輸血科造血干細(xì)胞移植

造血干細(xì)胞移植劉競(jìng)干細(xì)胞是一類具有自我更新和分化潛能的細(xì)胞。它包括胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。造血干細(xì)胞是體內(nèi)各種血細(xì)胞的唯一來(lái)源，它主要存在于骨髓、外周血、臍帶血中。造血干細(xì)胞（HSCT）

泛指將各種來(lái)源的正常造血干細(xì)胞在患者接受超劑量化（放）療后，通過(guò)靜脈輸注移植入受體內(nèi)，以替代原有的病理性造血干細(xì)胞，從而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。

造血干細(xì)胞移植

1990，prizeNobel，E.D.Thomas20世紀(jì)60年代異基因骨髓移植治療先天性免疫缺陷患者獲得成功自20世紀(jì)80-90年代外周血造血干細(xì)胞移植逐漸增多

DFS最長(zhǎng)將近30年

一、造血干細(xì)胞移植的基本步驟1)移植前預(yù)處理2)采集干細(xì)胞3)植入患者體內(nèi)使用超大劑量的放療或化療，最大限度地消滅體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞，同時(shí)抑制患者免疫系統(tǒng)，使供者造血細(xì)胞能順利植入將正常的造血干細(xì)胞通過(guò)患者靜脈輸入體內(nèi)，造血干細(xì)胞能自動(dòng)定居在患者骨髓內(nèi)，利用造血干細(xì)胞具有不斷自我復(fù)制和分化的能力來(lái)重建患者造血功能，通常需要1～2月的時(shí)間，免疫功能的恢復(fù)需長(zhǎng)達(dá)6月～1年的時(shí)間。根據(jù)供者造血干細(xì)胞來(lái)源不同，可采集供者骨髓，或外周血干細(xì)胞，或臍帶血干細(xì)胞作為移植的“種子”二、造血干細(xì)胞的特征與識(shí)別血細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程：造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞定向祖細(xì)胞原始細(xì)胞早幼細(xì)胞中幼細(xì)胞晚幼細(xì)胞

成熟紅細(xì)胞桿狀核粒細(xì)胞、分葉核粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞血小板

骨髓造血干細(xì)胞(hematopoieticstemcell，HSC)是指存在于骨髓中的一小群具有無(wú)限或較長(zhǎng)期的自我更新能力，并具有多向分化潛能的原始造血細(xì)胞。通常認(rèn)為HSC的生物學(xué)特征是：①具有高度增殖分裂能力，②能多向分化產(chǎn)生各系血細(xì)胞，③可移植性，④能自我更新(self-renew)，持久地維持正常造血功能。

造血干細(xì)胞（HSC）沒(méi)有明確的形態(tài)學(xué)特征，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞樣的單個(gè)核母細(xì)胞。HSC是造血祖細(xì)胞的來(lái)源。目前認(rèn)為HSC主要存在于CD34+細(xì)胞，

CD34+細(xì)胞占骨髓單個(gè)核細(xì)胞（MNC）的1～2%，臍血中占1～1.6%，外周血中低于0.1%。

CD34+

細(xì)胞群中只有少部分為HSC，大部分為造血祖細(xì)胞。HSC僅占整個(gè)骨髓細(xì)胞的0.05%.

為什么說(shuō)CD34+細(xì)胞是HSC的特征之一？

CD34+細(xì)胞的臨床移植獲得成功。

CD34+細(xì)胞數(shù)是影響臨床療效最重要的預(yù)后因素。

CD38抗原是一個(gè)重要的分化標(biāo)志，只有

CD34+CD38-具有多能干細(xì)胞特征。

CD34+CD38+可全部終末分化。

免疫學(xué)方法，特別是用流式細(xì)胞術(shù)多參數(shù)細(xì)胞表型的分析，是目前判斷HSC的最直接方便的方法。

HSC的標(biāo)志應(yīng)為：CD34+、CD38-、HLA-DR-

、Lin-、Thy-1+、C-kit+、LFA-1-、CD45RA-、CD71-、Rh123±/-、Hoechst33342±/-

在C57BL-Thy1.1小鼠，骨髓造血干細(xì)胞全部包含在C-kit+Thy10Sca-1+Lin-(KTLS)細(xì)胞群中，一個(gè)Thy10Sca-1+Lin-C-kit+細(xì)胞可重建小鼠的整個(gè)血液系統(tǒng)。

