妊娠高血壓疾病臨床治療專家講座

Hypertensivedisordersinpregnancy妊娠期高血壓疾病【HDP】妊娠高血壓疾病臨床治療第1頁學習目標掌握：

1．妊娠期高血壓疾病病理生理改變、分類、臨床表現(xiàn)、診療及判別診療。2．妊娠期高血壓疾病主要并發(fā)癥及其處理。熟悉：妊娠期高血壓疾病預防、治療標準。了解：妊娠期高血壓疾病病因重點難點重點：重度妊高征先兆子癇藥品治療。難點：妊娠期高血壓疾病病理生理改變。妊娠高血壓疾病臨床治療第2頁定義妊娠20周以后出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿和水腫等癥狀，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎衰竭，甚至母嬰死亡。該病特點：強調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間因果關(guān)系。分娩后即隨之消失疾病。為妊娠期特有疾病，為孕婦和圍生兒死亡四大主要原因之一。妊娠高血壓疾病臨床治療第3頁年紀過大或過小初產(chǎn)婦多胎、葡萄胎、羊水過多孕婦慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史肥胖，體重指數(shù)過大或小抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良妊娠高血壓病史及家族史低社會經(jīng)濟情況高危原因妊娠高血壓疾病臨床治療第4頁HDP

病因診療與判別預防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病臨床治療第5頁123411一、病因?qū)W說（了解）

異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層免疫機制血管內(nèi)皮細胞受損遺傳原因營養(yǎng)缺乏

胰島素抵抗56妊娠高血壓疾病臨床治療第6頁【病理】全身小動脈痙攣腎小動脈及毛細血管缺氧全身小動脈痙攣周圍小血管阻力增加血壓升高腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低鈉重吸收增多胎盤腦心臟肝臟妊娠高血壓疾病臨床治療第7頁【病理】腦

腦部血管痙攣，通透性增加，引發(fā)腦組織缺血水腫、點狀或斑片狀出血，時間長者可造成血管內(nèi)血栓形成和腦實質(zhì)軟化。血管顯著破裂時，則發(fā)生大面積腦溢血妊娠高血壓疾病臨床治療第8頁【病理】心冠狀小動脈痙攣時，心肌缺血、間質(zhì)水腫及點狀出血與壞死。周圍血管阻力增加，加重了心臟負擔，可造成心衰發(fā)生妊娠高血壓疾病臨床治療第9頁【病理】

肝 重癥者門靜脈周圍組織內(nèi)可發(fā)生出血，嚴重時肝包膜下出血，若小動脈痙攣連續(xù)時間超出2小時，肝細胞可因缺血而發(fā)生不一樣程度、不一樣范圍壞死妊娠高血壓疾病臨床治療第10頁【病理】腎

重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細胞腫脹，體積增大，血流阻滯，可發(fā)生梗死，可有蛋白尿、管型甚至腎衰。蛋白質(zhì)多少標志著妊娠期高血壓疾病嚴重程度妊娠高血壓疾病臨床治療第11頁【病理】

視網(wǎng)膜小動脈痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進視物含糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。妊娠高血壓疾病臨床治療第12頁【病理】胎盤 血供不足使絨毛退變，出血，引發(fā)胎盤功效不全；螺旋小動脈痙攣，引發(fā)胎盤后血腫形成，造成胎盤早期剝離。妊娠高血壓疾病臨床治療第13頁【病理】血液系統(tǒng)全身小動脈痙攣，血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊娠高血壓疾病病人伴有一定量凝血因子缺乏或變異所致高凝血狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，造成DIC妊娠高血壓疾病臨床治療第14頁【分類及臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1、妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg，普通在妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（—）；可伴有上腹部不適或血小板降低2、子癇前期輕度：血壓≥140/90mmHg,孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或定量測定24小時內(nèi)尿蛋白到達或超出0.3g;伴有上腹部不適、頭痛等重度：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白（++）或定量測定24小時內(nèi)尿蛋白到達或超出2.0g;連續(xù)性上腹部不適、頭痛等妊娠高血壓疾病臨床治療第15頁2.1、重癥子癇前期特點Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝細胞功效障礙肺水腫、心衰血小板<100*109/L凝血功效障礙微血管病性溶血胎兒生長受限或羊水過少≥160/110mmHg妊娠高血壓疾病臨床治療第16頁SIGNS癥狀提醒顯著末梢器官受累：頭痛或精神障礙視物含糊、眼底出血上腹部痛2.1、重癥子癇前期特點妊娠高血壓疾病臨床治療第17頁3、子癇孕婦出現(xiàn)抽搐，不能用其它原因解釋分類：產(chǎn)前子癇：常見，發(fā)生在妊娠晚期和臨產(chǎn)前產(chǎn)時子癇：少數(shù)發(fā)生在分娩過程中產(chǎn)后子癇：偶有在產(chǎn)后24小時內(nèi)發(fā)生妊娠高血壓疾病臨床治療第18頁子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇2.2、子癇臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病臨床治療第19頁子癇2.2、子癇臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病臨床治療第20頁前驅(qū)期強直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復期前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身2.2、子癇臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停妊娠高血壓疾病臨床治療第21頁慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr；高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓

妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無顯著加重；或孕20周以后首次診療并連續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

妊娠高血壓疾病臨床治療第22頁高血壓妊高病主征水腫不準確體征蛋白尿較晚出現(xiàn)體征

2、臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病臨床治療第23頁特點：上行性凹陷性休息后不消退分級：+小腿++大腿+++外陰腹部++++全身腹水隱性水腫

體重增加≥500g/w

水腫妊娠高血壓疾病臨床治療第24頁血液濃縮Hb升高hct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿比重≥1.020四、輔助檢驗妊娠高血壓疾病臨床治療第25頁

肝、腎功效檢驗

腎功效尿酸≥297.5umol/L（5mg%）機制：乳酸鹽與尿酸競爭排泄意義：動態(tài)觀察最敏感BUN≥4.64mmol/L（13mg%）Cr≥132.6mmol/L（1.5mg%）意義：腎小球濾過率下降

肝功效ALT、AST白/球倒置四、輔助檢驗妊娠高血壓疾病臨床治療第26頁眼底檢驗

眼底A/V比值四、輔助檢驗2：31：41：2妊娠高血壓疾病臨床治療第27頁妊娠高血壓疾病臨床治療第28頁慢性腎炎合并妊娠高血壓相關(guān)疾病腦部相關(guān)疾病五、判別診療妊娠高血壓疾病臨床治療第29頁六、對母兒影響1、對母體影響心衰、肝、腎功效衰竭；產(chǎn)后出血，HELLP綜合征等2、對胎兒影響早產(chǎn)、羊水過少、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫。新生兒窒息等妊娠高血壓疾病臨床治療第30頁預防藥品保健網(wǎng)飲食休息七、預防妊娠高血壓疾病臨床治療第31頁指導合理飲食與休息選擇富含高蛋白、維生素及微量元素食物；左側(cè)臥位休息無須限制鹽和液體攝入1、飲食休息妊娠高血壓疾病臨床治療第32頁

對有妊娠期高血壓疾病高危原因者，補鈣能夠預防其發(fā)生

鈣劑孕齡20W始2g/day

2、藥品妊娠高血壓疾病臨床治療第33頁3、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健加健壯康教育，普及孕期基礎(chǔ)知識，自覺產(chǎn)檢指導孕婦合理飲食與休息妊娠高血壓疾病臨床治療第34頁八、處理標準

1、妊娠期高血壓治療休息左側(cè)臥位藥品鎮(zhèn)靜劑安定2.5mgtidP.O.親密監(jiān)護母兒情況間斷吸氧飲食終止妊娠妊娠高血壓疾病臨床治療第35頁治療標準應(yīng)住院治療，預防子癇及并發(fā)癥發(fā)生標準為休息、解痙、鎮(zhèn)靜、必要時降壓、合理擴容及利尿，適時終止妊娠2.1休息左側(cè)臥位，同妊娠期高血壓2、子癇前期治療【重點】妊娠高血壓疾病臨床治療第36頁2.2

解痙硫酸鎂注意事項機制用藥方法毒性反應(yīng)解毒妊娠高血壓疾病臨床治療第37頁2.2.1作用機制1234抑制乙酰膽堿釋放促進血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流

預防和控制子癇發(fā)作，主要是鎂離子提升孕婦及胎兒血紅蛋白親和力妊娠高血壓疾病臨床治療第38頁1控制子癇抽搐及預防再抽搐2預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3

子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐2.2.2用藥指征妊娠高血壓疾病臨床治療第39頁2.2.3用藥方法采取連續(xù)靜脈給藥結(jié)合間斷肌肉注射方法靜脈給藥①25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20mliv不少于5min②25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖500mlivdrip1-1.5g/h

