三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座

“三階梯”止痛在臨床實(shí)踐中豐富和發(fā)展

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第1頁16世紀(jì)醫(yī)學(xué)箴言

治愈是偶然，爭(zhēng)取緩解是現(xiàn)實(shí)，追求舒適是永恒。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第2頁上世紀(jì)七十年代制藥業(yè)控釋技術(shù)出現(xiàn)，為使用阿片類藥品進(jìn)行多中心臨床止痛治療成為可能，在教授重復(fù)論證基礎(chǔ)上，WHO于上世紀(jì)80年代初提出并逐步完善了癌癥止痛治療標(biāo)準(zhǔn)。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第3頁“三階梯”止痛標(biāo)準(zhǔn)WHO于上世紀(jì)80年代初提出并逐步完善了癌癥止痛治療標(biāo)準(zhǔn)，即：口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意治療過程中詳細(xì)細(xì)節(jié)以降低藥品副作用。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第4頁世界各國(guó)癌痛治療進(jìn)步顯著二十年來，因?yàn)閃HO大力提倡，各國(guó)政府支持和廣大腫瘤臨床工作者努力，全世界范圍癌癥止痛事業(yè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，癌癥患者止痛治療在部分國(guó)家和地域有了根本性改觀。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第5頁我國(guó)癌痛止痛不停進(jìn)步發(fā)展我國(guó)政府和相關(guān)職能部門對(duì)癌癥止痛問題也高度關(guān)注，制訂了一系列政策法規(guī)。作為衡量癌癥止痛水平標(biāo)志嗎啡年消耗量也從80年代初幾千克上升到當(dāng)前200余千克。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第6頁中國(guó)發(fā)展發(fā)達(dá)三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第7頁各省麻醉藥品人均消費(fèi)額0.84元0.20元0.03元三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第8頁“三階梯”止痛標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中不停豐富和發(fā)展二十多年臨床實(shí)踐使廣大臨床工作者認(rèn)識(shí)到：癌癥患者疼痛在臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，當(dāng)前人類對(duì)癌痛及止痛認(rèn)識(shí)還十分有限，對(duì)癌痛治療遠(yuǎn)未盡如人意，“三階梯”止痛標(biāo)準(zhǔn)還需要在臨床實(shí)踐中不停豐富和發(fā)展。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第9頁一、止痛觀念根本性轉(zhuǎn)變?nèi)A梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第10頁疼痛狀態(tài)為第五大生命特征體溫脈搏血壓呼吸疼痛狀態(tài)三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第11頁癌痛必須得到充分認(rèn)識(shí)和治療患者權(quán)利醫(yī)生義務(wù)政府責(zé)任社會(huì)良知人類共識(shí)三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第12頁我國(guó)曾經(jīng)在癌痛治療中誤區(qū)歷史：中國(guó)是世界上唯一因?yàn)轼f片在本土發(fā)生過戰(zhàn)爭(zhēng)國(guó)家，同時(shí)又有一個(gè)多年來強(qiáng)調(diào)以個(gè)人意志戰(zhàn)勝病痛輿論環(huán)境?，F(xiàn)實(shí)：還有不少地域?qū)Π┌Y止痛所缺乏必要關(guān)注，癌癥患者依然處于疼痛煎熬之中，沒有享受到一個(gè)患者應(yīng)該享受到基本權(quán)利，究其原因，蓋出于當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員在觀念上落后。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第13頁二、對(duì)癌痛程度評(píng)定是一個(gè)過程

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第14頁疼痛程度評(píng)定是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程不少醫(yī)師將某一次門診或住院時(shí)評(píng)定固定化，一勞永逸，沒有隨患者病情改變及時(shí)更改，使治療不能做出及時(shí)調(diào)整。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第15頁三、“第二階梯”概念淡化

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第16頁“三階梯”是一個(gè)人為劃分，患者疼痛程度也常有改變。強(qiáng)阿片類藥品廣泛使用，使臨床醫(yī)師對(duì)阿片類藥品所謂“成癮性”顧慮也基本解除。有臨床醫(yī)師將強(qiáng)阿片類藥品（嗎啡控緩制劑）用于“第二階梯”中度癌痛患者，一樣取得了很好止痛效果。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第17頁四、“杜冷丁情結(jié)”被動(dòng)搖

