水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料

第三章水、電解質(zhì)代謝障礙

(Disturbanceofwaterand

electrolytemetabolism)

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第1頁

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是怎樣維持水與電解質(zhì)平衡?有哪些脫水類型?脫水病人是不是都有少尿表現(xiàn)?你聽說過水中毒嗎?水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第2頁(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

第一節(jié)

水、鈉代謝障礙水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第3頁一、正常水、鈉代謝NormalmetabolismofWaterandSodium水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第4頁

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是怎樣維持水與電解質(zhì)平衡?有哪些脫水類型?脫水病人是不是都有少尿表現(xiàn)?你聽說過水中毒嗎?水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第5頁(一)體液容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)是由水和溶解于其中電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)組成。水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第6頁Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第7頁影響體液容量原因BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年紀(jì)、性別、胖瘦水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第8頁

年紀(jì)體液新生兒1歲2-14歲成人體液總量80706560細(xì)胞內(nèi)液35404040細(xì)胞外液45302520細(xì)胞間液40252015血漿5555影響體液容量原因水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第9頁小兒體液特點(diǎn)按單位體重計(jì)算，年紀(jì)愈小，體液越多總量中，細(xì)胞外液，尤其是組織間液占比率大代謝旺盛，水交換率高調(diào)整能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第10頁

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?

細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是怎樣維持水與電解質(zhì)平衡?有哪些脫水類型?脫水病人是不是都有少尿表現(xiàn)?你聽說過水中毒嗎?水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第11頁(二)體液電解質(zhì)成份

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Na+、Mg2+、

HPO42-Pr-

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第12頁血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第13頁體液電解質(zhì)成份

HPO4KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4ClNaNaClK血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第14頁

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?

機(jī)體是怎樣維持水與電解質(zhì)平衡?有哪些脫水類型?脫水病人是不是都有少尿表現(xiàn)?你聽說過水中毒嗎?水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第15頁(三)體液滲透壓

和水、鈉平衡

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第16頁1、體液滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

血漿滲透壓：280~310mOsm/L滲透壓(osmoticpressure)概念：它是由溶液中溶質(zhì)微粒所產(chǎn)生滲透效應(yīng)形成，取決于溶質(zhì)微粒數(shù)，與微粒大小無關(guān)。血漿和組織間液滲透壓90-95%起源于單價(jià)離子Na+,Cl-,HCO3-。水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第17頁滲透壓(osmoticpressure)概念：它是由溶液中溶質(zhì)微粒所產(chǎn)生滲透效應(yīng)形成，取決于溶質(zhì)微粒數(shù)，與微粒大小無關(guān)。體液滲透壓水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第18頁1mol/L非電解質(zhì)溶液→1Osm/L滲透壓1mol/L電解質(zhì)溶液：1mol/LNaCl溶液→2Osm/L滲透壓1mol/LCaCl2溶液→3Osm/L滲透壓血漿總滲透壓：指血漿中陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生滲透壓總和。正常范圍是：280～310mOsm/L。水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第19頁血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生滲透壓。特點(diǎn)：1.產(chǎn)生滲透壓是1.5mOsm/L。2.在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起主要作用。血漿晶體滲透壓：指血漿中晶體物質(zhì)微粒(主要是電解質(zhì)離子)所產(chǎn)生滲透壓。特點(diǎn)：1.占血漿滲透壓絕大部分2.在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起主要作用。水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第20頁滲透壓平衡本身調(diào)整：

正常時(shí)：血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓是相等。失衡時(shí)→再平衡：低滲溶液中水向高滲溶液流動(dòng)。

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第21頁

2、水、鈉平衡(Watermovement)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第22頁水平衡尿1000～1500肺350皮膚500腸道150飲水1000～1300食物700～900代謝水300水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第23頁1.細(xì)胞內(nèi)外水運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)2.血管內(nèi)外水運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第24頁水自由經(jīng)過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由經(jīng)過蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水交換各體液間水交換水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第25頁Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

350Waterofoxidation

300Skin

500Stool

150Total

2500Total

2500體內(nèi)外水運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第26頁每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day糞便水(從尿排代謝廢物35g/日

最大濃度6～8g％）水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第27頁攝入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出:腎、皮膚等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨質(zhì)40%鈉平衡：水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第28頁(四)水生理功效

(Functionofbodywater)促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)整體溫潤滑結(jié)合水水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第29頁(五)鈉生理功效

(Physiologicfunctionofsodium)維持體液滲透壓和酸堿平衡參加細(xì)胞動(dòng)作電位形成

參加新陳代謝和生理功效活動(dòng)

