普外抗菌藥物合理選用專家講座

普外科抗菌藥品合理應用

第一臨床藥局副主任藥師譚次娥普外抗菌藥物合理選用第1頁外科手術部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）是常見醫(yī)院感染之一?？咕幤窂V泛應用控制了許多嚴重感染性疾病，但若使用不妥，可造成細菌菌群失調(diào)和臟器功效損害，使細菌耐藥性增加和變遷，SSI控制又將面臨新挑戰(zhàn)。為了預防和控制感染性疾病，降低SSI發(fā)生率和病死率，降低因手術后感染而延長住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用，合理應用抗菌藥品成為主要有效辦法之一。普外抗菌藥物合理選用第2頁概要一外科相關感染原因及感染部位手術部位感染常見致病菌普外科抗菌藥品應用情況抗菌藥品合理應用（一）抗菌藥品介紹

（二）常見致病菌反抗生素耐藥情況（三）外科手術預防應用抗菌藥品基本標準（四）

預防用抗生素選擇及給藥方法（五）常見致病菌抗生素選擇

普外抗菌藥物合理選用第3頁手術部位感染相關原因包含以下幾個方面：(一)

切口種類

切口分為清潔切口、清潔污染切口、污染切口和污染感染切口，ＳＳＩ發(fā)生危險度分別為1.5%～4.2%、<10%、10%～20%和20%～40%。一外科相關感染原因及感染部位普外抗菌藥物合理選用第4頁(二)

手術原因

伴隨麻醉分級(ＡＳＡ)提升，ＳＳＩ危險性增加。手術時間延長與ＳＳＩ親密相關，>4ｈ手術與<2ｈ手術相比，前者ＳＳＩ發(fā)生率是后者3倍。手術傷口裂開預示患者營養(yǎng)不良，ＳＳＩ危險性增加7倍。急診手術與擇期手術相比，前者增加ＳＳＩ危險度。普外抗菌藥物合理選用第5頁(三)患者基礎情況

糖尿病、腹水、肥胖、圍手術期低體溫、術后貧血和術前營養(yǎng)不良等原因增加了ＳＳＩ危險性；高齡、性別、吸煙、飲酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)、晚期腫瘤、腎功效不全、其它部位感染和術前住院時間與ＳＳＩ發(fā)生率相關,但并非獨立相關原因。另外，還有研究證實鼻腔中攜帶高濃度金葡菌是ＳＳＩ該菌惟一獨立危險因子。術前低蛋白血癥、輸血與ＳＳＩ關系尚存異議。普外抗菌藥物合理選用第6頁表1普外術后切口感染相關原因及感染分布相關原因手術人數(shù)感染人數(shù)感染率(%)切口類型Ⅰ類46451.18Ⅱ類870799.08Ⅲ類1211714.05性別男873616.99女582406.87年紀0～145623.57(歲)15～60505234.56>601451913.10手術性質(zhì)急診2934113.99擇期1162605.16手術時間≥1204485712.72(min)<1201007444.37住院時間≥164937615.42(d)8～15419235.94≤754320.37何瑾玢,等.101例普外科手術切口感染調(diào)查及分析.中華醫(yī)院感染學雜志,,12(2),110.

普外抗菌藥物合理選用第7頁表2各種手術術后切口感染率比較

手術名稱手術例數(shù)切口感染感染率(%)胃腸道腫瘤根治術951920.00膽囊切除術1282217.19腸道修補術、切除術1242016.13乳房癌根治術41512.20胃次、全切除術7045.71闌尾切除術437184.12肝、脾切除術5123.92剖腹探查術7022.86疝修補術13210.76甲狀腺切除術10300.00腹腔鏡膽囊切除術8600.00乳腺病損切除術2500.00其它9388.60累計14551016.94何瑾玢,等.101例普外科手術切口感染調(diào)查及分析.中華醫(yī)院感染學雜志,,12(2),110.普外抗菌藥物合理選用第8頁二手術部位感染常見致病菌SSI病原菌因不一樣手術而異，進行SSI經(jīng)驗性治療時，應依據(jù)感染部位考慮可能病原體。普外抗菌藥物合理選用第9頁

