泌尿系和男性生殖系結(jié)核

泌尿系及男性生殖系結(jié)核1、泌尿系結(jié)核（腎結(jié)核）腎結(jié)核是機體內(nèi)原性再感染結(jié)核病之一，是結(jié)核菌擴散結(jié)果。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第1頁泌尿系和男性生殖系結(jié)核第2頁

一、發(fā)病機理腎結(jié)核主要經(jīng)血行感染：肺結(jié)核——淋巴結(jié)——腎皮質(zhì)（雙側(cè)，病理性）——腎髓質(zhì)（個別，臨床性）結(jié)核桿菌經(jīng)血運抵達腎皮質(zhì)，因為腎皮質(zhì)血運豐富，泌尿系和男性生殖系結(jié)核第3頁抵抗力及修復(fù)力均較強，大部分都能自行愈合，形成微小結(jié)核結(jié)節(jié)，肉眼觀正常，鏡下可見微小結(jié)節(jié)，臨床上不產(chǎn)生癥狀，稱病理性腎結(jié)核。

臨床腎結(jié)核當機體抵抗力或腎局部抵抗力低下時，個別未完全愈合泌尿系和男性生殖系結(jié)核第4頁病灶，發(fā)展侵犯到腎髓質(zhì)，結(jié)核桿菌抵達腎小管亨利氏襻，即在髓質(zhì)形成病灶。因為髓質(zhì)血管少，循環(huán)差，自行修復(fù)愈合可能性極小，病灶多為進展性，臨床上即有癥狀出現(xiàn)。稱臨床腎結(jié)核。

臨床腎結(jié)核發(fā)展，破壞腎泌尿系和男性生殖系結(jié)核第5頁乳頭，蔓延到腎盞、腎盂，然后在腎內(nèi)，經(jīng)淋巴結(jié)，在腎盞、腎盂粘膜下擴散，發(fā)展到全腎。此時，大量結(jié)核桿菌隨尿進入輸尿管，膀胱，引發(fā)粘膜結(jié)核性改變。故有稱泌尿系結(jié)核。

二、病理改變泌尿系和男性生殖系結(jié)核第6頁

腎結(jié)核病理改變分三形硬化型：機體抵抗力強，病變以纖維化為主，使病變完全被纖維組織包圍。

鈣化型：病變發(fā)展，在纖維化基礎(chǔ)上，有大量鈣鹽從容，全腎鈣化，輸尿管閉塞。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第7頁上述兩種病理改變，有愈合趨勢，有些人稱之為“腎自切”。臨床上無癥狀，或僅有一過性癥狀。多在其它病變檢驗時而發(fā)覺。實際上，這兩種病變組織中有較多結(jié)核桿菌，只是包裹很好。肌體抵抗力強時，無危害。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第8頁但當肌體全身情況差，抵抗力低時，仍有結(jié)核桿菌擴散而發(fā)病可能。

輸尿管：初為粘膜充血水腫，并潑及輸尿管各層，發(fā)生潰瘍及纖維化，時輸尿管增粗、變硬、僵直，內(nèi)腔狹窄或閉塞。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第9頁

膀胱：初在輸尿管口周圍，粘膜充血水腫，繼而形成結(jié)節(jié)，潰瘍，擴散到三角區(qū)及整個膀胱，最終侵犯到肌層，發(fā)上纖維化，時膀胱肌失去擴張，膀胱攣縮，容量降低。嚴重時，可發(fā)生穿孔，發(fā)生腹膜炎，或膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第10頁因為膀胱病變纖維化、，孿縮，引發(fā)對側(cè)輸尿管壁段狹窄，梗阻，而發(fā)生對側(cè)腎、輸尿管積水，最終發(fā)展到腎功效不全，尿毒癥而死亡。