1個(gè)Thy10Sca-1+Lin-C-kit+細(xì)胞可產(chǎn)生105個(gè)以上的Thy10Sca-1+Lin-C-kit+細(xì)胞，且具備造血干細(xì)胞活性三、造血干細(xì)胞移植的臨床種類造血干細(xì)胞移植（HSCT）︱外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)臍血干細(xì)胞移植（CBSCT）自體骨髓移植（ABMT）異基因骨髓移植（Allo-BMT）自體外周血干細(xì)胞移植（PBCST）異基因外周血干細(xì)胞移植（Allo-PBSCT）四、造血干細(xì)胞的采集（一）、骨髓造血干細(xì)胞采集（二）、外周血造血干細(xì)胞采集1、采髓前準(zhǔn)備：①自身輸血。2～3周前采自體血300～500ml,1周前回輸后再采600～800ml,采集時(shí)回輸。②應(yīng)用G-CSF等，增加骨髓中造血干細(xì)胞數(shù)。

2、硬膜外麻醉

骨髓造血干細(xì)胞采集3、采集部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨4、采集量：1000ml，MNC為3×108/kg受者體重?？鼓齽焊嗡?，10u/ml，所供骨髓中肝素量約為10000～15000u，受髓者同步輸入魚精蛋白。1、外周血干細(xì)胞/祖細(xì)胞的動(dòng)員。動(dòng)員劑可分三類：1）是腫瘤化療藥物，如CTX、BU、DNR、Ara-C、VP16。2）正常人和病人都可采用的藥物，如硫酸葡聚糖。3）各種重組的人造血細(xì)胞刺激因子，如G-CSF、GM-CSF等。外周造血干細(xì)胞采集

多數(shù)研究認(rèn)為，化療加G-CSF5ug/kg/d是動(dòng)員腫瘤患者PBSC的最佳方案。一般可采集到2×106/kg以上的CD34＋細(xì)胞。健康捐獻(xiàn)者及非腫瘤患者一般使用G-CSF5ug/kg/d（5天）動(dòng)員能達(dá)到最佳效果。

2、外周血干細(xì)胞/祖細(xì)胞的分離、純化和采集（1）采集和分離：原理：經(jīng)化療藥物和或重組人造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子動(dòng)員的患者或供者血液抽取時(shí)，經(jīng)過(guò)抗凝，泵入旋轉(zhuǎn)的淘洗池內(nèi)，根據(jù)細(xì)胞大小、比重的差異，血液被分離成各種基本成分，在容器里形成不同的層次，收集富集單個(gè)核白細(xì)胞的那層后，其余的成分回輸給供者或患者。

設(shè)備：目前常用的血細(xì)胞分離機(jī)分兩類：全自動(dòng)、全封閉、連續(xù)流動(dòng)的血細(xì)胞分離機(jī)和間歇的血細(xì)胞分離機(jī)。常用的機(jī)器有:HaemoneticsV50Plus、CS3000Plus、BCTSpectra、Vivacell、AS104等等。

PBSCT時(shí)造血細(xì)胞的治療劑量造血細(xì)胞選擇劑量最小劑量MNC/kg（4～8）×1082×108

CFU-GM/kg＞2×105

（0.5～1）×105

CD34+細(xì)胞/kg

＞2×106

（0.5～1）×106

外周血造血干細(xì)胞/外周血造血祖細(xì)胞（PBSC/PBPC）間接估算辦法：1、最方便可行的方法是進(jìn)行有核細(xì)胞（NC）及單個(gè)核細(xì)胞（MNC）計(jì)數(shù)2、最廣泛使用的PBSC/PBPC直接檢測(cè)方法為集落檢測(cè)法3、目前最先進(jìn)的檢測(cè)方法為流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD34+細(xì)胞群

純化：免疫吸附柱純化法，免疫磁珠法，

FACS分選法。

3、自體外周血干細(xì)胞/祖細(xì)胞移植的體外凈化方法有：

(1)、物理方法

(2)、藥物方法

(3)、生物方法

(4)、免疫學(xué)方法聯(lián)合運(yùn)用才有較好的效果五、造血干細(xì)胞的植入1、造血干細(xì)胞的的遷移①循環(huán)的造血細(xì)胞尋找并進(jìn)入造血微環(huán)境適宜的“龕”，從而定居其中，即“歸巢”。②正常造血細(xì)胞從造血微環(huán)境的“龕”中游出，進(jìn)入外周血循環(huán)。2、歸巢機(jī)制：“歸巢”是一個(gè)高度選擇性和特異性的過(guò)程。①骨髓造血微環(huán)境的機(jī)械性捕捉②骨髓對(duì)HSC的生存優(yōu)勢(shì)選擇③歸巢受體及細(xì)胞CAM與相應(yīng)配體特異識(shí)別作用。目前被認(rèn)為是起重要作用的機(jī)制。六、各類HSCT治療白血病的療效比較

