支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座

支氣管鏡(硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡)用于呼吸介入診療已經(jīng)有100多年歷史,從最早異物摘除，發(fā)展到當(dāng)前各種檢驗(yàn)和治療方法，成為呼吸疾病病因診療和局部治療不可缺乏有效伎倆。近年來(lái)，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急危重癥處理中也日益受到重視。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第1頁(yè)支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中應(yīng)用建立人工氣道，包含更換氣管導(dǎo)管；對(duì)氣道機(jī)械性堵塞或肺不張治療；對(duì)下呼吸道感染診治提供有力幫助；確定咯血患者出血部位與局部止血；對(duì)燒傷或創(chuàng)傷患者檢驗(yàn)及治療。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第2頁(yè)支氣管鏡引導(dǎo)低（無(wú)）壓氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻氣管插管支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第3頁(yè)心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭搶救，急需緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣。

氣管插管成為當(dāng)今建立人工氣道首選方法。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第4頁(yè)氣管切開(kāi)氣管插管便于吸痰引流、口腔護(hù)理、進(jìn)食痛苦小可長(zhǎng)久放置局部感染，損傷大不能重復(fù)屢次切開(kāi)不如氣管切開(kāi)痛苦大不能長(zhǎng)久放置優(yōu)于氣管切開(kāi)可重復(fù)屢次插管支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第5頁(yè)近年來(lái)氣管插管三方面改進(jìn)一、氣管導(dǎo)管改進(jìn)二、氣管插管路徑選擇三、氣管插管方法改進(jìn)支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第6頁(yè)一、氣管導(dǎo)管改進(jìn)采取硅膠材料，組織相容好，對(duì)聲帶、氣管粘膜損傷小。2.采取低（無(wú)）壓氣囊導(dǎo)管，降低了對(duì)氣管粘膜壓迫。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第7頁(yè)二、氣管插管路徑選擇經(jīng)口腔氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第8頁(yè)三、氣管插管方法改進(jìn)

1967年Murphy匯報(bào)應(yīng)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)驗(yàn)后,1972年Taylor匯報(bào)應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有不少匯報(bào)。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第9頁(yè)（一）插管操作步驟1.檢驗(yàn)氣管導(dǎo)管氣囊無(wú)漏氣；2.將氣管導(dǎo)管套于支氣管鏡外，并沿著鏡子與導(dǎo)管內(nèi)壁間腔隙倒入少許消毒液體石蠟潤(rùn)滑；3.同常規(guī)操作方法進(jìn)鏡子至氣管入口；4.固定好支氣管鏡，快速將氣管導(dǎo)管沿鏡子導(dǎo)入氣管。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第10頁(yè)（二）優(yōu)點(diǎn)1.插管快速、準(zhǔn)確、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行難度大氣管插管。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第11頁(yè)（三）經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)1.插管醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握支氣管鏡操作技巧。2.若發(fā)覺(jué)氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換氣管導(dǎo)管。3.若發(fā)覺(jué)鼻腔出血應(yīng)及時(shí)處理。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第12頁(yè)經(jīng)支氣管鏡行BAL(BL)治療管腔堵塞支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第13頁(yè)近20年來(lái)，治療性BAL及BL方法已成為一項(xiàng)創(chuàng)傷小、安全有效介入伎倆。

支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第14頁(yè)一、經(jīng)支氣管鏡治療肺不張支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第15頁(yè)

(一)病因

COPD急性加重、肺炎及術(shù)后（尤其開(kāi)胸術(shù)后）所致氣道分泌物、痰栓、血凝塊均可造成氣道堵塞。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第16頁(yè)(二)操作方法1.按支氣管鏡常規(guī)操作2.吸引痰痂、血凝塊3.注入37℃生理鹽水，每次20ml4.吸引（壓力100-200mmHg）5.配以活檢鉗鉗夾支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第17頁(yè)(三)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

1.BAL或BL對(duì)因分泌物、血凝塊阻塞大氣道所致肺不張治療作用立竿見(jiàn)影。

2.治療前后常規(guī)治療十分主要。

3.對(duì)于機(jī)械通氣危重患者，應(yīng)連接三通裝置以確保通氣。

支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第18頁(yè)肺不張治療前后BL前BL后支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第19頁(yè)三通裝置支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第20頁(yè)三通裝置

支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第21頁(yè)三通裝置

支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第22頁(yè)二、經(jīng)支氣管鏡治療重癥哮喘

Ramirez、Obenour、Helm等眾多學(xué)者應(yīng)用BAL法去除粘液痰栓，結(jié)果重癥哮喘癥狀顯著改進(jìn)。

Millman等報(bào)道200例重癥哮喘常規(guī)治療不佳，采取BAL治療，病情緩解。

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（一）治療機(jī)制肺不張感染加重哮喘連續(xù)發(fā)作粘液腺分泌↑張口呼吸大量出汗失水↑痰液干涸阻塞氣道藥品治療難以控制支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第24頁(yè)(二)適應(yīng)證

