24/20233不明原因長期發(fā)熱-FOU發(fā)熱的目的：增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)4/24/20235不明原因長期發(fā)熱-FOU（二）、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。4/24/20236不明原因長期發(fā)熱-FOU熱型動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：4/24/20237不明原因長期發(fā)熱-FOU一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應及結(jié)締組織病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱腫瘤4/24/20239不明原因長期發(fā)熱-FOUFUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%4/24/202310不明原因長期發(fā)熱-FOU二、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的特征表現(xiàn)例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)4/24/202311不明原因長期發(fā)熱-FOUⅠ.有的放矢的原則詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性?！拔沂紫瓤紤]患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？”4/24/202313不明原因長期發(fā)熱-FOUⅡ.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的4/24/202314不明原因長期發(fā)熱-FOU分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等4/24/202315不明原因長期發(fā)熱-FOU提示：治療得當，病情恢復情況14/24/202317不明原因長期發(fā)熱-FOU情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時4/24/202318不明原因長期發(fā)熱-FOU情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱4/24/202319不明原因長期發(fā)熱-FOU特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別骨髓穿刺對于感染性疾病價值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)）堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤應多部位、多次復查4/24/202321不明原因長期發(fā)熱-FOU血培養(yǎng)標本采集要求

①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌；③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。4/24/202322不明原因長期發(fā)熱-FOU三、診斷性治療不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療?！锞驮\斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大如抗癆試療、抗瘧疾試療★4/24/202323不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病感染仍是FUO最常見、最重要的原因常見的疾病有：結(jié)核病傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥和腹腔膿腫其它少見的包括CMV病毒HIV、阿米巴和真菌等4/24/202325不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。

深部淋巴結(jié)結(jié)核肝結(jié)核脾結(jié)核泌尿生殖道結(jié)核血型播散性結(jié)核脊柱結(jié)核沒有明確感染灶!!4/24/202326不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病肝結(jié)核

很難診斷，一般需要病理證實，試驗性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長期發(fā)熱伴進行性肝脾腫大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應警惕肝結(jié)核的可能性，如伴貧血，球蛋白增加，堿性磷酶增高及血沉增快者，應行肝穿刺活組織檢查，必要時在腹腔鏡直視下作活檢。對經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位，且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標記陰性者，應及早剖腹探查確診。4/24/202329不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病脾結(jié)核

可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn)，發(fā)熱伴左上腹不適者應作腹部B超或CT掃描，有時可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變，因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學鑒別有一定困難，1—2個月試驗性抗結(jié)核治療亦難奏效，及時剖腹探查有幫助診斷的作用，脾腫大者尚有治療意義。4/24/202330不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病脊柱結(jié)核

好發(fā)于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變，若陰性，高度疑及本病者應作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。4/24/202331不明原因長期發(fā)熱-FOU對于不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應考慮結(jié)核。4/24/202332不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病2、傷寒

長期發(fā)熱而白細胞計數(shù)正常或減低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應多次作培養(yǎng)檢查，如血、骨髓、糞便（不能排除為單獨帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動態(tài)觀察肥達反應的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價，恢復期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。4/24/202333不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎

典型者診斷多無困難。但對原無基礎(chǔ)心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復短期用抗生素，反復發(fā)熱，用藥后熱退者應警惕本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應用前應多次作血培養(yǎng)，及時經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達90％—95％，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。4/24/202334不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病4、腹腔內(nèi)膿腫尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。細菌性肝膿腫

患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細胞增高，腹部Ｂ超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強，腹部ＣＴ掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于敗血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。4/24/202335不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病阿米巴肝膿腫以單發(fā)膿腫居多，毒血癥狀較輕，穿刺抽出巧克力色膿液和EＬISA法檢測血清阿水巴抗體有助診斷。膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后，患者有高熱等毒血癥，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn)，胸腹部聯(lián)合ＣＴ掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在Ｂ超或CT引導下行穿刺獲膿液可確診。4/24/202336不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病5、病毒性疾病

一般病程自限，EB病毒和巨細胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要依據(jù)為分離到病毒，或血清學相應抗原或特異性IgＭ抗體檢測。AIDS患者并發(fā)機會感染時也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測ＨＩＶ抗體有助診斷。4/24/202337不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病6、深部真菌病

長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)FUO時應除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。4/24/202338不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風濕關(guān)節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎4/24/202339不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起2、并發(fā)微生物感染。3、合并其它疾病4/24/202340不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病SLE

是彌漫性結(jié)締組織病的原型，免疫復合物性血管炎是其基本病理改變，在早期SLE能者，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60％左右。起病時可以僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀，或者發(fā)熱的同時伴有漿膜炎、腎炎，關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此，容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風濕關(guān)節(jié)炎。4/24/202341不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和心肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和心肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關(guān)肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。4/24/202342不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病成人型Still病

常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時多伴有外周血中白細胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象，抗菌治療無效。類風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕性多肌痛可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時，也會有關(guān)節(jié)炎或肌痛的癥狀。4/24/202343不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。4/24/202344不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病痛風

病人因病變部位受到尿酸的化學性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時可以發(fā)熱，此時須與丹毒相鑒別。4/24/202345不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病

彌漫性結(jié)締組織病患者由于免疫機能異常，長期接受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發(fā)結(jié)核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核，在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經(jīng)X線胸相檢查，證實并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。結(jié)締組織病患者還可并發(fā)隱球菌性腦膜炎，長期應用腎上腺皮質(zhì)激素可引起糖尿病，繼而引發(fā)細菌性感染。4/24/202346不明原因長期發(fā)熱-FOU三、血液病1、惡性組織細胞增生癥(惡組)該病多伴持續(xù)性高熱，可不規(guī)則，機制不詳?？咕幬镏委煙o效，部分病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反應。此類患者有惡組的表現(xiàn)，如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少，骨髓出現(xiàn)惡組細胞等。4/24/202347不明原因長期發(fā)熱-FOU三、血液病2、淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對抗菌藥物治療無效。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效果佳。此類患者有淋巴瘤的表現(xiàn)，如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬，肝脾大或胃腸浸潤，皮膚浸潤表現(xiàn)，可通過病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期，可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細胞。4/24/202348不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9℃。原因尚不明了，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。4/24/202349不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）4/24/202350不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：慢性淋巴細胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無轉(zhuǎn)移)大腦惡性腫瘤等4/24/202351不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤腎細胞癌

是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其它表現(xiàn)，有時伴乏力和消瘦，15％病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。4/24/202352不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤嗜鉻細胞瘤

常見于發(fā)作性高血壓病例，血壓升高時體溫增高，血壓正常時體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39％)。肺癌

通常不引起FUO，但部分病例在沒有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為FUO。有時，可表現(xiàn)為寒顫繼之急劇發(fā)熱，酷似感染性疾病。4/24/202353不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤心房粘液瘤

表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧血常見，超聲心動圖可確診。4/24/2023