護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1慣用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第1頁(yè)

新護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)入院評(píng)定（初篩）后，對(duì)存在自理能力缺點(diǎn)、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等高危風(fēng)險(xiǎn)（中度以上依賴、中度以上危險(xiǎn)、中度以上疼痛）患者，利用相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表，對(duì)其某一高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入評(píng)定，將評(píng)定結(jié)果簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上；并依據(jù)患者實(shí)際，對(duì)其高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第2頁(yè)

疼痛評(píng)定量表壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定量表（Braden量表）日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)量表）跌倒/墜床危險(xiǎn)原因評(píng)定量表（Morse量表）非計(jì)劃拔管評(píng)定泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第3頁(yè)疼痛評(píng)定量表護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第4頁(yè)二評(píng)定方法

1、由病人自己確認(rèn)：病人說有多痛就有多痛2、評(píng)定工具：數(shù)字評(píng)分法：用0—10數(shù)字代表不一樣程度臉譜法：轉(zhuǎn)化為數(shù)字，0,1,2,3,4,5分語(yǔ)言描述法：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛5級(jí)。3、疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間：打勾選取護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第5頁(yè)三疼痛評(píng)分時(shí)機(jī)新入院病人、轉(zhuǎn)科患者當(dāng)班內(nèi)評(píng)定。患者主訴疼痛時(shí)當(dāng)班必須評(píng)定一次。麻醉清醒后。住院期間發(fā)生過疼痛病人天天15:00評(píng)定一次并統(tǒng)計(jì)到三測(cè)單上。藥品鎮(zhèn)痛：口服藥品1h和靜脈/肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥品后30min評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第6頁(yè)四鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)完全緩解：疼痛完全消失。部分緩解：疼痛顯著減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感到顯著疼痛，睡眠生活受干擾。無效：疼痛沒有減輕。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第7頁(yè)四統(tǒng)計(jì)：疼痛初評(píng)后如評(píng)分≥3分患者，需建立疼痛評(píng)分表，每班進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定一次直至＜3分以下為止。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第8頁(yè)新觀點(diǎn)疼痛是不需要忍耐。疼痛是病人主觀感受，病人說痛就痛，說有多痛就有多痛。到達(dá)無痛，急腹癥也應(yīng)該邊止痛邊治療‘阿片不等于鴉片，用在鎮(zhèn)痛時(shí)成癮性幾乎為零，無天花板效應(yīng)。疼痛是病人第五生命體征。衛(wèi)計(jì)委即將出臺(tái)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第9頁(yè)壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定量表（Braden量表）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第10頁(yè)（一）感覺：對(duì)壓迫相關(guān)不適感覺能力（反應(yīng)能力）。1、完全喪失：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛感覺受限。2、嚴(yán)重喪失：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能經(jīng)過呻吟、煩躁方式表示肌體不適；或者機(jī)體二分之一以上部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。3、輕度喪失：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是全部時(shí)間都能用語(yǔ)言表示不適感；或者機(jī)體一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4、不受損壞：對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適感感覺缺失。一評(píng)定項(xiàng)目護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第11頁(yè)一評(píng)定項(xiàng)目（二）潮濕：皮膚暴露于潮濕程度。1、持久潮濕：因?yàn)槌龊埂⑿”愕仍蚱つw一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就能夠發(fā)覺患者皮膚是濕。2、十分潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單天天最少換一次。3、偶然潮濕：天天大約需要額外換一次床單。4、極少發(fā)生潮濕：皮膚通常是干燥，只需按常規(guī)換床單即可。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第12頁(yè)一評(píng)定項(xiàng)目（三）活動(dòng)度：體力（軀體）活動(dòng)程度。1、臥床不起：限制在床上。2、局限于椅上（輪椅）：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。3、偶然步行：白天在幫助或無需幫助情況下偶然能夠走一段路，天天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。4、經(jīng)常步行：天天最少2次室外行走，白天醒著時(shí)候（治療時(shí)間不算）最少每2h行走一次。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第13頁(yè)一評(píng)定項(xiàng)目（四）可動(dòng)性（移動(dòng)能力）：改變和控制體位能力。1、完全不能：沒有幫助情況下不能完成輕微軀體或四肢位置變動(dòng)。2、嚴(yán)重限制：偶然能輕微地移動(dòng)軀體和四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常或顯著軀體位置變動(dòng)。3、輕度限制：能經(jīng)常獨(dú)立改變軀體或四肢位置，但變動(dòng)幅度不大。4、不限制：獨(dú)立完成經(jīng)常性大幅度體位改變。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第14頁(yè)一評(píng)定項(xiàng)目（五）營(yíng)養(yǎng)：通常攝食情況。1、惡劣：極少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量1/2；天天能攝入3份蛋白量（肉或者乳制品），極少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食；或者禁食和（或）清流攝入或靜脈輸入大于5天。