子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

1子宮頸腫瘤CarcinomaofCervixUteri子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁2流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診療病例49.3萬83%來自發(fā)展中國(guó)家全世界每年死亡27.4萬例中國(guó)每年新發(fā)13.15萬例中國(guó)每年死亡2萬例子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁Epidemiology--worldwideIncidence子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁經(jīng)過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國(guó)在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村↓63.71%；城市↓78.4%）在婦女惡性腫瘤死亡排序中，宮頸癌由過去第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代3.89/10萬2.87/10萬

中等子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁5全球子宮頸癌年輕化趨勢(shì)發(fā)病平均年紀(jì)降低了20歲：1955～1964年：56歲1995～年：44歲年輕子宮頸癌（＜35歲）所占百分比改變趨勢(shì)：1953～1986年：9%1995～年：25%子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁6Etiology性活躍頻早（<16y)

雜

子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁7Mechanismofcarcinogenesis性活躍其它致癌原因：配偶、性伴侶HPV

子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV

感

染持

續(xù)HPV感

染

細(xì)

胞

分

化

失

調(diào)

高

度

CIN浸

潤(rùn)

癌免疫原因遺傳易感性？輔

助--致

癌

劑<30歲>30歲10年10年子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁9組織發(fā)生和發(fā)展主要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformationzone）

原始和生理鱗-柱狀交接部之間區(qū)域子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁生育年紀(jì)高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁外移原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁外移原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁16組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)重復(fù)變動(dòng)過程中受致癌原因刺激子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁17Precancerosis主要概念

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁CIN是宮頸浸潤(rùn)癌癌前病變。雙相病理生理學(xué)發(fā)展過程。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁病因HPV感染（屬DNA病毒，有很多亞型，低危型：6、11、42、43、44

高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）性生活紊亂吸煙經(jīng)濟(jì)情況低下性傳輸疾病子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁宮頸組織學(xué)特殊性1.正常宮頸上皮生理宮頸陰道部鱗狀上皮宮頸上皮宮頸管柱狀上皮宮頸外口為交接部位原始鱗－柱交接部或鱗柱交界(squamo-columnarjunctionSCJ)。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁2.交接部隨體內(nèi)雌激素水平改變發(fā)生移位。生理性鱗－柱交接部:移位SCJ。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁22CIN分級(jí)CIN

I

級(jí)－－輕度異形CIN

II

級(jí)－－中度異形CIN

III

級(jí)－－重度異形和原位癌子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁病理學(xué)診療和分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)輕度不經(jīng)典增生中度不經(jīng)典增生重度和原位癌上皮下1/3層上皮下1/3~2/3層占據(jù)上皮全層細(xì)胞核增大核顯著增大核異常增大核質(zhì)百分比略增大核質(zhì)百分比增大顯著增大核染色稍加深核深染核染色較深核分裂相少核分裂相較多核分裂相增多細(xì)胞極性保留細(xì)胞極性尚存無極性子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁TBS診療系統(tǒng)LSIL（low-gradesquamousintraepitheliallesion）相當(dāng)于CINI。HSIL（high-gradesquamousintraepitheliallesion）相當(dāng)于CINII和III。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁CIN

I

級(jí)

1/3子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁CIN

II

級(jí)

2/3子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁CINIII

級(jí)

全層子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁治療CINI：30%可發(fā)展為HSIL或?qū)m頸浸潤(rùn)癌，所以需切除可見病灶。范圍小、局限病灶冷凍治療（有效率約95%）范圍較大、陰道累及（片狀或衛(wèi)星狀），或累及腺體病變激光治療（有效率約93%）病灶切除深度粘膜下約6~7mm，方便排除宮頸浸潤(rùn)癌。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁CINII：可用冷凍治療（有效率約94%左右）。病變范圍大可選取激光治療（有效率約92%）或?qū)m頸錐形切除病灶。CINIII：無生育要求者行子宮全切除術(shù)。年輕、希望生育者可行宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后親密隨訪。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變類似宮頸原位癌病變易病毒感染大部分為CINI，14%為CINII或CINIII。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁31Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁病理宮頸浸潤(rùn)癌（invasivecarcinomaofcervixuteri）鱗狀細(xì)胞癌占80％－85％1.巨檢：外生型：最常見。病灶向外生長(zhǎng)。內(nèi)生型：宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見輕度糜爛，整個(gè)宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁病理2.顯微鏡檢鏡下早期浸潤(rùn)癌：原位癌基礎(chǔ)上，穿破基底膜。宮頸浸潤(rùn)癌：細(xì)胞分化程度：I級(jí)：角化性大細(xì)胞型；

II級(jí)：非角化性大細(xì)胞型：

III級(jí)：小細(xì)胞型。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁病理腺癌：占15％－20％1.巨檢：來自宮頸管，并浸潤(rùn)宮頸管壁。癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)，宮頸外觀完全正常，但宮頸管膨大如桶狀。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁病理2.顯微鏡檢：（1）粘液腺癌：最常見，起源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞。（2）宮頸惡性腺瘤：又稱微偏腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，腺體由柱狀上皮覆蓋，細(xì)胞無異型性，表皮為正常宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態(tài)多變，常含點(diǎn)狀突起，浸潤(rùn)深肌層。（3）鱗腺癌：起源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，較少見。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁轉(zhuǎn)移路徑1直接蔓延最常見。癌組織局部浸潤(rùn)，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁38直接蔓延子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁39直接蔓延子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁轉(zhuǎn)移路徑2.淋巴轉(zhuǎn)移一級(jí)組：包含宮旁、宮頸旁、或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)二級(jí)組：包含腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移少見?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁血行轉(zhuǎn)移