每日總量不超出30g，滴速不超出2g/h肌肉注射25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部注射

妊娠高血壓疾病臨床治療第40頁2.2.4毒性反應(yīng)血鎂濃度（mmol/L）正常孕婦0.75-1治療有效濃度1.7-3中毒濃度>3首先出現(xiàn)膝反射減弱或消失，隨即全身肌張力減退，甚至心臟驟停妊娠高血壓疾病臨床治療第41頁2.2.5注意事項：

膝反射

呼吸≥16次/min尿量≥25ml/h或≥600ml/24h

妊娠高血壓疾病臨床治療第42頁2.2.6解毒10%葡萄糖酸鈣10mliv鈣與鎂競爭神經(jīng)細胞同一受體妊娠高血壓疾病臨床治療第43頁2.3鎮(zhèn)靜

地西泮（安定）鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥

5mgtidpo10mgim或10mgiv

交替應(yīng)用

有呼吸抑制

妊娠高血壓疾病臨床治療第44頁冬眠Ⅰ號鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降

使用方法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

異丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2.3

鎮(zhèn)靜妊娠高血壓疾病臨床治療第45頁指征血壓≥160/110mmHg舒張壓≥110mmHg平均動脈壓≥140mmHg以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥品，預防腦出血及子癇發(fā)生2.4降壓妊娠高血壓疾病臨床治療第46頁肼屈嗪周圍血管擴張劑機制：擴張周圍小動脈，降低外周阻力使用方法：5-10mg15-20分鐘用完副反應(yīng)：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑機制：降壓但不影響腎及胎盤血流反抗血小板凝集

促進胎兒肺成熟使用方法可給予50-100mgivdrip，平穩(wěn)后100mgpo

妊娠期高血壓疾病慣用降壓藥品2.4降壓妊娠高血壓疾病臨床治療第47頁硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機制：解除外周血管痙攣使用方法：10mg舌下含服tid，總量不超出60mg副反應(yīng)：心悸、頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機制：選擇性擴張腦血管使用方法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、潮紅尼卡地平（佩爾）鈣離子通道拮抗劑機制：選擇作用于腦、心、腎，改進血流使用方法：40mgpoqd-q6h副反應(yīng)：少2.4降壓妊娠高血壓疾病臨床治療第48頁甲基多巴機制：興奮血管運動中樞受體使用方法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip

副作用：嗜睡、便秘、口干、心動過緩硝普鈉腎素血管擔心素類藥品

有胎兒毒性，不宜在妊娠期應(yīng)用2.4降壓妊娠高血壓疾病臨床治療第49頁擴容指征普通不主張擴容。僅用于嚴重低蛋白血癥、貧血2.5擴容液體種類

膠體為主，輔以晶體如血漿、全血、白蛋白低右500ml擴容1000-1200ml

碳酸氫鈉回收4倍組織液

妊娠高血壓疾病臨床治療第50頁2.6

利尿指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心衰血容量過高伴潛在肺水腫禁忌癥：心衰肺水腫妊娠高血壓疾病臨床治療第51頁2.6

利尿速尿（呋塞米）20-40mg+GS20mliv

注意水電解質(zhì)平衡甘露醇20%250mlivdrip30min滴完適合用于腦水腫腎功效不全少尿無尿妊娠高血壓疾病臨床治療第52頁2.7適時終止妊娠終止妊娠指征

1.治療24-48h無好轉(zhuǎn)2.孕齡>34w3.孕齡<34w胎盤功效減退，胎兒已成熟

4.孕齡<34w胎盤功效減退，胎兒未成熟，可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠

控制2h后子癇前期子癇妊娠高血壓疾病臨床治療第53頁2.7適時終止妊娠引產(chǎn)適合用于病情控制后，宮頸條件成熟者。妊娠高血壓疾病臨床治療第54頁2.7適時終止妊娠必要時陰道助產(chǎn)妊娠高血壓疾病臨床治療第55頁

剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動脈壓≥140mmHg

胎盤功效顯著減退，有胎兒宮內(nèi)窘迫

2.7適時終止妊娠妊娠高血壓疾病臨床治療第56頁注意事項產(chǎn)/術(shù)前凝血功效手術(shù)左側(cè)臥位硬膜外麻鎮(zhèn)痛泵陰道分娩縮短產(chǎn)程，尤其是第二產(chǎn)程產(chǎn)/術(shù)后24~72h預防產(chǎn)后子癇2.7適時終止妊娠妊娠高血壓疾病臨床治療第57頁2