2、不足：從來不能吃完一餐飯，極少能攝入所給食物量1/3；天天能攝入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品）；偶然能攝入要求食物量，或者可攝入略低于理想量流質(zhì)或者管飼。3、適當(dāng)：可攝入供給量二分之一以上；天天能攝入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶然拒絕肉類，假如供給食物通常會(huì)吃掉；或者管飼或TPN能到達(dá)絕大部分營(yíng)養(yǎng)所需。4、良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，兩餐間偶然進(jìn)食；不需其它補(bǔ)充食物。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第15頁(yè)一評(píng)定項(xiàng)目（六）摩擦力和剪切力：1、有危險(xiǎn)：移動(dòng)時(shí)需要中到大量幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；洌恍枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常造成摩擦。2、有潛在危險(xiǎn)：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好位置，偶然會(huì)滑落下來。3、無危險(xiǎn)：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，而且有足夠肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好位置。注：該項(xiàng)最高得分為3分。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第16頁(yè)二評(píng)分要求1、BradenScale表最高分23分，最低6分，≦12分為高度危險(xiǎn)，≦14分為中度危險(xiǎn)，即要利用評(píng)定量表。入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)患者均需要進(jìn)行初評(píng)，評(píng)分≤12分為高危患者，需填寫評(píng)定單，每日評(píng)定并統(tǒng)計(jì)，直到評(píng)分＞12分為止。醫(yī)囑報(bào)病?；颊呙堪嘣u(píng)定一次，報(bào)病重患者當(dāng)日評(píng)定一次，如評(píng)分≤12分，按照高?；颊咴u(píng)定，病重患者評(píng)分＞12分，不再評(píng)定。病情發(fā)生改變，需重新評(píng)定。全麻、連硬麻手術(shù)后病人當(dāng)班評(píng)定一次，評(píng)分＞12分，不再評(píng)定。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第17頁(yè)日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)量表）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第18頁(yè)入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)患者均需要進(jìn)行初評(píng)，病情改變時(shí)再次評(píng)定，對(duì)于評(píng)分≤40分、生活完全不能自理或重度依賴患者，應(yīng)天天進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定一次，直至評(píng)分＞40分為止（除外16歲以下小兒患者）。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第19頁(yè)跌倒/墜床危險(xiǎn)原因評(píng)定量表（Morse量表）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第20頁(yè)評(píng)定項(xiàng)目：1.跌倒/墜床史（25分）：近病人在入院之前三個(gè)月內(nèi)或入院后有跌倒（暈厥）歷史評(píng)分為25分，假如沒有為0分。跌倒或暈厥非外力原因所致：如推倒、交通事故等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第21頁(yè)評(píng)定項(xiàng)目：2、有超出1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診療（15分）：依據(jù)醫(yī)生診療：假如病人有超出一個(gè)或一個(gè)以上醫(yī)學(xué)診療評(píng)分為15分，沒有為0分。產(chǎn)科G1P039W，LOA算一個(gè)診療。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第22頁(yè)評(píng)定項(xiàng)目：3、使用助行器具：無/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)（0分）：病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或病人臥床休息沒有幫助情況下不能完成軀體或四肢位置變動(dòng)評(píng)分為0分。使用拐杖/手杖/助行器/輪椅（15分）：病人行走時(shí)需要使用拐杖/手杖/助步器/輪椅則評(píng)分為15分。能夠行走但須扶靠家俱等（30分）：人行走時(shí)需要扶靠家俱或人則評(píng)分為30分，如視力嚴(yán)重障礙、下肢肌力差病人等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第23頁(yè)評(píng)定項(xiàng)目：4、有靜脈注射治療或留置套管針（20分）：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（或留有靜脈內(nèi)針管）或是使用特殊藥品（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦虛藥抗精神病藥）治療（包含口服）均評(píng)分為20分，沒有為0分。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第24頁(yè)評(píng)定項(xiàng)目：5、步態(tài)：正常/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)（0分）：正常步態(tài)為病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)；臥床休息為臥床時(shí)在沒有幫助情況下不能完成軀體或四肢位置變動(dòng)。虛弱無力/慢行/跛行（10分）：虛弱無力為病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺全身或下肢乏力/無力，需要輔助物品支撐功效受損（殘疾或功效障礙）（20分）：影響步態(tài)功效受損，以下肢缺如、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第25頁(yè)評(píng)定項(xiàng)目：6、認(rèn)知/意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)正常/量力而行（0分）：遵醫(yī)行為好。高估自己或忘記自己受限制/躁動(dòng)不安、譫妄（15分）：意識(shí)含糊、躁動(dòng)不安、譫妄或是病人非常自信對(duì)護(hù)士評(píng)定提醒漠視，遵醫(yī)行為差。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第26頁(yè)評(píng)定注意事項(xiàng)入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)患者均需要進(jìn)行初評(píng)。評(píng)分≥45分為高?；颊?，需填寫評(píng)定單，每日評(píng)定并統(tǒng)計(jì)，直到評(píng)分＜45分為止。病?；颊咝杼焯煸u(píng)定一次，病重患者需每三天評(píng)定一次，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定。全麻、連硬麻手術(shù)病人責(zé)任護(hù)士每日評(píng)定統(tǒng)計(jì)一次，連續(xù)三天。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第27頁(yè)非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