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第30頁（六）體液容量與滲透壓調(diào)整水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第31頁粗調(diào)整:渴感(thirst)

血漿晶體滲透壓升高

有效血容量降低血管擔(dān)心素II增多水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第32頁渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第33頁

細(xì)調(diào)整:抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利鈉肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)

醛固酮(aldosterone，ADS)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第34頁1.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒擔(dān)心血管擔(dān)心素水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第35頁抗利尿激素調(diào)整作用水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第36頁2.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第37頁醛固酮調(diào)整保鈉，保水，排鉀，排氫水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第38頁1.強(qiáng)大利鈉利尿作用；2.阻斷腎素-醛固酮系統(tǒng)作用；3.反抗血管擔(dān)心素縮血管效應(yīng)；又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生多肽，約由21~33個(gè)氨基酸組成。當(dāng)心房擴(kuò)展、血容量增加、血Na增高或血管擔(dān)心素增多時(shí)，將刺激心房肌細(xì)胞合成釋放ANP。心房利鈉肽3.心房利鈉肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第39頁4.水通道蛋白(aquaporins，AQP)一組組成水通道，并與水通透相關(guān)細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第40頁水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第41頁(Waterandelectrolytesbalance)水與電解質(zhì)平衡體液容量(volume)化學(xué)成份(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)相對(duì)恒定水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第42頁

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是怎樣維持水與電解質(zhì)平衡?

有哪些脫水類型?脫水病人是不是都有少尿表現(xiàn)?你聽說過水中毒嗎?水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第43頁(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

二、水、鈉代謝紊亂水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第44頁

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水(一)依據(jù)體液滲透壓分高滲性水過多（鹽中毒）低滲性水過多（水中毒）等滲性水過多（水腫）水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第45頁（二)依據(jù)血鈉濃度和體液容量分：低鈉血癥高鈉血癥血鈉濃度正常水、鈉代謝障礙低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥等滲性脫水等滲性水過多（水腫）水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第46頁脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過多(waterexcess)

◆水中毒

◆鹽中毒

◆水腫類型（Classification）水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第47頁低鈉血癥（hyponatremia)

Theserumsodiumconcentration<130mmol/L高鈉血癥（hypernatremia)

Theserumsodiumconcentration>150mmol/L正常血鈉性水紊亂水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第48頁人體由消化道攝入水和電解質(zhì)。在食物消化過程中消化道分泌大量消化液，成年人達(dá)8000m1/日，消化液完成消化功效后幾乎全部重吸收。消化道各段分泌液所含電解質(zhì)不一樣，胃液中主要含Cl-、HCO3-為零呈酸性；小腸中胰液、膽汁、腸液主要含Na+、HCO3-為堿性；各階段消化液中所含K+和血漿相近甚至顯著高于血槳。在疾病狀態(tài)下，如嘔吐、腹瀉、引流、造瘺等均會(huì)丟失大量消化液，造成水、電解質(zhì)代謝紊亂。消化液在水，電解質(zhì)平衡中意義：水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第49頁三、低鈉血癥hyponatremia水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第50頁1.概念(concept)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)脫水：體液容量降低(>2%)。低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有顯著細(xì)胞外液↓水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第51頁2.原因

(causes)

鈉平衡調(diào)整：多吃多排，少吃少排，不吃不排主要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉長久利尿腎上腺皮質(zhì)功效不全急性腎衰竭多尿期經(jīng)腎丟失消化道皮膚體腔腎外丟失水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第52頁①水腫患者長久連續(xù)使用排鈉性利尿劑（如氯噻

嗪類、呋塞米及依他尼酸等）

②腎上腺皮質(zhì)功效不全

③腎實(shí)質(zhì)性疾病

④腎小管性酸中毒：集合管泌H功效降低，H-Na交換降低，尿Na排出增加，或醛固酮分泌不足經(jīng)腎丟失水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第53頁

喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分：這是最常見原因。大多是因嘔吐、腹瀉，部分是因胃腸吸引術(shù)丟失體液而只補(bǔ)充水分。

大汗后只補(bǔ)充水分：汗雖為低滲液，但大量出汗也可伴有顯著鈉丟失（每小時(shí)可丟30～40mmol左右鈉），若只補(bǔ)充水分則可造成細(xì)胞外液低滲。

大面積燒傷：燒傷面積大，大量體液丟失而只補(bǔ)充水時(shí)，可發(fā)生低滲性脫水。腎外丟失水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第54頁失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

冷淡嗜睡ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓組織液脫水征

3.影響(effects)無渴感水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第55頁脫水征：因組織間液量降低，臨床

