缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)

沈明強(qiáng)蘇州市立醫(yī)院本部卒中中心缺血性卒中溶栓治療

缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第1頁(yè)當(dāng)前診療現(xiàn)實(shí)狀況怎樣判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第2頁(yè)當(dāng)前診療現(xiàn)實(shí)狀況怎樣判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第3頁(yè)腦卒中－不停增加人群我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬(wàn)人口缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第4頁(yè)020406080100120140160198519901995（年）死亡率逐年上升死亡率(/10萬(wàn))《中國(guó)慢性病匯報(bào)》缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第5頁(yè)腦卒中復(fù)發(fā)率高中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地域中國(guó)加拿大組成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第6頁(yè)卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.;64(Suppl1):A421.缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第7頁(yè)年9月-年8月全國(guó)132個(gè)醫(yī)院關(guān)鍵指標(biāo)發(fā)病－治療時(shí)間180分鐘（150－228分鐘）就診－治療時(shí)間116分鐘（75－150分鐘）影像檢驗(yàn)－治療時(shí)間90（60－129分鐘）中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)

卒中溶栓現(xiàn)實(shí)狀況Stroke.;42:1658-16642514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第8頁(yè)當(dāng)前診療現(xiàn)實(shí)狀況怎樣判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第9頁(yè)是否適合溶栓發(fā)病時(shí)間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中初步診療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第10頁(yè)是否是卒中缺血性卒中初步診療FacialWeakness(面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無(wú)力）雙上肢能夠上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話和了解語(yǔ)言嗎？Tell120or999（呼叫救護(hù)車(chē)）FAST缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第11頁(yè)出血？缺血？缺血性卒中初步診療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第12頁(yè)發(fā)病時(shí)間缺血性卒中初步診療發(fā)病時(shí)間:是患者最終看起來(lái)正常狀態(tài)時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第13頁(yè)缺血性卒中處理時(shí)間策略是否適合溶栓缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第14頁(yè)當(dāng)前診療現(xiàn)實(shí)狀況怎樣判斷再灌注治療臨床流程缺血性卒中溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第15頁(yè)早期恢復(fù)供血縮短缺血損害時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害缺血組織恢復(fù)改進(jìn)神經(jīng)損害再灌注治療目標(biāo)TIMEISBRAIN缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第16頁(yè)腦血流與缺血損傷關(guān)系低灌注無(wú)癥狀性血流降低缺血癥狀缺血半暗帶缺血關(guān)鍵102545腦循環(huán)貯備極限腦代謝貯備極限腦血流量貧困灌注腦梗死缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第17頁(yè)影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55452010

8

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第18頁(yè)

與缺血時(shí)間和缺血程度相關(guān)腦缺血可復(fù)性1020123小時(shí)ml/100g/min可恢復(fù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第19頁(yè)缺血半暗帶1分鐘缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第20頁(yè)0－3小時(shí)：靜脈溶栓0－4.5小時(shí)：靜脈溶栓0－6小時(shí)：動(dòng)脈溶栓0－8小時(shí)：介入治療（機(jī)械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時(shí)：NeuroFlo卒中后我們能做什么？缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第21頁(yè)當(dāng)前診療現(xiàn)實(shí)狀況怎樣判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第22頁(yè)急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無(wú)心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化性小血管病變其它原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無(wú)卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中診療流程+缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第23頁(yè)急診臨床評(píng)定平掃CT多模式MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平掃CT灌注成像CTA選擇治療方案:靜脈rt-pA動(dòng)脈rt-pA藥品治療非藥品治療2.5小時(shí)內(nèi)腦卒中影像檢驗(yàn)及治療靜脈t-pA＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第24頁(yè)急診可疑AIS<2.5h普通CT2.5-8hm-CT/m-MR卒中小組符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)（<3h）無(wú)禁忌癥綠色通道標(biāo)準(zhǔn)tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道通道靜脈溶栓or血管內(nèi)治療6h、9hormore前循環(huán)AIS（2.5-8h）有大血管異常范圍<1/3MCA有錯(cuò)配無(wú)大血管異常范圍<1/3MCA有錯(cuò)配意向分組影像指導(dǎo)tPA溶栓綠色通道

溶栓臨床流程圖TRAISITAIS-2ITAIS-3缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第25頁(yè)缺血性腦卒中診治詳細(xì)操作規(guī)范缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第26頁(yè)院前處理（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或了解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或含糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。（一）院前腦卒中識(shí)別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中可能：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第27頁(yè)

（二）現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)輸：1、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)搶救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)明評(píng)定和必要搶救處理，主要包含：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)定有沒(méi)有低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第28頁(yè)2、應(yīng)防止：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過(guò)分降低血壓；（3）大量靜脈輸液。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第29頁(yè)3、應(yīng)快速獲取簡(jiǎn)明病史，包含：（1）癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最終表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。4、應(yīng)盡快將患者送至附近有條件醫(yī)院（應(yīng)包含能在24h內(nèi)行頭顱CT檢驗(yàn)和具備溶栓條件）缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第30頁(yè)急診室診療及處理