三、臨床癥狀

青壯年多見，發(fā)病年紀泌尿系和男性生殖系結(jié)核第11頁20~40歲，男性>女性。早期臨床癥狀不顯著，僅尿檢驗有異常，即尿呈酸性，蛋白，RBC，WBC。1、膀胱刺激癥狀：即尿頻、尿急、尿痛。為腎結(jié)核主要癥狀。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第12頁早期：因結(jié)核桿菌尿?qū)Π螂状碳ざ霈F(xiàn)尿頻，伴隨膀胱結(jié)核深入加重，粘膜充血、水腫，進而發(fā)生結(jié)核結(jié)節(jié)，潰瘍等，尿頻深入加重，同時伴有尿急，尿痛。抵達晚期，膀胱肌肉發(fā)生纖維化改變，孿縮，容量降低，泌尿系和男性生殖系結(jié)核第13頁尿頻加重，數(shù)十次/日，呈尿失禁狀態(tài)，此時，反而無尿急、尿痛癥狀。2、血尿：血尿多發(fā)生在膀胱刺激癥狀發(fā)生以后，但部分病人也能夠是最初癥狀。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第14頁血尿能夠起源于腎臟或膀胱，但以膀胱為主，主要為終末血尿。原因為膀胱潰瘍在膀胱排尿收縮時，潰瘍面出血所致。血尿也能夠為全血尿，而不伴有任何癥狀。在膀胱泌尿系和男性生殖系結(jié)核第15頁炎出現(xiàn)之前，血尿主要起源于腎臟。所以，青年患者發(fā)生無痛性血尿也應(yīng)考慮腎結(jié)核可能。腎出血多時，形成血塊，經(jīng)過輸尿管時，可引發(fā)腎絞痛。3、膿尿：腎結(jié)核都有不一樣程度膿尿。鏡下膿尿至米湯樣肉眼膿尿。有時尿中混有泌尿系和男性生殖系結(jié)核第16頁酐酪樣物，普通細菌培養(yǎng)陰性。1、腎臟疼痛與腫塊：腎結(jié)核局部癥狀多不顯著。僅10%患者可有局部疼痛與腫塊。腎區(qū)有壓痛、叩痛，或腎積膿（巨大）可捫及腫塊。在有血塊、酐酪樣物質(zhì)泌尿系和男性生殖系結(jié)核第17頁同過輸尿管時，可出現(xiàn)腎絞痛。另外，晚期腎結(jié)核，膀胱孿縮致對側(cè)腎積水，健側(cè)腎脹痛不適，并能捫及腫大腎臟，應(yīng)引發(fā)注意。

5、全身癥狀：腎結(jié)核普通無全身癥狀。僅在合并有其它泌尿系和男性生殖系結(jié)核第18頁部位活動性結(jié)核時，可出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀。晚期腎結(jié)核伴對側(cè)腎積水，腎功效不全時，可出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如貧血，嘔心，嘔吐，食欲下降等表現(xiàn)。四、診療要求：確定腎結(jié)核診療，泌尿系和男性生殖系結(jié)核第19頁病變部位，破壞程度，對側(cè)腎臟功效及全身情況，故應(yīng)作全方面檢驗。1、慢性膀胱炎

慢性膀胱炎是腎結(jié)核主要線索。因為慢性膀胱炎不是一個獨立疾病，只能泌尿系和男性生殖系結(jié)核第20頁是一個臨床癥狀。應(yīng)深入查找慢性膀胱炎原因。在我國，引發(fā)慢性膀胱炎最常見原因即為腎結(jié)核，尤其是男性患者，原發(fā)性膀胱炎幾乎不存在，所以，青年男性患者，有慢性膀胱炎時，應(yīng)首先考慮腎結(jié)核可能，泌尿系和男性生殖系結(jié)核第21頁而深入檢驗。女性患者膀胱炎能夠是原發(fā)，如急性膀胱炎，發(fā)病突然，普通短期內(nèi)即能治愈，即使易復(fù)發(fā)，但普通抗炎治療，多能治愈。

而腎結(jié)核所致膀胱炎多表現(xiàn)為連續(xù)進行性發(fā)展，泌尿系和男性生殖系結(jié)核第22頁逐步加重，普通抗生素治療無效。2、男性生殖系結(jié)核：如附睪結(jié)核，精囊結(jié)核或前列腺結(jié)核等，應(yīng)深入檢驗有沒有泌尿系結(jié)核。

3、尿液常規(guī)檢驗：泌尿系和男性生殖系結(jié)核第23頁常規(guī)：酸性，蛋白少，RBC,WBC，膿細胞。尿液涂片查抗酸桿菌，陽性率可達70%，但需要連續(xù)三天，因為腎結(jié)核結(jié)核桿菌，多為間斷排出。培養(yǎng)：普通培養(yǎng)多為陰性。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第24頁結(jié)核桿菌培養(yǎng)或接種，陽性率可達90%，但需要時間較長，普通需要6周，難以滿足臨床需要，而影響診療和治療。PCR:(PolymerasechainReaction)陽性率可達100%。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第25頁該法能在試管內(nèi)將特異DNA擴增，幾個小時內(nèi)即能合成幾百萬個同一鐘DNA片段，從而大大地提升試驗敏感性，已用于臨床。4、X線檢驗：KUB：僅對鈣化型腎結(jié)核有幫助，但可了解腎影大小。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第26頁IVP：早期：僅腎盞邊緣不整齊，呈蟲蛀樣改變。重者：空洞形成，腎盞、腎盂含糊變形，或者無功，不顯影。輸尿管：僵硬、狹窄等。膀胱：炎癥反應(yīng)，孿縮泌尿系和男性生殖系結(jié)核第27頁泌尿系和男性生殖系結(jié)核第28頁對側(cè)腎輸尿管積水。5、膀胱鏡檢驗：膀胱粘膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)，潰瘍等。此種病變多在病側(cè)輸尿管口周圍。五、治療