1.哮喘重度發(fā)作，抗炎及解痙藥治療效果不佳。

2.預(yù)計(jì)有大量粘液痰栓阻塞者。

3.胸片示肺部感染嚴(yán)重，合并有多量痰液阻塞及肺不張者。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第25頁(yè)(三)操作方法

1.生命體征監(jiān)護(hù)。

2.靜滴氨茶堿、甲強(qiáng)龍。

3.機(jī)械通氣（100％氧濃度）。

4.吸盡氣道分泌物，37℃生理鹽水灌洗，每次25ml－50ml，總量200ml－300ml，左右兩肺可分次進(jìn)行。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第26頁(yè)(四)注意事項(xiàng)1.病人及家眷簽字。2.操作快速、準(zhǔn)確。3.統(tǒng)計(jì)灌洗及回吸收量。4.嚴(yán)格無(wú)菌操作。5.加強(qiáng)常規(guī)治療。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第27頁(yè)

支氣管鏡在下呼吸道感染診治中作用

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1.感染是呼衰誘因，是造成呼衰機(jī)械通氣患者治療失敗主要原因之一。

2.機(jī)械通氣患者肺部感染控制，除應(yīng)用有效抗生素等外，更主要是加強(qiáng)呼吸道分泌物引流。（一）治療機(jī)制支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第29頁(yè)(二)纖支鏡吸痰必要性1.吸痰更到位①氣道分泌物多、粘稠，吸痰管難以吸出。②氣道分泌物多聚集在外周。③聲門(mén)下氣囊上滯留分泌物。2.降低VAP發(fā)生3.留取合格標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診療。

支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第30頁(yè)VAP可否干預(yù)？*最近一項(xiàng)臨床研究表明，對(duì)機(jī)械通氣患者采取干預(yù)辦法后，VAP及細(xì)菌逆行感染發(fā)生率顯著降低。主要干預(yù)辦法：1.聲門(mén)下吸引2.半臥位3.胃動(dòng)力藥使用*何禮賢等支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第31頁(yè)C(36)I(31)同源例數(shù)101VAP例數(shù)209機(jī)械通氣患者細(xì)菌逆行感染發(fā)生率27.8%3.2%

Р<0.007干預(yù)組與對(duì)照組胃-肺菌株同源率百分比臨床研究結(jié)果支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第32頁(yè)可控式痰液搜集器支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第33頁(yè)聲門(mén)下滯留物負(fù)壓呼吸機(jī)支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第34頁(yè)（三）治療中應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題

1.操作方法（同前），嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2.支氣管鏡導(dǎo)入部選取大操作孔道。

3.盡可能采取三通接頭。

4.治療前混氧濃度100％，潮氣量增加

30％。

5.操作應(yīng)快速、準(zhǔn)確，時(shí)間<2分鐘。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第35頁(yè)支氣管鏡在咯血患者中應(yīng)用支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第36頁(yè)1.目標(biāo)（1）明確出血部位及病因（2）吸出氣道內(nèi)積血（3）行局部有效止血支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第37頁(yè)2．操作方法

采取大操作孔支氣管鏡（OlympusBF1T40或BF－XT30），必要時(shí)采取硬質(zhì)氣管鏡。

(1)經(jīng)支氣管鏡注入止血藥品

4℃冷鹽水灌洗：20－50ml1：腎上腺素溶液：1－2ml1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml2％纖維蛋白溶液：5－10ml

立止血：1Ku支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第38頁(yè)（2）經(jīng)支氣管鏡球囊填塞止血

Fogarty氣囊導(dǎo)管(4－Fr，100cm)。（3）經(jīng)支氣管鏡微波熱凝、高頻電刀燒灼止血。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第39頁(yè)支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第40頁(yè)3．評(píng)價(jià)支氣管鏡下治療咯血，能夠起到快速、有效止血效果，多數(shù)匯報(bào)近期有效率為80－100％。有時(shí)即使止血是暫時(shí)，但可為外科手術(shù)確定了部位并爭(zhēng)取了時(shí)間，因而降低了死亡率。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第41頁(yè)支氣管鏡在呼吸道燒傷中應(yīng)用支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第42頁(yè)呼吸道燒傷是決定燒傷早期死亡率和預(yù)后主要原因。

呼吸道燒傷早期診療和治療是搶救成功關(guān)鍵之一。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第43頁(yè)一、支氣管鏡導(dǎo)向經(jīng)鼻氣管插管支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第44頁(yè)(一)病理基礎(chǔ)早期發(fā)生喉頭聲門(mén)水腫，氣管粘膜充血、水腫、壞死、脫落，造成上氣道阻塞,危及生命。應(yīng)盡早建立人工氣道。病理改變3－4天解除，插管5－7天拔除。支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第45頁(yè)(二)適應(yīng)癥有呼吸道燒傷依據(jù)聲音嘶啞、喘鳴加重、缺氧紫紺支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用專(zhuān)家講座第46頁(yè)(三)人工氣道選擇因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)易造成加重感染、氣