腦卒中的防治專家講座

腦中風(fēng)預(yù)兆與防治于都縣中醫(yī)院內(nèi)科鄧曉銀腦卒中的防治第1頁腦中風(fēng)是指因為各種腦血管病變所引發(fā)腦卒中。腦卒中是指急性起病、快速出現(xiàn)不足或彌漫性腦功效損害征象腦血管性臨床事件，包含腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病。腦卒中的防治第2頁腦血管病變分類依據(jù)神經(jīng)功效缺失癥狀連續(xù)時間分：TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、腦卒中依據(jù)病情嚴(yán)重程度分：大卒中、小卒中、靜息性卒中依據(jù)病理分：缺血性卒中（腦梗死含血栓形成性腦梗死和腦栓塞）、出血性卒中（含腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）腦卒中的防治第3頁腦血管病發(fā)病率100~300/10萬,患病率500~~740/10萬，死亡率50~100/10萬，是人類疾病三大死亡原因之一。發(fā)病率男：女約為（1.3~1.7）：1。發(fā)病率、患病率、死亡率45多以上顯著增多，腦卒中發(fā)病與環(huán)境原因、飲食習(xí)慣、氣候等相關(guān)。腦卒中的防治第4頁腦血管病

我國居民健康第二大殺手17.66%20.36%年全國人口死亡原因統(tǒng)計：城市和農(nóng)村人口死亡原因第二位均為腦血管病城市人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)%農(nóng)村人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)%中國統(tǒng)計年鑒年腦卒中的防治第5頁腦血管病經(jīng)濟負擔(dān)沉重全國每年用于腦血管病直接治療費用

＞100億每年因腦血管病支出

≥200億終于安心了高額醫(yī)療費用高致殘率卒中后抑郁人群

>1/3腦卒中的防治第6頁腦卒中是腦血管病最主要類型1991-年北京、上海初發(fā)卒中及其亞型趨勢腦卒中顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血未分類卒中北京上海中國卒中雜志。；8：599-602.各型卒中發(fā)病情況（每10萬人年）缺血性腦卒中約占全部腦血管病

60%~80%腦卒中的防治第7頁血栓形成是腦卒中主要病因缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致不足腦組織缺血性壞死或軟化。腦卒中的防治第8頁中風(fēng)前兆在中風(fēng)發(fā)生前２周左右，中風(fēng)發(fā)作有一些前兆:１．臉部、手臂或腿部麻木，尤其是身體單側(cè)。２．說話困難或了解困難。３．不明原因猛烈頭痛，呈連續(xù)性。４．單眼或雙眼視力出現(xiàn)問題，看不清物體。５．行走困難，原因不明跌跤,頭暈眼花，失去平衡或協(xié)調(diào)能力差。

腦卒中的防治第9頁中風(fēng)前兆6、哈欠不?！偃鐭o疲憊、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)打哈欠，這可能是因為腦動脈硬化、缺血，引發(fā)腦組織慢性缺血缺氧表現(xiàn)7、精神改變——如嗜睡，中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象，性格一反常態(tài)，如變得緘默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退8、流鼻血——中老年人排除外傷、炎癥原因，高血壓病人在重復(fù)鼻出血,可能會發(fā)生腦溢血。鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引發(fā)，不加預(yù)防則會增加中風(fēng)機會。腦卒中的防治第10頁腦卒中識別

癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、拙笨、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或了解語言困難吞咽困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或含糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐腦卒中的防治第11頁腦卒中院前處理現(xiàn)場及救護車上處理和搶救：搜集信息監(jiān)測和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位對癥處理盡可能采集血液標(biāo)本提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時搶救腦卒中的防治第12頁缺血性腦卒中急性期治療急性期治療標(biāo)準(zhǔn)①超早期治療：首先要提升全民搶救意識，力爭超早期溶栓治療；②針對腦梗死后缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療③要采取個體化治療標(biāo)準(zhǔn)④整體化觀念：腦部病變是整體一部分，要考慮腦與心臟及其它器官功效相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要主動防治并發(fā)癥，采取對癥支持療法，并進行早期康復(fù)治療；⑤對卒中危險原因及時給予預(yù)防性干預(yù)辦法。最終到達挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)目標(biāo)。腦卒中的防治第13頁缺血性腦卒中急性期治療1.溶栓治療（缺血性卒中發(fā)病<3～4.5小時無禁忌證者考慮）2.抗血小板聚集治療3.卒中單元腦卒中的防治第14頁4．抗凝治療5．降纖治療6．腦保護治療7.其它：神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑,中醫(yī)藥治療8．外科治療9．普通治療包含維持生命功效、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。10.康復(fù)治療11．預(yù)防性治療缺血性腦卒中急性期治療腦卒中的防治第15頁阿司匹林是急性期