表3手術部位感染常見病原菌分布病原菌菌株數(shù)檢出率(%)金黃色葡萄球菌7223.76大腸埃希菌5217.16銅綠假單胞菌4013.20凝固酶陰性葡萄球菌299.57糞腸球菌247.92肺炎克雷伯菌185.94屎腸球菌113.63枸櫞酸菌屬113.63不動桿菌屬61.98變形桿菌屬41.32徐敏,等.綜合醫(yī)院外科手術部位感染監(jiān)測研究.疾病控制雜志,,9(4):358.普外抗菌藥物合理選用第10頁表4手術類別及手術部位感染常見致病菌手術種類常見致病菌乳腺手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌胸廓切開術肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌血管手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術革蘭陰性桿菌；厭氧菌膽道手術革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術革蘭陰性桿菌；厭氧菌胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)徐敏,等.綜合醫(yī)院外科手術部位感染監(jiān)測研究.疾病控制雜志,,9(4):358.普外抗菌藥物合理選用第11頁常見致病菌反抗生素耐藥情況：表5158株金黃色葡萄球菌耐藥率（%）抗菌藥品呼吸道中段尿傷口部位血液糞便其它累計（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（158株）氨芐西林87.578.887.150.090.973.781.5頭孢唑啉35.427.333.333.381.820.035.3慶大霉素62.050.048.433.390.940.054.5阿米卡星37.518.225.816.772.70.028.7阿莫西林/克拉維酸44.015.240.025.070.046.738.2頭孢呋辛38.027.335.525.081.833.337.3頭孢噻肟38.027.332.333.381.846.738.8環(huán)丙沙星60.060.658.18.363.626.752.9復方新諾明84.370.663.350.063.671.471.2普外抗菌藥物合理選用第12頁頭孢他啶75.581.880.750.090.973.377.0苯唑西林76.564.774.241.781.864.370.1紅霉素92.075.886.750.081.8100.084.2克林霉素70.058.851.633.372.778.662.3萬古霉素0.00.00.00.00.00.00.0氧氟沙星54.964.754.816.763.633.352.9利福平35.526.525.816.780.028.632.7氯霉素38.072.745.227.354.542.948.3青霉素G90.293.993.691.790.0100.092.8宋世平，等.158株金黃色葡萄球菌耐藥性監(jiān)測與分析.中華醫(yī)院感染學雜志，，13(4)：385.抗菌藥品呼吸道中段尿傷口部位血液糞便其它累計（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（158株）續(xù)表5158株金黃色葡萄球菌耐藥率（%）普外抗菌藥物合理選用第13頁表6我院呼吸科兩時間段銅綠假單胞菌藥敏率對比

抗菌藥品1992~19981999~檢測株耐藥株耐藥率(%)檢測株耐藥株耐藥率(%)亞胺培南/西司他丁6233.3171588.2頭孢哌酮16743.8141392.9頭孢他啶10110.0181688.9環(huán)丙沙星5120.0161593.8哌拉西林15426.7161487.5頭孢噻肟4250.01818100.0慶大霉素141071.41818100.0阿米卡星18422.215426.7氨曲南0…