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第18頁因?yàn)闅v史原因，我國(guó)是杜冷丁生產(chǎn)和使用大國(guó)。長(zhǎng)久杜冷丁應(yīng)用對(duì)其它主要臟器有潛在毒性、止痛效價(jià)較低、易產(chǎn)生藥品耐受和藥品依賴等缺點(diǎn)。伴隨嗎啡控緩釋制劑廣泛應(yīng)用及其良好療效顯現(xiàn)，“杜冷丁情結(jié)”已經(jīng)開始化解。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第19頁年哌替啶消耗百分比大于20%國(guó)家%中國(guó)名列其中三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第20頁各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第21頁五、對(duì)阿片類藥品“成癮性”（心理依賴性）新認(rèn)識(shí)

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第22頁藥品身體依賴性是許多藥品共性，并非阿片類藥品所獨(dú)有，即或產(chǎn)生也可經(jīng)過醫(yī)學(xué)、心理學(xué)伎倆進(jìn)行干預(yù)治療，逐步給以擺脫。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第23頁癌癥患者長(zhǎng)久使用阿片類藥品止痛產(chǎn)生心理依賴性個(gè)例極其少見，國(guó)外文件匯報(bào)大約為萬分之二、三，低于人群中發(fā)生交通事故百分比，在我國(guó)當(dāng)前還沒有因?yàn)檫M(jìn)行“三階梯止痛”治療癌痛患者產(chǎn)生心理依賴性確實(shí)切匯報(bào)。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第24頁1990-1996年美國(guó)阿片類用藥量與藥品濫用比率消長(zhǎng)關(guān)系1168%三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第25頁癌痛患者使用阿片類藥品不易“成癮”藥理學(xué)機(jī)理并不十分明晰，當(dāng)前認(rèn)識(shí)是：三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第26頁循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐證實(shí)，在世界各地腫瘤治療中心得到充分止痛患者，發(fā)生心理依賴性幾率極低。疼痛本身是對(duì)阿片類藥品最強(qiáng)拮抗原因，癌癥患者大腦優(yōu)勢(shì)興奮灶是疼痛及其對(duì)止痛強(qiáng)烈要求，它可能壓倒那種對(duì)強(qiáng)阿片類藥品“沖”、“飄”享受性心理需求。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第27頁按階梯給藥，個(gè)體化及時(shí)劑量調(diào)整和以口服為主無創(chuàng)性給藥（皮膚貼劑、肛門及陰道栓劑等），防止了患者瞬間血藥濃度高峰形成，使其達(dá)不到快速出現(xiàn)心理依賴性所需要?jiǎng)┝考皾舛?。我?guó)“毒麻卡”制度是在一個(gè)經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展極不平衡大國(guó)實(shí)施“三階梯”止痛一個(gè)創(chuàng)舉。嚴(yán)格藥品管理和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)也有效地遏制了流弊發(fā)生。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第28頁六、重視暴發(fā)痛

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第29頁暴發(fā)痛是癌性疼痛一個(gè)特點(diǎn)，它是一個(gè)突發(fā)性酷痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。發(fā)生原因十分復(fù)雜，它對(duì)患者造成極大心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺主要原因。在暴發(fā)痛緩解后，應(yīng)開始用嗎啡控緩釋制劑等對(duì)癌痛進(jìn)行常規(guī)治療，不要等候下次疼痛出現(xiàn)時(shí)再作處理。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第30頁七、治療便秘，提升治療順應(yīng)性

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第31頁便秘在癌性疼痛治療中發(fā)生率高，應(yīng)對(duì)便秘方法：預(yù)見性處理，即在使用阿片類藥品治療開始，同時(shí)給予通便治療，這要比便秘形成后再作處理效果要好得多。不要長(zhǎng)久應(yīng)用一個(gè)通便藥，要在潤(rùn)滑性、容積性、離子性、胃腸動(dòng)力性等通便藥品之間交替選擇，交替使用。重視非藥品性通便辦法，如：勉勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)、腹部按摩、多進(jìn)粗纖維食物、多飲水等。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第32頁八、以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果標(biāo)準(zhǔn)

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第33頁理想止痛應(yīng)使患者有充分睡眠，確保睡眠中不致被疼醒，這往往比清醒時(shí)讓患者止痛更主要。從開始止痛治療到患者睡眠時(shí)也不感到顯著疼痛，有一個(gè)藥品選擇和劑量探索過程。應(yīng)盡可能縮短這段時(shí)間，力爭(zhēng)患者在24小時(shí)內(nèi)疼痛顯著緩解，72小時(shí)內(nèi)基本不痛。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第34頁九、重視第一周，疼痛治療成敗關(guān)鍵在于第一周三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第35頁在第一周要作工作有：疼痛原因及其處理疼痛程度評(píng)定疼痛原因及其處理疼痛程度評(píng)定止痛藥品品種和給藥劑量三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第36頁給藥方式選擇止痛效果觀察統(tǒng)計(jì)止痛藥品副作用及其處理疼痛再評(píng)定及藥品品種計(jì)量再調(diào)整……對(duì)上述內(nèi)容均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在案，并需及時(shí)與患者及其親友溝通。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第37頁成功使用多瑞吉關(guān)鍵－首貼管理Portenoy,R,K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpan-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)血清芬太尼濃度321001224963648607284132108120144（ng/ml）優(yōu)異藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第38頁怎樣處理“第一貼”“第一天”患者有原用藥“第一天”繼續(xù)服用！沒有原用藥用即釋嗎啡補(bǔ)充鎮(zhèn)痛不足預(yù)防處理不良反應(yīng)