抗血小板治療基本用藥對于不進行溶栓治療急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林，初始劑量為150一325mg/d《缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識》溶栓治療急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100一300mg/d如阿司匹林使用有禁忌證或療效欠佳，可考慮使用氯吡格雷、培達等腦卒中的防治第16頁出血性腦卒中急性期治療標(biāo)準(zhǔn):挽救患者生命，降低神經(jīng)功效殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1.內(nèi)科治療:保持平靜，臥床休息，降低探視。嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔和意識改變。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧。加強護理，保持肢體功效位。有意識障礙、消化道出血宜禁食24—48小時后酌情安放胃管。水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：腦卒中的防治第17頁出血性腦卒中急性期治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)：控制高血壓：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)：控制高血壓：并發(fā)癥防治:①感染②應(yīng)激性潰瘍③抗利尿激素分泌異常綜合征④癇性發(fā)作⑤中樞性高熱⑥下肢深靜脈血栓形成2.外科治療腦卒中的防治第18頁什么是二級預(yù)防？缺血性腦卒中二級預(yù)防是指發(fā)病早期就盡可能早期診療、早期治療,以阻止或延緩病程進展,預(yù)防復(fù)發(fā)早期診療早期發(fā)覺早期治療腦卒中的防治第19頁預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是二級預(yù)防

主要目標(biāo)卒中復(fù)發(fā)神經(jīng)功效障礙加重死亡率顯著增加首次卒中后6個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險性最高階段，所以在卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級預(yù)防工作腦卒中的防治第20頁腦卒中危險原因不可干預(yù)危險原因年紀(jì)性別種族家族遺傳性可干預(yù)危險原因吸煙、酗酒其它不良生活方式高血壓心臟病糖尿病血脂異常頸動脈狹窄腦卒中的防治第21頁二級預(yù)防辦法

首次卒中發(fā)病機制正確評定卒中后血壓管理抗血小板治療抗凝治療其它心臟病干預(yù)頸動脈狹窄干預(yù)血脂與血糖管理健康宣傳教育及行為危險原因干預(yù)腦卒中的防治第22頁腦卒中發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增加死亡患者年紀(jì)分布首次發(fā)生卒中患者年紀(jì)分布伴隨年紀(jì)增加，卒中發(fā)病率與死亡率呈指數(shù)增加年紀(jì)每增加5歲，死亡率增加1倍腦卒中的防治第23頁不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險吸煙、酗酒缺乏運動太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率腦卒中的防治第24頁吸煙、酗酒者干預(yù)治療提議對于吸煙者：強烈勸說患者及家眷戒煙。提供忠言，介紹有效、可行戒煙方案。對于酗酒者：提倡適度飲酒。提議不喝酒者不要飲酒。男性每日喝白酒<50ml（1兩），啤酒<1瓶，女性飲酒者量減半。腦卒中的防治第25頁缺乏體育鍛煉者干預(yù)治療提議天天≥30分鐘適度體力活動適度運動：如散步、慢跑、騎腳踏車，或者其它有氧代謝健身活動制訂高危患者（如冠心?。┽t(yī)療監(jiān)督方案和適合于個人身體情況鍛煉方案腦卒中的防治第26頁不健康飲食調(diào)整提議全方面健康食譜：控制飲食，使能量攝入和需要到達平衡多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉降低飽和脂肪和膽固醇攝入食鹽<8g/d(高血壓者<6g/d)腦卒中的防治第27頁高血壓是腦卒中最主要危險原因老年腦卒中獨立危險原因：收縮壓≥160mmHg，舒張壓＞90mmHg收縮壓每上升10mmHg舒張壓每上升5mmHg腦梗死相對危險度增加49%46%腦卒中的防治第28頁血壓水平定義和分類WHO/ISH，中國高血壓防治指南類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90腦卒中的防治第29頁各類人群血壓控制目標(biāo)中國高血壓防治指南普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下有糖尿病或腎病高血壓患者血壓降至130/80mmHg以下腦卒中的防治第30頁戒煙、限酒：不吸煙，男性每日飲酒<20~30g，女性<15~20g降低膳食脂肪：總脂肪<總熱量30%，每日食油20~25g防治高血壓非藥品辦法減重：BMI保持在20~24(體重/身高2

kg/cm2)膳食限鹽：每人每日平均食鹽量≤6g增加及保持適當(dāng)體力活動保持樂觀心態(tài)和提升應(yīng)激能力腦卒中的防治第31頁治療高血壓藥品及選取參考臨床用藥分類適應(yīng)證利尿劑輕中度高血壓，適適用于老年高血壓或合并心衰者β-阻滯劑輕中度高血壓，適適用于心率較快中青年患者或合并心絞痛時鈣拮抗劑各種程度高血壓，適適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時ACEI適適用于高血壓合并糖尿病或者合并心功效不全或腎臟損害者ARB同ACEI，主要用于發(fā)生干咳者復(fù)方制劑可用于輕中度高血壓腦卒中的防治第32頁高血壓治療流程血壓未達標(biāo)(<140/90mmHg)

(<130/80mmHg糖尿病或慢性腎臟疾病患者)初始藥品選擇

按適應(yīng)癥選擇藥品，假如需要還可選擇其它降壓藥(利尿劑,ACEI,ARB,BB,CCB)