…1515100.0

磨國鑫，佘丹陽，陳良安.呼吸機相關性肺炎病原菌分布特點及變遷.中華醫(yī)院感染學雜志，16（4）:458.普外抗菌藥物合理選用第14頁表7我院呼吸科1992~不動桿菌屬耐藥率抗菌藥品檢測株耐藥株耐藥率(%)亞胺培南/西司他丁700.0環(huán)丙沙星8337.5阿米卡星14642.9哌拉西林14642.9頭孢他啶7342.9慶大霉素13969.2阿莫西林/克拉維酸7571.4頭孢噻肟8675.0頭孢呋辛9777.8頭孢哌酮121083.3氨芐西林151493.3頭孢唑林121191.7磨國鑫，佘丹陽，陳良安.呼吸機相關性肺炎病原菌分布特點及變遷.中華醫(yī)院感染學雜志，16（4）:459.普外抗菌藥物合理選用第15頁抗菌藥品n敏感中敏耐藥株數(shù)敏感率（%）株數(shù)敏感率（%）株數(shù)敏感率（%）頭孢哌酮/舒巴坦16915692.300137.7亞胺培南22718380.631.34118.1妥布霉素23620486.483.42410.2哌拉西林納23612455.47310544.5哌拉西林納/他唑巴坦1578750007044.6頭孢他啶23611859.37311147環(huán)丙沙星23614059.352.19138.6氨曲南2367632.2145.614661.9復方新諾明23152.210.422597.4阿米卡星23618377.531.35021.2頭孢西丁33611.3004788.7頭孢哌酮773545.522.64051.9金美娟，李秀紅，邢旺興.236株銅綠假單孢菌感染臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志，，15（3）：348.表7銅綠假單孢菌藥敏試驗結(jié)果普外抗菌藥物合理選用第16頁周光,等.臨床陰溝腸桿菌感染分布與耐藥特征研究.中華醫(yī)院感染學雜志,,16(3):341.表8我院～陰溝腸桿菌耐藥率（%）抗菌藥品分離株數(shù)耐藥率分離株數(shù)耐藥率分離株數(shù)耐藥率氨芐西林8689.5……10895.4阿米卡星8829.55234.610626.4哌拉西林8847.75062.010367.0亞胺培南881.1510.01060.0頭孢唑林8687.24887.510893.5頭孢吡肟8619.84918.410927.5頭孢哌酮8537.6…………頭孢哌酮/舒巴坦8517.64037.510036.0頭孢噻肟8837.55149.010758.9頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧氟沙星88888628.437.534.951525251.942.330.810810610549.140.634.3普外抗菌藥物合理選用第17頁三普外科抗菌藥品應用情況經(jīng)調(diào)查4月部分病歷顯示：預防性抗菌藥品品種選擇基本合理。為患者用藥安全，手術前一天做了皮試，均在術前給藥。術后抗菌藥品使用時間大多數(shù)在5天左右，并能及時停藥。藥品劑量使用較合理。普外抗菌藥物合理選用第18頁存在問題有手術時間很長，但術中（從醫(yī)囑中）未加用抗菌藥品。預防用藥時，選藥不合理。比如：氨基糖甙類藥（愛益）不宜單用作為預防用藥首選。因氨基糖甙類含有神經(jīng)節(jié)阻滯作用，可產(chǎn)生呼吸抑制。如術前給藥劑量過大，加上手術麻醉用藥，可加重呼吸抑制，不利于手術進行。普外抗菌藥物合理選用第19頁個別結(jié)、直腸手術選取頭孢菌素第二代，未能預防和控制感染，又更換頭孢哌酮鈉、羅氏芬等抗菌藥，結(jié)果增加了抗菌藥使用時間，且延長了住院時間。

碳青霉烯類及頭孢菌素類第四代不宜作為預防用藥。如：頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢匹羅普外抗菌藥物合理選用第20頁3存在抗菌藥品不合理聯(lián)用情況。比如：術前用凱斯(頭孢哌酮鈉/他唑吧坦)4g+舒吧坦鈉1.5g因凱斯中已加有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，故舒吧坦鈉沒有必要再加用。這么結(jié)果只能增加細菌對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥性，并給今后治療帶來困難。β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類+圣諾安這么結(jié)果只能增加細菌反抗菌藥品耐藥性。作為預防用藥，應用β-內(nèi)酰胺類+圣諾安就應足夠了。普外抗菌藥物合理選用第21頁四抗菌藥品合理應用（一）抗菌藥品介紹

