醫(yī)院感染管理核心制度全文

PAGEPAGE10/20醫(yī)院感染管理核心制度目錄、醫(yī)院感染管理責任制度 1二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 2三、重點部門醫(yī)院感染管理制度、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 3、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度 4、窺鏡室醫(yī)院感染管理制度 6、口腔科醫(yī)院感染管理制度 8、血透室醫(yī)院感染管理制度 96、重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理制度························· 107、新生兒病房室醫(yī)院感染管理制度······················· 118、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度······························139、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度························ ··1410、門診、急診醫(yī)院感染管理制度······················ 1511、病房醫(yī)院感染管理制度····························1612、治療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度 1713、感染性病房醫(yī)院感染管理制度······················ 1814、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度·················· 1915、檢驗科醫(yī)院感染管理制度·························· 2四、重點部位醫(yī)院感染管理制度1、控制呼吸機相關(guān)性肺炎制度·························212、控制手術(shù)部位感染規(guī)章制度························· 223、控制泌尿道感染管理制度····························244、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理制度····················25五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度···················26六、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度·7七、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度······················28八、環(huán)境衛(wèi)生學與消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度9九、消毒隔離制度·········································30十、消毒藥械管理制度······································32十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度······················33十二、手衛(wèi)生管理制度······································34十三、生物安全管理制度·································35十四、醫(yī)療廢物管理制度·································36十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度······················37十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度······················38····················39醫(yī)院感染管理責任制度1、責任追究制2醫(yī)院感染管理的第一責任人，應(yīng)切實履行職責，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。3調(diào)監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度1、感染管理科必須制定對本單位工作人員的培訓(xùn)計劃和考核制度。2工作規(guī)和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)與考核。363154學時。4、醫(yī)療機構(gòu)必須對新上崗、進修人員、實習生等進行崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。5知識培訓(xùn)。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際屏障、專用通道，區(qū)域間標志明確；2、手術(shù)間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室設(shè)備簡潔，以滿足手術(shù)需要為準。3、手術(shù)室應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一手術(shù)臺，在實施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級特別凈化手術(shù)室，達到100級凈化下進行。4、凈化手術(shù)間空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達到《醫(yī)院潔凈手（GB50333-2002）濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過過濾、再循環(huán)和保鮮。5、手術(shù)室環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門應(yīng)與時關(guān)閉。6、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，實施標準性預(yù)防，進入手術(shù)室更換手術(shù)室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動。7、手術(shù)室必須通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，空氣質(zhì)量控制和環(huán)境清潔管理，以確保手術(shù)者的醫(yī)療安全。8、手術(shù)室應(yīng)當與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確的準備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以與預(yù)防手術(shù)患者在手術(shù)過程中發(fā)生的低溫等。9、使用后器械進行初步處理，放專用密閉箱待供應(yīng)室回收。10、手術(shù)室醫(yī)護人員在手術(shù)過程中必須穿防護用品，以保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度員的職業(yè)安全。1CSSD物品統(tǒng)一由供應(yīng)室處理和供應(yīng)；2供應(yīng)室統(tǒng)一處置；3回收來使用的器械、物品應(yīng)使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；4、收回的污染器械、物品應(yīng)與時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機率；5、周圍環(huán)境清潔、無污染源、相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風采光良好；6、部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標志醒目，區(qū)域間有實際屏障。實現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；7無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對空氣、物體表面等2次，空氣應(yīng)達Ⅱ類環(huán)境標準；8工作標準，具備器械清洗消毒與個人防護等相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；9防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；10、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測；11、認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌；12、嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；13、特殊污染器械(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)應(yīng)單獨包裝，并有毒技術(shù)規(guī)》要求進行處置；14、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；15、對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝。外觀與在質(zhì)量有檢測措施；16、建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；17、使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進入消毒供應(yīng)中心進行回收和轉(zhuǎn)運處理：18、配備流動水、洗手液等洗手設(shè)施，每一項操作前后應(yīng)洗手或手消毒。窺鏡室醫(yī)院感染管理制度1(區(qū))、診療室、清洗消毒室、鏡貯藏室等。