多年來國內(nèi)外均采取SM、INH、PAS三聯(lián)藥品治療1~2年泌尿系和男性生殖系結(jié)核第29頁及全身支持治療。因為療程長，病人常不能堅持，PAS胃腸反應(yīng)大，病人往往自行停藥而影響預(yù)后。當前慣用以下抗癆藥品：

異煙肼：對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，能對細胞內(nèi)外生長旺盛結(jié)核菌。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第30頁付作用：周圍神經(jīng)炎，與給藥劑量相關(guān)。20mg/Kg,40%發(fā)生神經(jīng)炎，10mg/kg,20%;5mg/kg,神經(jīng)炎下降到1~2%。

劑量：300mg，qd。普通無周圍神經(jīng)炎付作用。如長久服用，可給予VitB6,10mg,tid。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第31頁

鏈霉素：尿中濃度高，療效好?？蛇M入結(jié)核空洞內(nèi)發(fā)揮作用，PH>8時最好，可加服小蘇打，提升PH。多作為術(shù)前、術(shù)中治療。付作用：第8對聽神經(jīng)損傷。劑量：0.75g/日，肌注一次。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第32頁

利福平：能抑制結(jié)核桿菌DNA多聚酶，對結(jié)核桿菌有較強殺滅作用。

劑量：450mg,qd,<50kg;600mg,qd,>50kg。用藥期間注意肝功效。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第33頁

吡嗪酰胺：對結(jié)核桿菌有殺滅作用。

劑量：1.0qd。因在酸性環(huán)境中，作用較強，給予VitC200~300mg,tid,以提升尿酸度。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第34頁三藥聯(lián)合應(yīng)用2月，再繼用異煙肼和利福平或吡嗪酰胺4個月。

手術(shù)治療：對腎結(jié)核當前普通術(shù)前應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和利福平2周，再做手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用這三

泌尿系和男性生殖系結(jié)核第35頁種藥品治療。出院后可用異煙肼和利福平治療。

腎切除：適合用于一側(cè)腎結(jié)核廣泛破壞，無功，對側(cè)腎功效正常者。

腎部分切除：腎不足結(jié)核病灶。當代段程藥品沖擊泌尿系和男性生殖系結(jié)核第36頁療法，多能很快治愈。現(xiàn)已極少應(yīng)用。僅適合用于以下情況：

a、不足鈣化病灶，治療6周無顯著改變者；b、鈣化灶擴大，有破壞整個腎臟危險。

泌尿系和男性生殖系結(jié)核第37頁

晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮，對側(cè)腎積水處理：a、對側(cè)腎功效正常，能勝任手術(shù)者，先切除病腎，繼續(xù)抗癆治療。如膀胱容量>100ml，可不手術(shù)治療；如發(fā)生膀胱攣縮，容量<50~100ml，作膀胱擴大術(shù)；<50ml，尿流改道術(shù)。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第38頁泌尿系和男性生殖系結(jié)核第39頁b、如對腎積水重，已發(fā)生氮質(zhì)血癥或尿毒癥。無法了解膀胱結(jié)核經(jīng)治療后膀胱攣縮否，可采取：可先作腎或輸尿管造瘺，引流尿液，待腎功效恢復(fù)后，視膀胱容量，再決定手術(shù)方法。改道轉(zhuǎn)流或輸尿管膀胱吻合術(shù)。最終決定切除病腎。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第40頁

2、男性生殖系結(jié)核男性生殖系結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于泌尿系結(jié)核。逆行感染，首先感染是前列腺、精囊，其次為附睪，輸精管。個別附睪結(jié)核可能為血行感染。血行感染主要在附睪頭部，逆行泌尿系和男性生殖系結(jié)核第41頁感染主要在附睪尾部。因為前列腺及精囊結(jié)核普通無臨床癥狀，就診者少。精囊結(jié)核可有血精，普通采取抗癆治療，不需手術(shù)治療。

附睪結(jié)核，臨床上最常見。

癥狀：普通無顯著癥狀。僅有陰囊部脹痛不適，合并感染泌尿系和男性生殖系結(jié)核第42頁者，可有紅、腫、痛、熱等癥狀。

體征：附睪腫大，變成硬節(jié)，局限于附睪尾部或整個附睪，輸精管增粗，變硬呈串珠樣改變。形成冷膿腫，與皮膚粘連，破潰則形成竇道流膿。泌尿系和男性生殖系結(jié)核第43頁

診療：多數(shù)病人是在洗澡時