青霉素類林可霉素類頭孢菌素類多肽類其它β-內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類

氨基糖苷類抗真菌藥大環(huán)內(nèi)酯類普外抗菌藥物合理選用第22頁

青霉素類作用機制:經(jīng)過干擾細菌細胞壁合成而發(fā)揮抗菌作用。屬繁殖期殺菌劑，時間依賴性抗菌藥。主要品種：（1）青霉素與青霉素V（2）耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林（3）氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林（4）廣譜青霉素：哌拉西林、美洛西林（5）復方制劑：阿莫西林鈉/氟氯西林鈉普外抗菌藥物合理選用第23頁

表9各組青霉素特點比較

藥品分組抗菌作用血腦屏障通過性葡萄球菌葡萄球菌腸球菌腸桿菌科部分非發(fā)酵葡萄(酶+，MSS)(酶-

，MSS)細菌糖革蘭陰性桿菌青霉素－++++±－可透過耐酶青霉素++++++－－－－氨基青霉素－++++++－易透過廣譜青霉素－++～+++++++～+++可透過普外抗菌藥物合理選用第24頁

應用青霉素類藥品注意事項：因含有高過敏性，使用前3~7日內(nèi)未用過青霉素類患者必須做皮試。大劑量靜脈給藥時，進藥速度不宜過快，以免在腦脊液中濃度過高，而引發(fā)“青霉素腦病”。普通防止與大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素等快效抑菌劑同時使用，以防產(chǎn)生拮抗。必須聯(lián)適用藥時，應交叉給藥。青霉素類屬繁殖期殺菌劑和時間依賴性抗生素，每日劑量以分次給藥為宜，以充分發(fā)揮抗菌效能。普外抗菌藥物合理選用第25頁

頭孢菌素類

不但含有類似青霉素優(yōu)良特點，而且具備抗菌譜廣、耐酸、耐酶、變態(tài)反應較少等更多適合臨床需要優(yōu)點。第一代：頭孢噻吩、頭孢唑林鈉、頭孢氨芐、頭孢拉啶第二代：頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢丙烯等第三代：頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢甲肟、頭孢地秦（高德）、頭孢咪諾（美士靈）、頭孢匹胺（先鋒吡南）、頭孢克肟、頭孢泊肟脂、頭孢布烯第四代：頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢匹羅

普外抗菌藥物合理選用第26頁

表10各代頭孢菌素抗菌作用比較頭孢菌素代別抗革蘭陽性球菌（G+)抗革蘭陰性桿菌(Gˉ)第一代+++++第二代+++++第三代++++第四代++++++張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，，28.全部頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選取于治療上述細菌所致感染。普外抗菌藥物合理選用第27頁表11第三代頭孢菌素主要品種比較藥名抗腸桿菌科抗銅綠假單對β-內(nèi)酰主要排泄其它胞菌等*胺酶路徑頭孢噻肟+++++穩(wěn)定腎體內(nèi)代謝頭孢哌酮+++++不太穩(wěn)定肝膽影響凝血功效，難透過血腦屏障頭孢曲松++～+++++穩(wěn)定肝膽、腎易透過血腦屏障,半衰期長頭孢他啶+++++++穩(wěn)定腎慣用于免疫缺點者感染注：*指對銅綠假單胞菌等假單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬等部分非發(fā)酵菌抗菌作用。張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?，31.普外抗菌藥物合理選用第28頁應用頭孢菌素類藥注意事項:禁用于對任何一個頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史患者。本類藥品多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應依據(jù)腎功效適當調(diào)整劑量。中度以上肝功效減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可能加重前者腎毒性，應注意監(jiān)測腎功效。頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預防出血；本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應防止攝入含酒精飲料。普外抗菌藥物合理選用第29頁