有強適應(yīng)癥改進生活方式第二步收縮壓>160或舒張壓>100mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合(通常噻嗪類利尿劑和ACEI,orARB,orBB,orCCB)第一步收縮壓140–159或舒張壓90–99mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑.還可考慮ACEI,ARB,BB,CCB,或者聯(lián)適用藥無強適應(yīng)癥血壓未達標(biāo)調(diào)整劑量或者加用其它藥品直到血壓達標(biāo)?？紤]咨詢教授JNC7腦卒中的防治第33頁藥品治療開始后患者隨診開始抗高血壓藥品治療治療后抵達降壓目標(biāo)高危及很高危中危及低危1.3個月隨診1次2.監(jiān)測血壓及各種危險原因3.強化各種改進生活方式方法1.6個月隨診1次2.監(jiān)測血壓及各種危險原因3.強化各種改進生活方式方法3個月后未達標(biāo)1.無反應(yīng)者改用其它藥品或加用小劑量其它藥2.有部分反應(yīng)者可增大劑量或加用另一個藥品或改用小劑量合并用藥3.愈加主動認(rèn)真地改進生活方式有顯著副作用1.改用另一類藥品或加用其它類藥品合并治療2.降低劑量，加用另一類藥品腦卒中的防治第34頁高血壓小區(qū)管理提議加強宣傳教育力度，提升居民預(yù)防腦卒中意識監(jiān)測血壓，≥35歲者最少每年測量血壓1次，高血壓患者應(yīng)該經(jīng)常測量血壓（最少每2~3個月測量1次），以調(diào)整服藥劑量。對于早期或輕癥患者首先采取改變生活方式治療非藥品治療3個月效果不佳者應(yīng)使用藥品治療腦卒中的防治第35頁抗血小板藥品

二級預(yù)防基礎(chǔ)藥品

方案一：阿司匹林75~150mg/QD方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）復(fù)合制劑BID方案三：氯吡格雷75mg/QD腦卒中的防治第36頁糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）中國糖尿病防治指南腦卒中的防治第37頁血糖控制目標(biāo)亞洲-太平洋地域2型糖尿病政策組項目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）<6.56.5~7.5腦卒中的防治第38頁口服降糖藥品選擇臨床用藥分類適應(yīng)證磺脲類藥品（格列吡嗪、格列齊特、優(yōu)降糖）胰島素促分泌劑，只適適用于無急性并發(fā)癥2型糖尿病格列奈類（諾和龍、孚來迪、唐力）主要用于控制餐后2h內(nèi)高血糖，可單獨或與胰島素增敏劑聯(lián)合使用雙胍類（二甲雙胍）主要用于治療2型糖尿病，尤其是肥胖者一線用藥α葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）可作為2型糖尿病一線用藥，尤其適適用于空腹血糖正常而餐后血糖高患者噻唑烷二酮類（羅格列酮、匹格列酮）胰島素增敏劑，單獨或聯(lián)合其它口服降糖藥治療2型糖尿病，尤其是胰島素抵抗顯著者內(nèi)科學(xué)腦卒中的防治第39頁血糖控制流程新診療2型糖尿病患者超重/肥胖體重正常(非肥胖)飲食控制、運動治療2～3個月血糖控制不滿意二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意兩種口服降糖藥適用：二甲雙胍+格列酮類或α-糖苷酶抑制劑或磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑兩種口服降糖藥適用：磺脲類或格列奈類+格列酮類或磺脲類或格列奈類+雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意胰島素補充治療：一個/兩種口服降糖藥+胰島素（中效或長期有效制劑每日1～2次）血糖控制不滿意胰島素治療：短效、中效或長期有效制劑間適用，屢次注射腦卒中的防治第40頁腦卒中患者血糖管理提議

有心腦血管病危險原因人應(yīng)定時檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)與中國糖尿病防治指南一致。糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強體育鍛煉改進生活方式治療2~3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選取口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者應(yīng)更主動治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平腦卒中的防治第41頁血脂異常增加腦卒中風(fēng)險TC>5.72mmol/L>220mg/dlTG>1.70mmol/L>150mg/dlHDL-C:<0.90mmol/L<35mg/dlLDL-C:>3.64mmol/L>140mg/dl腦卒中相對危險度增加40%實用內(nèi)科學(xué)。1997：2207.腦卒中的防治第42頁血脂控制目標(biāo)脂質(zhì)名稱適當(dāng)范圍臨界水平需治療水平TC<5.20（<200mg/dl）5.23～5.69（201～219mg/dl）>5.72（>220mg/dl）TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）LDL-C<2.58（<100mg/dl）3.15～3.61（121～139mg/dl）>3.64（>140mg/dl）腦卒中的防治第43頁TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC>5mmol/L他汀類藥品單純TC增高或以TC、LDL增高為主他汀類藥品單純TG增高或以TG增高為主混合型貝丁酸類藥品降脂藥品選擇監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，防止發(fā)生肝臟損害