（1）評(píng)分≤8分為低風(fēng)險(xiǎn)；9-12分為中風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≥13分為高風(fēng)險(xiǎn)。（2）入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管，進(jìn)行首次評(píng)定，以后依據(jù)病情每七天評(píng)定1-2次，直至拔管。中危1次/日，高危1次/班。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第28頁(yè)（3）管道分類：Ⅰ類管道：這類管道如稍護(hù)理不妥，即可直接危及患者生命，快速造成死亡。如氣管插管、氣管切開套管，顱內(nèi)引流管等。Ⅱ類管道：這類管道如護(hù)理不妥，可危及患者生命，造成死亡。如胸腔閉式引流管、深靜脈置管、腹腔引流管（T型管、Y型管）等。Ⅲ類管道：這類管道如護(hù)理不妥，不會(huì)直接危及患者生命，造成患者死亡等嚴(yán)重后果。如胃管、周圍靜脈穿刺、尿管、普通傷口引流管等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第29頁(yè)泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

（1）評(píng)分1-2提醒低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分3-4分提醒中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分＞4分提醒高風(fēng)險(xiǎn)。（2）凡行留置導(dǎo)尿患者，導(dǎo)尿當(dāng)日開始評(píng)定，高風(fēng)險(xiǎn)者每班評(píng)定一次，中風(fēng)險(xiǎn)者天天評(píng)定一次，低風(fēng)險(xiǎn)者三天評(píng)定一次護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表第30頁(yè)Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)