其它β-內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類藥品特點：1）抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包含銅綠假單孢菌）、多數(shù)厭氧菌含有強大抗菌活性。2）對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包含ESBL均很穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥等葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。主要品種：

亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┟懒_培南（美平、新培南）帕尼培南/倍他來?。吮秾帲┢胀饪咕幬锖侠磉x用第30頁

碳青霉烯類適應證：多重耐藥但對本類藥品敏感需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包含肺炎克雷伯、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬及不動桿菌屬等所致敗血癥等，有菌株可能出現(xiàn)耐藥。脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染重癥感染者。病原菌還未查明嚴重感染者。

普外抗菌藥物合理選用第31頁

應用碳青霉烯類注意事不宜用于治療輕癥感染，更不可作預防用藥。亞胺培南可能引發(fā)癲癇、肌陣攣、意識障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適應于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美平、克倍寧則除上述適應證外尚可用于3個月以上細菌性腦膜炎患者。

普外抗菌藥物合理選用第32頁表12碳青霉烯類慣用具種比較

亞安培南

美羅培南帕尼培南抗革蘭陽性菌+++~++++~+++抗腸桿菌科細菌++++++++++~++++抗銅綠假單胞菌++~++++++++抗厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定中樞中毒發(fā)生率(%)0.3~1.0<0.1<0.1張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上海科技教育出版社，，51.普外抗菌藥物合理選用第33頁

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑：耐藥革蘭陰性桿菌中，出現(xiàn)百分比顯著升高產(chǎn)ESBL菌株，能水解青霉素類以及第一代、第二代、第三代頭孢菌素，氨曲南及部分第四代頭孢菌素。臨床上可參考藥敏結(jié)果來判斷，通常對氨曲南和任意一個第三代頭孢菌素同時耐藥菌株可考慮為產(chǎn)ESBL菌株。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可有效地阻止部分ESBL降解青霉素和頭孢菌素。所以，酶抑制劑復合劑可作為產(chǎn)ESBL菌株所致感染選取藥。普外抗菌藥物合理選用第34頁β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑主要品種：

氨芐青霉素/舒巴坦鈉（凱德林）阿莫西林/克拉維酸（鋒克林）阿莫西林/舒巴坦鈉（威奇達）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）哌拉西林/舒巴坦鈉（鋒泰靈）頭孢哌酮/舒巴坦鈉（舒普深）頭孢哌酮/他唑巴坦（凱斯、凱舒特）頭孢噻肟/舒巴坦鈉（新治君）羧塞吩青霉素/克拉維酸（特美?。┢胀饪咕幬锖侠磉x用第35頁表13

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑對需氧菌抗菌譜比較細菌氨芐西林－阿莫西林－頭孢哌酮－哌拉西林－舒巴坦克拉維酸舒巴坦他唑巴坦腸桿菌科細菌

+++++++++~+++銅綠假單胞菌－－+++++~+++不動桿菌++－++++~++嗜麥芽窄單胞菌－－+++－黃桿菌－+++++腸球菌++++－++~+++張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?，45.普外抗菌藥物合理選用第36頁應用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑注意事項：應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細問詢藥品過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥品過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成份有過敏史者禁用該合劑。

中度以上腎功效不全患者使用本類藥品時應依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量。本類藥品不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應用。普外抗菌藥物合理選用第37頁單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥品特點：1）抗菌譜窄，但對革蘭陰性菌作用強，尤其是對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌和厭氧菌對其耐藥。2）對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。3）不良反應少。主要品種：氨曲南、卡蘆莫南普外抗菌藥物合理選用第38頁頭霉素、氧頭孢烯類藥品特點：抗菌譜似頭孢類抗菌素，但抗菌作用弱。頭霉素、氧頭孢烯類對包含脆弱類桿菌在內(nèi)各種厭氧菌均含有良好抗菌活性，氧頭孢烯類作用更優(yōu)。對細菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，包含部分ESBL穩(wěn)定。主要品種：氧頭孢烯類：拉氧頭孢（賽馬寧）、氟氧頭孢（氟馬寧）頭霉素：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢拉宗普外抗菌藥物合理選用第39頁