ASCT與Allo-SCT的比較

ASCTAllo-SCT優(yōu)點(diǎn)自身干細(xì)胞來(lái)源無(wú)供者限制移植相關(guān)死亡率低無(wú)GVHD

移植并發(fā)癥少正常供者復(fù)發(fā)率低長(zhǎng)期無(wú)病生存率高適應(yīng)癥廣泛治愈的唯一方法無(wú)須體外凈化缺點(diǎn)復(fù)發(fā)率高無(wú)GVL作用需冷凍保存干細(xì)胞可能需體外凈化供者來(lái)源受限發(fā)生GVHD，并發(fā)癥多見(jiàn)移植相關(guān)死亡率高患者年齡受限1、自體HSCT

不適合于遺傳性疾病，也不適合MDS、AA.2、同基因HSCT

不適合于遺傳性疾病，不產(chǎn)生GVL.3、異基因HSCTHLA相關(guān)供體：同胞兄妹。全相合，不全相合

HLA無(wú)關(guān)供體：無(wú)血緣關(guān)系。不同異基因造血干細(xì)胞移植比較骨髓

外周血

臍帶血

數(shù)量多多少供者痛苦少無(wú)設(shè)備無(wú)細(xì)胞分離細(xì)胞分離造血恢復(fù)21-30天9-20天血小板慢GVHD 20-40%慢性高慢性高異基因骨髓移植

優(yōu)點(diǎn)：植入率高、移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生率較低，是多種惡性和非惡性血液病首選的造血干細(xì)胞來(lái)源.缺點(diǎn)：供體來(lái)源有限，同胞HLA（組織相容性白細(xì)胞抗原）全相合的機(jī)率僅1／4，制約移植開(kāi)展。對(duì)無(wú)合適HLA相合同胞供體的患兒，HLA相合的非血緣相關(guān)志愿供髓者是HSCT另一選擇.

異基因外周血造血干細(xì)胞移植(allo-PBSCT)

優(yōu)點(diǎn)：植入率高、造血重建快，其ANC（絕對(duì)中性粒細(xì)胞數(shù)）和PLT（血小板）恢復(fù)的平均時(shí)間分別為14d和13d。缺點(diǎn)：cGVHD．特別是廣泛難治性cGVHD（慢性移植物抗宿主?。┌l(fā)生率高。臍血移植(UCBT)優(yōu)點(diǎn)：易于采集，供者沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，血源感染的風(fēng)險(xiǎn)小，允許HLA配型不合及應(yīng)用簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：植入率稍低(約90％)，造血及免疫重建延遲，早期移植相關(guān)死亡率高，GVHD發(fā)生率低(特別Ⅲ?！獻(xiàn)V。GVHD)，但未增加惡性病的復(fù)發(fā)率。臍帶血移植所面臨的問(wèn)題

1.

單個(gè)胎盤臍帶血干細(xì)胞數(shù)量有限2.極易污染母親淋巴細(xì)胞發(fā)生致命的GVHD占3%3.易腫瘤復(fù)發(fā)4.發(fā)生遺傳性疾病有較高的危險(xiǎn)性七、影響造血重建的相關(guān)因素1、造血干/祖細(xì)胞的質(zhì)量或數(shù)量2、受者骨髓微環(huán)境:實(shí)驗(yàn)證明骨髓基質(zhì)細(xì)胞可加快造血重建。3、細(xì)胞因子的使用4、移植類型5、晚期造血延遲：晚期出現(xiàn)造血功能障礙。6、植入失?。孩僖浦埠?8天骨髓空虛或增生減低，②全血細(xì)胞減少。ANC＜(0.1～0.5)×109/L或移植后21天ANC＜0.1×109/L，移植后14～16天WBC＜0.2×109/L應(yīng)警惕。晚期植入失?。篴llo-HSCT患者獲得完全造血重建后又出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和骨髓增生減低。多見(jiàn)于HLA半相合移植，去T細(xì)胞移植及移植前反復(fù)輸血的再障患者。八、造血干細(xì)胞移植輸血1.輸去白細(xì)胞的成分血：預(yù)防CMV感染2.對(duì)成分血進(jìn)行照射處理：預(yù)防GVHD3.移植前盡量避免輸血4.成分血同型相輸：移植前、移植后九、ABO血型不合的造血干細(xì)胞移植主側(cè)不合：受者血漿中含對(duì)供者紅細(xì)胞抗體次側(cè)不合：供者血漿中含對(duì)受者紅細(xì)胞抗體主次側(cè)不合：供者、受者血漿中含對(duì)對(duì)方紅細(xì)胞抗體供者血型受者血型OABABO相合主側(cè)不合主側(cè)不合主側(cè)不合A次側(cè)不合相合主側(cè)不合主側(cè)不合B次側(cè)不合主次側(cè)不合相合主側(cè)不合AB次側(cè)不合次側(cè)不合次側(cè)不合相合ABO血型不同的HSCT輸血血型選擇不合類型移植階段紅細(xì)胞血小板、血漿/冷沉淀主側(cè)預(yù)處理與受者血型相合