非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座

非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)實(shí)狀況及治療策略聊城市人民醫(yī)院ICU吳鐵軍非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第1頁(yè)非發(fā)酵菌定義非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖需氧革蘭陰性（G-）桿菌統(tǒng)稱。侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述;8:547-548.非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第2頁(yè)

主要非發(fā)酵菌種類汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)

假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第3頁(yè)G-桿菌在醫(yī)院分離菌中百分比%

71.6%65.7%66.9%68.2%69.5%71%71.5%CHINET~年非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第4頁(yè)山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（年度）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第5頁(yè)致病菌組成比（～

）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第6頁(yè)分離率居前五位G-桿菌（～

）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第7頁(yè)年34282株G-桿菌分布（CHINET）G-桿菌分離量前4位：大腸埃希菌（27%）、克雷伯菌屬（16%）、不動(dòng)桿菌屬（16%）銅綠假單胞菌（15%）非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第8頁(yè)年革蘭氏陰性桿菌組成比山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第9頁(yè)耐藥G-桿菌分類MDR多重耐藥

≥3類抗菌藥品耐藥XDR廣泛耐藥--僅1-2種藥品敏感（普通指多粘菌素和替加環(huán)素）PDR全耐藥--反抗生素全部耐藥（包含多粘菌素和替加環(huán)素）MatthewE.Falagas,etal.CID:46(1):1121-1122非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第10頁(yè)WangH,ChenM,etal.IJAA,,35:227-234-中國(guó)大陸耐藥G-桿菌發(fā)生率非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第11頁(yè)主要非發(fā)酵菌屬耐藥率銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第12頁(yè)年銅綠假單胞菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第13頁(yè)銅綠假單胞菌耐藥率（～

）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第14頁(yè)年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第15頁(yè)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率（～

）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第16頁(yè)年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第17頁(yè)嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（～

）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第18頁(yè)年洋蔥伯克霍爾德菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第19頁(yè)洋蔥伯克霍爾德菌耐藥率（～

）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第20頁(yè)銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌感染病死率高LunaCMetal.NosocomialAcinetobacterpneumonia.Respirology.;12(6):787-91病死率(%)P<0.05不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌引發(fā)VAP其它病原體引發(fā)VAP非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第21頁(yè)ICU不動(dòng)桿菌感染病死率更高院內(nèi)不動(dòng)桿菌感染患者病死率達(dá)22.6%，而ICU不動(dòng)桿菌感染患者病死率可增加1倍以上，高達(dá)53.8%1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.;10:1962.王睿等.臨床抗感染藥品治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.版22.6%53.8%病死率院內(nèi)感染患者ICU患者非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第22頁(yè)23非發(fā)酵菌感染高危原因耐藥不動(dòng)桿菌感染高危原因耐藥銅綠假單胞菌感染高危原因非發(fā)酵菌感染治療耐藥不動(dòng)桿菌感染治療耐藥銅綠假單胞菌感染治療討論內(nèi)容非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第23頁(yè)24ATS指南：是否存在非發(fā)酵菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是決定是否實(shí)施晚發(fā)HAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案關(guān)鍵1.ATS.AmJRespirCritCareMed.;171:388-416非發(fā)酵菌感染主要危險(xiǎn)原因近90d內(nèi)使用過(guò)抗生素住院時(shí)間≥5d小區(qū)/醫(yī)院科室中抗生素耐藥率高伴有HCAP危險(xiǎn)原因近90d內(nèi)，住院時(shí)間≥2d居住于護(hù)理院或長(zhǎng)久護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包含抗生素)30d內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭組員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療非發(fā)酵菌感染高危原因非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第24頁(yè)25研究目標(biāo)：評(píng)定耐藥不動(dòng)桿菌所致菌血癥高危原因。研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究；患者均來(lái)自~年入院成年不動(dòng)桿菌感染患者；分析數(shù)據(jù)包含：年紀(jì)、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、感染部位、既往用藥情況等。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.;42(3):693-703.耐藥不動(dòng)桿菌感染高危原因非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第25頁(yè)耐藥不動(dòng)桿菌感染高危原因26參數(shù)非耐藥-AB(n=25)耐藥-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04感染前住院時(shí)間3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008不動(dòng)桿菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02既往使用抗菌藥品14(56)24(100)——<0.001抗菌藥品數(shù)量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003經(jīng)鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心靜脈插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001機(jī)械通氣4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII評(píng)分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究顯示，入住ICU，長(zhǎng)久住院，不動(dòng)桿菌定植，近期接收抗菌治療及治療藥品數(shù)量，近期接收侵襲性操作是耐藥不動(dòng)桿菌感染高危原因7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.;42(3):693-703.非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第26頁(yè)27住院時(shí)間延長(zhǎng)（達(dá)15d）；入住ICU插管（包含經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管）；機(jī)械通氣；既往接收抗菌治療（尤其接收2種以上者）；重癥感染（APACHEII評(píng)分達(dá)24分）；不動(dòng)桿菌定植。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.;42(3):693-703.8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..;41:118-123耐藥不動(dòng)桿菌感染高危原因