上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼

窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷

等體征。水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第56頁

低容量性低鈉血癥主要脫水部位

ECF

對(duì)病人主要威脅

循環(huán)衰竭水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第57頁對(duì)機(jī)體影響1.體液改變細(xì)胞外液顯著降低；細(xì)胞內(nèi)液增加；脫水征顯著。2.循環(huán)血量顯著降低易發(fā)生休克水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第58頁3.對(duì)腦影響腦水腫4.對(duì)腎臟影響：（1）尿量改變:早期多尿，低比重尿；重癥尿量降低。（2）尿鈉改變：腎臟丟失鈉者：尿鈉增多；腎外原因失鈉者：尿鈉降低。5.普通無口渴感水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第59頁水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第60頁輕度中度重度缺鈉0.5g/kg0.5~0.75g/kg0.75~1.25g/kg4、低滲性脫水分型水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第61頁5、低滲性脫水防治標(biāo)準(zhǔn)(1)去除病因(2)補(bǔ)液:糾正不適當(dāng)補(bǔ)液種類，普通用等滲液；低滲重者可用3-5%高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）(3)搶救休克(4)快速糾正腦水腫水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第62頁四、高鈉血癥（hypernatremia）高鈉血癥患者血漿皆為高滲狀態(tài)，但體Na+總量有降低、正常和增多之分水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第63頁1.概念(concept)

高滲性脫水

(hypertonicdehydration)低容量性高鈉血癥

(hypovolemichypernatremia)失水>失鈉血清Na+>150mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均↓水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第64頁2.原因

(causes)

水?dāng)z入↓水源斷絕進(jìn)食或飲水困難口渴感障礙水丟失↑經(jīng)呼吸道：過分通氣經(jīng)皮膚：發(fā)燒、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第65頁失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3.影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功效障礙幻覺,躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第66頁脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水降低

引發(fā)體溫上升。水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第67頁低容量性高鈉血癥主要發(fā)病步驟

ECF高滲

主要脫水部位

ICF降低水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第68頁對(duì)機(jī)體影響1.體液改變細(xì)胞內(nèi)、外液都降低；輕度脫水征；脫水熱2.循環(huán)血量降低不顯著較少發(fā)生休克3.對(duì)腦影響：腦細(xì)胞脫水，腦出血水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第69頁

4.對(duì)腎臟影響：（1）尿量改變量少、比重高（2）尿鈉改變：早期正?；蛏咄砥诮档?。5.渴感顯著水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第70頁水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第71頁輕度中度重度缺水量占體重2~5%5~10%10%以上4、高滲性脫水分型水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第72頁5．防治病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

去除病因單純失水：補(bǔ)水或輸注5%G.S失水>失鈉：補(bǔ)水+補(bǔ)鈉，適當(dāng)補(bǔ)鉀水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第73頁1.概念(concept)等滲性脫水

(Isotonicdehydration)失水≈失鈉血清鈉130~150mmol/L血漿滲透壓280~310mOsm/L細(xì)胞外液降低了解水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第74頁2.原因

(causes)

丟失等滲液(lostisotonicfluid)

胃腸道丟失(gastrointestinallosses):麻痹性腸梗阻時(shí)；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引發(fā)消化液?jiǎn)适АＦつw丟失(skinlosses)：大面積燒傷，液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)：大量抽放胸、腹水，水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第75頁

3.影響(effects)ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF降低血容量↓組織液量↓

ICF改變不顯著(1)血漿滲透壓和血鈉改變？(2)容量改變？脫水主要部位？水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第76頁醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平改變？水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第77頁4．防治病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

1)去掉病因2)補(bǔ)滲透壓偏低NaCl液（1/2~2/3張）水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第78頁高容量性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第79頁1.概念(concept)又稱水中毒

(waterintoxication)低滲性液體在體內(nèi)潴留病理過程serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第80頁2.原因

(causes)

(1)

水排出降低

(decreaseofwaterexcretion)

急、慢性腎功效障礙(2)入水過多水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第81頁水潴留

3.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓ICF量

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第82頁細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大是腦水腫水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第83頁4．防治病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

預(yù)防限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第84頁等容量性低鈉血癥（isovolemichyponatremia）

自學(xué)水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第85頁1.概念(concept)serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L普通不伴有血容量顯著改變，或僅有輕度升高水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第86頁ADH分泌異常增多綜合征（SyndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH）：

①惡性腫瘤

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

③肺疾患2.原因(causes)

水鈉代謝障礙培訓(xùn)資料第87頁