氨基糖苷類主要品種：

鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、小諾米星、依替米星、大觀霉素

適應證：

中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染。治療這類感染常需與含有抗銅綠假單胞菌作用β內(nèi)酰胺類或其它抗生素聯(lián)合應用。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療聯(lián)適用藥之一(非首選)。大觀霉素僅適適用于單純性淋病。普外抗菌藥物合理選用第40頁應用氨基糖苷類注意事項：任何一個氨基糖苷類任一品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，所以用藥期間應監(jiān)測腎功效（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功效，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應。新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡可能防止使用本類藥。本類藥品不宜與其它腎、耳毒性藥品、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類適用時可能增加腎毒性。普外抗菌藥物合理選用第41頁

大環(huán)內(nèi)酯類藥品特點：1）抗菌譜較窄，對需氧菌革蘭陽性菌作用強，對革蘭陰性球菌及部分厭氧菌也有一定作用。2）對肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團菌等非經(jīng)典病原體具有良好作用。3)新品種口服生物利用度提升、給藥劑量減小、不良反應亦較少。

主要品種:紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素普外抗菌藥物合理選用第42頁應用大環(huán)內(nèi)酯類注意事項：大環(huán)內(nèi)酯類藥品可與林可霉素類藥品競爭作用50s核糖體，產(chǎn)生拮抗作用，故二者不宜適用。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁適用，以免引發(fā)心臟不良反應乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥品濃度不宜超出0.1％～0.5％，遲緩靜脈滴注。普外抗菌藥物合理選用第43頁

林可霉素類藥品特點:克林霉素體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。主要品種:林可霉素、克林霉素適應證：1）林可霉素適適用于敏感肺炎鏈球菌、其它鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致各種感染。2）克林霉素適適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其它鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其它抗菌藥品聯(lián)適用于腹腔感染及盆腔感染。普外抗菌藥物合理選用第44頁

應用林可霉素類注意事項：1）使用本類藥品時，應注意假膜性腸炎發(fā)生，如有可疑應及時停藥。2）本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應防止與其它神經(jīng)肌肉阻滯劑適用。3）本類藥品不推薦用于新生兒。4）妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。5）肝功效損害患者確有應用指征時宜減量應用。6）靜脈制劑應遲緩滴注，不可靜脈推注。普外抗菌藥物合理選用第45頁表13林可霉素與克林霉素比較林可霉素克林霉素口服吸收差很好在骨髓、關節(jié)中濃度高更高抗革蘭陽性菌+++++++抗革蘭陰性菌——抗厭氧菌+++++腹瀉發(fā)生率(%)10~154張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上海科技教育出版社，，89.普外抗菌藥物合理選用第46頁多肽類藥品特點：1）多肽類屬殺菌劑，其抗菌譜窄，對革蘭陽性菌包含MRSA、MRSE和腸球菌屬具強大抗菌活性，對厭氧菌艱難梭菌具良好作用。2）組織滲透性良好，可透過胎盤和腦脊液。3）有耳、腎毒性。制劑中雜質(zhì)組胺可致“紅人綜合癥”。主要品種：萬古霉素（穩(wěn)可信）、去甲萬古霉素、替考拉寧（他格適）普外抗菌藥物合理選用第47頁多肽類適應證：

1）萬古霉素及去甲萬古霉素適合用于耐藥革蘭陽性菌所致嚴重感染，尤其是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者嚴重革蘭陽性菌感染。2）粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染患者。3）去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。普外抗菌藥物合理選用第48頁應用多肽類注意事項：不宜用于：預防用藥、MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)燒患者常規(guī)經(jīng)驗用藥、局部用藥。具一定腎、耳毒性，用藥期間應定時復查尿常規(guī)與腎功效，監(jiān)測血藥濃度。有用藥指征腎功效不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程普通不超出14天。萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應防止應用。應防止將本類藥品與各種腎毒性藥品適用。普外抗菌藥物合理選用第49頁表14多肽類藥品比較

萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧

抗革蘭陽性菌作用強強強，對凝固酶陰性葡萄球菌稍差耐藥性少少已出現(xiàn)入腦脊液達有效濃度達有效濃度極少半衰期(h)6647毒性耳腎耳腎、紅人綜合低、局部疼痛癥較多血藥濃度監(jiān)測必要時監(jiān)測必要時監(jiān)測不需給藥路徑靜注靜注靜注、肌注張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上海科技教育出版社，，94.普外抗菌藥物合理選用第50頁氟喹諾酮類藥品特點:為殺菌劑，抗菌譜廣。對革蘭陰性桿菌包含銅綠假單胞菌、不動桿菌、大腸埃希菌等，含有強大抗菌作用，對金匍菌、部分MRS革蘭陽性菌以及衣原體、支原體等細胞內(nèi)病原體均含有一定抗菌作用?？诜锢枚雀?，組織分布好，可透入腦脊液，更適合用于前列腺、骨關節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。細菌耐藥性增加顯著，尤以大腸艾希菌、葡萄球菌等突出。普外抗菌藥物合理選用第51頁主要品種：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（利復星）、洛美沙星、培氟沙星（甲培新）、加替沙星、莫西沙星（拜復樂）普外抗菌藥物合理選用第52頁氟喹諾酮類適應證：1）本類藥品可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。2）環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致小區(qū)取得性肺炎。3）傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥品可作為首選。4）腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥品適用。普外抗菌藥物合理選用第53頁應用氟喹諾酮類注意事項：18歲以下未成年患者、妊娠期及哺乳期患者防止使用。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子藥品可降低本類藥品吸收，應防止同用?？梢l(fā)抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，在腎功效減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病患者中易發(fā)生，所以本類藥品不宜用于有癲癇或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病患者。腎功效減退患者應用本類藥品時，需依據(jù)腎功效減退程度減量用藥，以防發(fā)生因為藥品在體內(nèi)蓄積而引發(fā)抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應。可能引發(fā)皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引發(fā)心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。

普外抗菌藥物合理選用第54頁表15慣用喹諾酮類藥品比較藥品名稱抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌不良反應相互作用諾氟沙星++~++++普通普通依諾沙星++~+++++稍多較顯著培氟沙星++~+++++稍多普通氧氟沙星++++++較少少環(huán)丙沙星++++++普通普通張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，，99.普外抗菌藥物合理選用第55頁抗真菌藥多烯類：

兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）咪唑類：酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后二者主要為局部用藥。三唑類：氟康唑、伊曲康唑（斯皮仁諾）、伏力康唑（威凡）

主要用于治療深部真菌病。

普外抗菌藥物合理選用第56頁抗真菌藥注意事項：可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝毒性，包含肝衰竭和死亡。妊娠期患者確有應用指征時，應充分權(quán)衡利弊后決定是否應用。哺乳期患者用藥期間應停頓哺乳。氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒。兩性霉素B毒性大，不良反應多見，但本藥又常是一些致命性深部真菌病唯一有必定療效治療藥品，所以必須從其拯救生命效益和可能發(fā)生不良反應兩方面權(quán)衡考慮是否選取本藥。