非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第27頁(yè)28研究目標(biāo)：評(píng)定銅綠假單胞菌感染高危原因及預(yù)后。研究方法：一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究；病例組患者為-年入院銅綠假單胞菌血流感染患者，其中耐藥銅綠假單胞菌感染患者40例，非-耐藥銅綠假單胞菌感染患者66例；對(duì)照組與病例組2:1配對(duì)，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者。9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..;139:1740–1749.耐藥銅綠假單胞菌感染高危原因非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第28頁(yè)耐藥銅綠假單胞菌感染高危原因29耐藥銅綠假單胞菌感染單原因分析參數(shù)耐藥銅綠假單胞菌(n=40)對(duì)照組(n=212)OR(95%CI)P值住院時(shí)間41±2320±29——<0.001中心靜脈插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001機(jī)械通氣21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001經(jīng)鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身營(yíng)養(yǎng)14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001化療13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮質(zhì)激素治療19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001既往接收抗菌治療31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.0019.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..;139:1740–1749.非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第29頁(yè)30住院時(shí)間延長(zhǎng)（20d）；插管（經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管）；機(jī)械通氣；既往接收抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療；粒細(xì)胞缺乏（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3）；外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)。9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..;139:1740–1749.耐藥銅綠假單胞菌感染高危原因

非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第30頁(yè)31非發(fā)酵菌感染高危原因耐藥不動(dòng)桿菌感染高危原因耐藥銅綠假單胞菌感染高危原因非發(fā)酵菌感染治療耐藥不動(dòng)桿菌感染治療耐藥銅綠假單胞菌感染治療討論內(nèi)容非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第31頁(yè)是否正確使用抗生素病死率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.Mortality(%)正確不正確Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394;Ibrahimetal.Chest;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed;31:2742–2751;Vallésetal.Chest;123:1615–1624非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第32頁(yè)抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇--依據(jù)宿主特點(diǎn)⑴近3個(gè)月內(nèi)接收抗菌藥品治療當(dāng)?shù)豈DR檢出率高免疫抑制HCAP危險(xiǎn)原因：2天≤入院時(shí)間<21天；入住護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu)；在家行靜脈注射或傷口護(hù)理；30天內(nèi)接收透析治療；家庭組員中有MDR致病菌感染患者NOYES對(duì)假單胞菌無(wú)抗菌活性β-內(nèi)酰胺類藥品抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類藥品休克體征入住ICU時(shí)間<5天聯(lián)用阿米卡星或環(huán)丙沙星（患者存在腎功效衰竭？）聯(lián)用慶大霉素或氟喹諾酮（患者存在腎功效衰竭？）懷疑MRSA感染時(shí)，聯(lián)用糖肽類或利奈唑胺（患者存在腎功效衰竭？）≥5天+依據(jù)微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整給藥方案3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.;28:318–324非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第33頁(yè)可能病原菌抗生素聯(lián)合治療早發(fā)HAP病原菌和MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）銅綠假單胞菌或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不動(dòng)桿菌屬或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）ATS&IDSA--

AmJRespirCritCareMed;171:388-416抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇--依據(jù)指南推薦⑵非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第34頁(yè)亞洲國(guó)家HAP治療共識(shí)（）

遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能病原體：早發(fā)性HAP表中所列病原體以及MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬*推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基糖苷類*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w資料。21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl;36:S83-92.非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第35頁(yè)抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇--依據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料⑶了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，有利于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)抗生素做經(jīng)驗(yàn)性治療：局部地域耐藥監(jiān)測(cè)有利于臨床醫(yī)生判別患者是否存在MDR致病菌感染；且伴隨局部地域病原學(xué)改變，耐藥監(jiān)測(cè)有利于指導(dǎo)臨床指南修訂。3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.;28:318–324非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第36頁(yè)不動(dòng)桿菌感染抗生素選擇舒巴坦及含舒巴坦β內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑碳青霉烯類多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類氨基糖苷類其它中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)（）非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第37頁(yè)不動(dòng)桿菌感染抗生素選擇

非MDR不動(dòng)桿菌感染：依據(jù)藥敏結(jié)果選取β內(nèi)酰胺類抗生素等；

MDR不動(dòng)桿菌感染：依據(jù)藥敏選取頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗生素等。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)（）非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第38頁(yè)不動(dòng)桿菌感染抗生素選擇XDR不動(dòng)桿菌感染，常采取兩藥、甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合方案：1、以舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑為基礎(chǔ)聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯類等。2、以多粘菌素為基礎(chǔ)聯(lián)合：含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類。3、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合：含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類、多粘菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)（）非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第39頁(yè)不動(dòng)桿菌感染抗生素選擇三藥聯(lián)合方案：含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類；碳青霉烯類＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)（）三藥聯(lián)合方案：替加環(huán)素＋舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋米諾環(huán)素；替加環(huán)素＋碳青霉烯類＋利福平（阿米卡星）。非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第40頁(yè)不動(dòng)桿菌感染抗生素選擇PDR不動(dòng)桿菌感染：

最好經(jīng)過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效抗生素聯(lián)合治療方案；多粘菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇方案；結(jié)合PK/PD，嘗試增加給藥劑量、給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)（）非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第41頁(yè)5、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。1、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸。2、頭孢他啶、頭孢吡肟。3、比阿培南、美羅培南。4、阿米卡星、妥布霉素、異帕米星。銅綠假單胞菌感染抗生素選擇6、米諾環(huán)素、多西環(huán)素。7、多黏菌素。非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及治療策略專家講座第42頁(yè)1、哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷或+氟喹諾酮。2、碳青霉烯類+氨基糖苷或+氟喹諾酮。3、氟喹諾酮類+氨基糖苷類。4、頭孢吡肟（頭孢他啶）+氨基糖苷