鏡的2進行；滅菌鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標準的區(qū)域進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理；3、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)鏡與清洗消毒設(shè)備。鏡與附件數(shù)量應(yīng)當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)，具備鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；5附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；6、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的鏡與其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；7鏡房墻壁表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。8毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；9、采用化學消毒劑浸泡滅菌的鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；10、窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監(jiān)測一次和每天使用前必須監(jiān)測并記錄。每月對滅菌物品進行檢測，每季度對消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。11、工作人員清洗消毒鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；12消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。13、鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記容規(guī)。禁止使用非流動水對鏡進行清洗；14、嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；15、配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。血透室醫(yī)院感染管理制度1對透析液和透析用水進行一次毒素的檢測，如存在嚴重隱患，應(yīng)當立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。2HbsAgHbsAbHbcAb均陰性患者應(yīng)給予乙肝疫苗的接種，對于HCV抗體陽性的患者應(yīng)進一步行HCV—RMA與肝功能指標的檢測，每半年對透析患者進行上述感染指標復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標的復(fù)查。3清潔，遇污染時與時消毒，清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒，每季度進行空氣物體表面消毒劑和醫(yī)務(wù)人員手檢測。4、醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)，標準預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)與配備手衛(wèi)生設(shè)施。5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。6地面進行清潔消毒。7消毒沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全圍。8、透析機使用后進行有效的水路消毒。92要重新消毒，重新使用消毒的物品應(yīng)在消毒有效期使用，超出期限的應(yīng)當根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢物處理。10、濃縮透析液在規(guī)定的有效期使用，肝素、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。11、嚴格執(zhí)行一次性使用用品的規(guī)章制度。12、醫(yī)療廢物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》與有關(guān)規(guī)定分類和處理，透

管理制度1`、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)與對特殊感染患者的隔離，嚴格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎，血管導(dǎo)管所致血行感染，留置導(dǎo)尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染與其高危因素實行監(jiān)控。2、重癥醫(yī)學科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房的區(qū)域，污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。3單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。4感染的患者應(yīng)當安置負壓病房進行隔離治療。5允許的話可以設(shè)置不同的進出通道。6并遵循相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。7防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理制度1入室。通過有效的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括新生兒病室空氣生物監(jiān)測、醫(yī)護人員手和物體表面消毒劑的監(jiān)測和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。新生兒病室應(yīng)當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。新生兒病室工作人員進入工作區(qū)要換（室）工作服、工作鞋。2、新生兒病房按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標監(jiān)測。針對監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)當進行分析并進行整改。存在嚴重醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。3、病室使用器械、器具與物品，應(yīng)遵循的原則：手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具與物品必須達到滅菌標準；復(fù)使用；呼吸機管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，就當每周消毒一次，用后終末消毒。配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。4物體表面進行清潔或消毒。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)和無菌操作技術(shù)。發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)認真實施手衛(wèi)生。診療和護理操作應(yīng)當以先早產(chǎn)兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應(yīng)當戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當脫掉手套并洗手。新生兒病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》與有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。感染病例監(jiān)測、報告與控制制度一、感染病例監(jiān)測制度：(1)醫(yī)師必須做到凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。(2)醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標準，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，持續(xù)性對住院病人實行監(jiān)控，在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測。二、感染病例報告制度：24小時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報醫(yī)院感染管理部門。當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，必須立即報告。三、感染病例控制制度：度。必須嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實施(抗菌藥)物。試驗，并積極救治患者。(5)必須遵循手衛(wèi)生管理。必須加強全體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護。必須做好病人、陪客與探視人員的管理工作。全院全體成員必須積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。消毒隔離制度l、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。3、根據(jù)物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應(yīng)做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具與物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學方法。(3)化學滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時