晚期病例子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁Clinicalstage

（FIGO）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。全部肉眼可見病灶，包含表淺浸潤(rùn)，均為IBIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cm子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIAIIA1IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無顯著宮旁浸潤(rùn)癌灶最大徑線≤4cm癌灶最大徑線>4cmIIB有顯著宮旁浸潤(rùn)，但未抵達(dá)盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引發(fā)腎盂積水或腎無功效IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引發(fā)腎盂積水或腎無功效IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinicalstage（FIGO）子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁46ClinicalmanifestationIA期普通無癥狀I(lǐng)B期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁診療子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁（一）臨床表現(xiàn)（二）輔助檢驗(yàn)1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：移行區(qū)取材，多用于普查。2.碘試驗(yàn)：不染色為陽性。3.陰道鏡檢驗(yàn)：定位活檢，提升診療率。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁4.宮頸和宮頸管活組織檢驗(yàn)：是確診最可靠方法之一。

多點(diǎn)活檢：選擇宮頸鱗-柱交接部3、6、9、12點(diǎn)處組織活檢。

頸管搔刮：小刮匙在頸管內(nèi)刮之。

5.宮頸錐切術(shù)①刮片屢次檢查陽性，活檢陰性②活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌6.確診后深入做胸部X線攝片、靜脈腎盂造影、膀胱鏡

子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)

巴氏染色及分類子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁52TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC:不經(jīng)典鱗狀細(xì)胞AGC:不經(jīng)典腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不經(jīng)典鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不經(jīng)典鱗狀上皮細(xì)胞LSIL:輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL:重度鱗狀上皮內(nèi)病變子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁53＞21歲細(xì)胞學(xué)異常處理ASC-US可選擇：高危型HPV檢測(cè)：陽性行陰道鏡檢驗(yàn)6、12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢驗(yàn)陰道鏡檢驗(yàn)ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢驗(yàn)AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和HPVDNA檢測(cè)－－NCCN子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁54HPV檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2）單獨(dú)檢測(cè)16、18型檢測(cè)到某一詳細(xì)分型（雜交導(dǎo)流）子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁55Diagnosis依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診療確診靠病理檢驗(yàn)子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁56子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*幫助活檢準(zhǔn)確取材方法

1.碘試驗(yàn)2.陰道鏡檢驗(yàn)子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁陰道鏡檢驗(yàn)子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁宮頸錐形切除連續(xù)切片子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁59其它檢驗(yàn)血液學(xué)檢驗(yàn)胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁60DifferentialDiagnosis1.子宮頸糜爛與子宮頸息肉2.子宮頸結(jié)核3.子宮頸乳頭狀瘤4.子宮頸肌瘤5.子宮內(nèi)膜異位癥6.轉(zhuǎn)移性腫瘤子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁61Prevention病因明確預(yù)防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁62關(guān)于HPV疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無感染者預(yù)防16或18型感染引發(fā)CINⅡ和Ⅲ有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果5～9.5年。FDA同意兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對(duì)16、18型），前者適合用于9～26歲女性，后者適用10～25歲女性。開始性生活前接種最有效。70%子宮頸癌由16和18型HPV引發(fā)，但其它類型HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接收篩查?！狽CCN子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁63CIN治療可用灼燒法和錐切術(shù)。CIN1治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，≤LSIL隨訪，HSIL＋陰道鏡檢驗(yàn)不滿意者錐切。CIN2、3：陰道鏡檢驗(yàn)滿意可采取錐切或灼燒，陰道鏡檢驗(yàn)不滿意采取錐切。不采取子宮切除術(shù)。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁子宮頸錐形切除術(shù)

冷刀錐切（CKC）子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁宮頸錐形切除術(shù)

Leep（環(huán)形電圈切除）子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁浸潤(rùn)癌治療年輕早期患者可選擇保留生育功效手術(shù)其它患者依據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)治療方法NCCN宮頸癌診療指南FIGO婦癌臨床實(shí)踐指南子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁據(jù)臨床分期、年紀(jì)、全身情況…決定治療辦法。慣用方法：手術(shù)、放療、化療等綜合治療。（一）手術(shù)：IA—IIB適合手術(shù)IA1期：全子宮切除，卵巢正常應(yīng)保留（年青），也可行宮頸錐行切。IA2－IIB早期：廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常保留。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁（二）放療適應(yīng)癥：

IIB

晚期，III、Ⅳ期，不能耐受手術(shù)患者

早期：以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔（直線加速器、60鈷等）

晚期：體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔（三）手術(shù)+放射綜合治療

術(shù)前放療：局部病灶大＞4cm

術(shù)后放療：術(shù)后證實(shí)有淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁（四）化療

1.適合用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。2.近年也用于手術(shù)或放療輔助治療化療方案：

鱗癌：PVB（順鉑、長(zhǎng)春新堿、博萊霉素)

BIP（博萊霉素、異環(huán)磷酰胺、順鉑）

腺癌：PM（順鉑、絲裂霉素）FIP（氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、順鉑）

化療路徑：靜脈介入化療（超選擇性動(dòng)脈灌注化療）子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁70保留生育功效治療方法IA1期+LVSI（－）：錐切IA1+LVSI（