———及時(shí)評(píng)定病情和診療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第31頁(yè)診療和評(píng)定步驟a.是否為腦卒中？依據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢驗(yàn)等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體主要臟器功效嚴(yán)重障礙等引發(fā)腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，方便排除類(lèi)腦卒中或其它病因。全部患者都應(yīng)做檢驗(yàn)：平掃頭顱CT(盡可能在抵達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第32頁(yè)血糖、血脂、肝腎功效和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血?dú)夥治觥２糠只颊弑匾獣r(shí)可選擇檢驗(yàn)：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部X線檢驗(yàn)（若懷疑肺部疾?。谎荡┐蹋☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第33頁(yè)b.是缺血性還是出血性腦卒中？全部疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢驗(yàn)，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有沒(méi)有溶栓適應(yīng)證（見(jiàn)下靜脈溶栓部分）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第34頁(yè)（1）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)證：①有缺血性卒中造成神經(jīng)功效缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<3h③年紀(jì)≥18歲④患者或家眷簽署知情同意書(shū)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第35頁(yè)（2）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌證：①近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血③近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位動(dòng)脈穿刺④既往有顱內(nèi)出血⑤顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤⑥近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)⑦血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg⑧活動(dòng)性內(nèi)出血缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第36頁(yè)⑨急性出血傾向，包含血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其它情況⑩48h內(nèi)接收過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)?已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S?當(dāng)前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)Xa因子活性測(cè)定等)?血糖<2.7mmol/L?CT提醒多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第37頁(yè)（3）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證：以下情況需慎重考慮和權(quán)衡溶栓風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即即使存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)：①輕型卒中或癥狀快速改進(jìn)卒中②妊娠③癇性發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功效損害癥狀④近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷⑤近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血⑥近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第38頁(yè)適應(yīng)證：①缺血性卒中造成神經(jīng)功效缺損②癥狀連續(xù)3～4.5h③年紀(jì)≥18歲④患者或家眷簽署知情同意書(shū)

禁忌證：同表（2）相對(duì)禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充以下)①年紀(jì)>80歲②嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)③口服抗凝藥(不考慮INR水平)④有糖尿病和缺血性卒中病史（4）3~4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第39頁(yè)（5）6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)證及禁忌證：

適應(yīng)證：①有缺血性卒中造成神經(jīng)功效缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<6

h③年紀(jì)18～80歲④意識(shí)清楚或嗜睡⑤腦CT無(wú)顯著早期腦梗死低密度改變⑥患者或家眷簽署知情同意書(shū)

禁忌證：同（2）缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第40頁(yè)溶栓相關(guān)處理應(yīng)親密監(jiān)護(hù)基本生命功效（包含T、P、R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功效嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。b.無(wú)低氧血癥患者不需常規(guī)吸氧。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第41頁(yè)B.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢驗(yàn)，依據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，方便早期發(fā)覺(jué)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；防止或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)藥品。C.體溫控制a.對(duì)體溫升高患者應(yīng)尋找和處剪發(fā)燒原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對(duì)體溫>38℃患者應(yīng)給予退熱辦法。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第42頁(yè)D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.高血糖：約40%患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超出10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第43頁(yè)靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA：已經(jīng)有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究治療時(shí)間窗包含發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)提醒3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或靠近完全神經(jīng)功效恢復(fù)者顯著高于撫慰劑組，兩組病死率相同，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組；ECASSIII試驗(yàn)提醒發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA依然有效。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第44頁(yè)

年發(fā)表IST-3試驗(yàn)提醒發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓療效和安全性與80歲以下患者相同，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓療效欠佳。最新發(fā)表包含IST-3試驗(yàn)薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療患者獲益最大。（2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓治療」試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采取尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第45頁(yè)靜脈溶栓推薦意見(jiàn)（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)

(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表2、3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第46頁(yè)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第47頁(yè)（2）如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參考表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其它溶栓藥品(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）溶栓患者抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開(kāi)始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第48頁(yè)rt-PA使用方法劑量與給藥方法：

rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥品溶于100ml生理鹽水，連續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第49頁(yè)尿激酶使用方法劑量及給藥方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，連續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第50頁(yè)靜脈溶栓特殊問(wèn)題1.兒童卒中對(duì)兒童（新生兒、兒童、和小于18歲青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確(Ilb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.輕型卒中（1）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第51頁(yè)（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型卒中，不伴致殘性癥狀患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前尚需要更多研究來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)收益比(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，能夠考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后<14天）卒中患者，其靜脈使用rt--PA安全性及有效性尚不明確(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)絡(luò)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并幫助母親及胎兒長(zhǎng)久管理(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第52頁(yè)4.月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時(shí)通知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)絡(luò)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第53頁(yè)5.伴急性心肌梗死或近期(3月內(nèi)）有心肌梗死病史卒中（1）對(duì)于并發(fā)卒中和急性心肌梗死患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第54頁(yè)6.伴心包炎卒中（1）對(duì)伴急性心包炎重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)伴急性心包炎中度卒中可能輕度殘疾患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第55頁(yè)7.左室血栓卒中（1）對(duì)伴左心室/左心房血栓致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)伴左心室/左心房血栓中度卒中可能輕度殘疾患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第56頁(yè)8.心內(nèi)膜炎卒中心內(nèi)膜炎引發(fā)卒中，靜脈使用rt-PA會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦使用(IIl級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。9.伴心內(nèi)占位卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第57頁(yè)10.伴顱內(nèi)微出血卒中伴顱內(nèi)微出血卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理(Ila級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。11.伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小(<10mm)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理，能夠推薦使用(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)第58頁(yè)（2）體內(nèi)存在巨大未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤卒中患者，靜脈使用rt-PA獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)顱內(nèi)血管畸形卒中患者，