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第39頁充分處理三天內(nèi)出現(xiàn)“暴發(fā)痛”發(fā)生率：大約40~50%病人伴有暴發(fā)痛處理：劑型：短效強(qiáng)阿片單次給藥劑量：5~10mgq4h給藥時(shí)間和方式：有相對(duì)規(guī)律暴發(fā)痛：定時(shí)、提前給藥偶發(fā)性暴發(fā)痛：按PRN給藥三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第40頁預(yù)防性處理不良反應(yīng)主要性阿片類藥品共有不良反應(yīng)預(yù)防處理是確?；颊呃^續(xù)治療根本充分表達(dá)您對(duì)患者關(guān)愛三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第41頁初始劑量未用過強(qiáng)阿片類止痛藥患者

首劑25ug/h正在使用強(qiáng)阿片類藥品患者轉(zhuǎn)換公式：

多瑞吉ug/hq72小時(shí)=口服嗎啡（mg/d）×1/2

三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第42頁十、“三階梯”止痛標(biāo)準(zhǔn)用于良性慢性疼痛“三階梯”止痛標(biāo)準(zhǔn)在疼痛治療成功應(yīng)用，使各國(guó)受到啟發(fā)，許多國(guó)家先后頒布法規(guī)，將強(qiáng)阿片類藥品有條件地應(yīng)用于良性慢性疼痛，使更多患者從中受益，我國(guó)FSDA和衛(wèi)生部也對(duì)此做出了相關(guān)要求。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第43頁強(qiáng)阿片類藥品在慢性非癌痛治療中指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第44頁1．在其它慣用臨床鎮(zhèn)痛方法無效時(shí)，就可考慮采取強(qiáng)阿片類藥品治療；2．病人年紀(jì)大于40歲，疼痛病史超出4周（艾滋病病人、截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年紀(jì)及疼痛病史限制）；3．中度到重度慢性疼痛（VAS評(píng)分≥5分）；4．慢性非癌痛診療明確病人(暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛)；三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第45頁5．病人沒有阿片類藥品濫用史；6．采取強(qiáng)阿片類藥品治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛病人有效用藥處方，并進(jìn)行藥品劑量滴定和治療方案調(diào)整；7．必須僅由一位被授權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長(zhǎng)久治療關(guān)系；8．在使用強(qiáng)阿片類藥品之前，病人和醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第46頁9．

病人必須簽署知情同意書；10．按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功效改進(jìn)并到達(dá)充分緩解疼痛目標(biāo)；11．開始治療后，病人應(yīng)最少每七天就診一次，方便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，能夠降低就醫(yī)次數(shù)；12．每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評(píng)定指標(biāo)包含：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分）；（2）功效狀態(tài)（身體和精神）；（3）與阿片類藥品相關(guān)副作用；三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第47頁13．當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，方便親密觀察加大藥品劑量后反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整；14．假如較小劑量強(qiáng)阿片類藥品未能到達(dá)充分緩解疼痛，同時(shí)病人不能耐受，則應(yīng)考慮停頓使用強(qiáng)阿片類藥品；15．強(qiáng)阿片類藥品用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥品連續(xù)使用時(shí)間暫定不超出8周；16．疼痛治療意在緩解病人軀體和精神上痛苦，必要時(shí)，應(yīng)采取綜合治療辦法；三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第48頁17．應(yīng)建立醫(yī)院保管病歷，統(tǒng)計(jì)治療過程中不一樣時(shí)期鎮(zhèn)痛效果、功效狀態(tài)、副作用及異常行為；18．若發(fā)覺病人同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其它異常行為，應(yīng)停藥。三階梯止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展專家講座第49頁80年代以前二十一世紀(jì)初基本態(tài)度對(duì)外對(duì)患者主訴對(duì)疼痛程度對(duì)癌癥止痛處方要求對(duì)撫慰劑