普外抗菌藥物合理選用第57頁表16慣用抗真菌藥品比較酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰濃度(mg/L)3.6104.50.18蛋白質(zhì)結(jié)合率(%)80901199口服吸收很好少完全少血腦屏障透過性差差好差不良反應較多較少少少張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，，126.普外抗菌藥物合理選用第58頁咪唑類衍生物藥品特點：1）本類藥品對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。2）較少發(fā)生耐藥。主要品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑普外抗菌藥物合理選用第59頁咪唑類衍生物適應證：可用于厭氧菌混合感染，包含腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥品聯(lián)合應用?？诜捎糜谄D難梭菌所致假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等?？捎糜谀c道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病治療。普外抗菌藥物合理選用第60頁應用咪唑類衍生物注意事項：妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應防止應用。哺乳期患者用藥期間應停頓哺乳。本類藥品可能引發(fā)粒細胞降低及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功效減退可使本類藥品在肝臟代謝減慢而造成藥品在體內(nèi)蓄積，所以肝病患者應減量應用。

普外抗菌藥物合理選用第61頁表16甲硝唑、替硝唑及奧硝唑比較甲硝唑替硝唑奧硝唑抗厭氧菌、原蟲作用+++++++++~++++抗需氧菌———口服吸收好好好血藥濃度高更高更高半衰期(h)5~109~1014不良反應較高較少少張永信主編.合理應用抗菌藥品手冊.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，，126.

普外抗菌藥物合理選用第62頁其它抗菌藥品：復方新諾明、氯霉素、磷霉素、夫西地酸普外抗菌藥物合理選用第63頁（二）外科手術預防用藥基本標準：依據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥品。1

清潔手術：手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥品，僅在以下情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；高齡或免疫缺點者等高危人群。普外抗菌藥物合理選用第64頁清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。因為手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故這類手術需預防用抗菌藥品。普外抗菌藥物合理選用第65頁3污染手術：因為胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染手術。這類手術需預防用抗菌藥品。4術前已存在細菌性感染手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥品治療性應用，不屬預防應用范圍。

普外抗菌藥物合理選用第66頁（三）外科預防用抗菌藥品選擇及給藥方法：1抗菌藥品選擇視預防目標而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選取藥品。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能污染菌種類選取，如結(jié)腸或直腸手術前應選取對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥品。4選取抗菌藥品必須是療效必定、安全、使用方便及價格相對較低品種。

普外抗菌藥物合理選用第67頁藥品選擇1）潔凈手術：

以革蘭陽性球菌感染為主，如葡萄球菌?？蛇x頭孢噻唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、拉氧頭孢。2）外傷性污染手術：多為混合感染，故可選第二、三代頭孢菌素，如頭孢曲松、新治君、拉氧頭孢等。普外抗菌藥物合理選用第68頁給藥方法：接收清潔手術者，在術前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已到達足以殺滅手術過程中入侵切口細菌藥品濃度。假如手術時間超出3小時，或失血量大（>1500ml），可手術中給予第2劑?？咕幤酚行Ц采w時間應包含整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總預防用藥時間不超出24小時，個別情況可延長至48小時。普外抗菌藥物合理選用第69頁手術時間較短(<2小時)清潔手術，術前用藥一次即可。接收清潔-污染手術者手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥品使用時間應按治療性應用而定。

普外抗菌藥物合理選用第70頁選藥常見誤區(qū)習慣掌握幾個廣譜抗菌藥，以對付大多數(shù)細菌感染，這是最常見誤區(qū)。

例：對甲氧西林敏感葡萄球菌MSS感染，選取第三、四代頭孢菌素以及氨基糖甙類等廣譜抗菌藥。這些藥品主要針對革蘭陰性菌，即使對葡萄球菌有效，但作用不強療效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代頭孢菌素或萬古霉素類。普外抗菌藥物合理選用第71頁2）誤區(qū)之二，選藥時偏重考慮對致病菌有沒有抗菌作用，而忽略藥品在感染部位濃度高低。

例：治療MSS腦膜炎，耐酶青霉素難以透過血腦屏障，在腦脊液中達不到有效濃度，無法發(fā)揮抗菌活性；而應選擇頭孢呋辛、萬古霉素等對致病菌強，在腦脊液中濃度較高藥品。3）誤區(qū)之三，較少考慮藥品毒性與不良反應及患者詳細生理病理狀態(tài)。普外抗菌