肺血栓栓塞癥防治策略專家講座

肺血栓栓塞癥防治策略山東省千佛山醫(yī)院解建肺血栓栓塞癥防治策略第1頁肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE)是來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分支而引發(fā)疾病，約70%栓子系因下肢深靜脈血栓(deepvenous

thrombolis,DVT)脫落所致。肺血栓栓塞癥防治策略第2頁PTE時血栓起源能夠起源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分起源于下肢深靜脈，尤其是從腘靜脈上端到髂靜脈段下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔起源血栓所占百分比較小。肺血栓栓塞癥防治策略第3頁Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%

DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，而且都不是由遠端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490肺血栓栓塞癥防治策略第4頁286條患肢DVT部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975肺血栓栓塞癥防治策略第5頁O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%致命性PTE都與股靜脈DVT相關股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成肺血栓栓塞癥防治策略第6頁栓子轉移及PTE形成肺血栓栓塞癥防治策略第7頁大面積PTE1h內死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活PTE患者中，第一周內死亡7%，第一個月內死亡13%，三個月時死亡18%。PTE已成為嚴重威脅人們生命安全四大死因之一。肺血栓栓塞癥防治策略第8頁美國每年有5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因法國PTE每年發(fā)生率超出10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士住院患者中每年有PTE患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生PTE病例不少于6萬例肺血栓栓塞癥防治策略第9頁在亞洲，過去一直認為PTE發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)覺PTE發(fā)病率一直在上升香港對近尸檢患者研究發(fā)覺，PTE發(fā)病率已由1960年1.1%上升到現(xiàn)在2.8%韓國和日本流行病學調查發(fā)覺，PTE發(fā)病率靠近歐美肺血栓栓塞癥防治策略第10頁北大一院麻醉科對2月～4月間233例大手術患者，于手術后3～10d進行超聲檢驗，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對103例DVT病例進行回顧性研究，發(fā)覺PTE發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險原因者占88.3%，北京朝陽醫(yī)院對12月～12月間神經(jīng)內外科488例卒中患者進行研究發(fā)覺，DVT發(fā)生率為21.7%肺血栓栓塞癥防治策略第11頁

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國內實際情況肺血栓栓塞癥防治策略第12頁血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變DVT形成——Virchow三角健康靜脈壁正常血液成份良好血液循環(huán)肺血栓栓塞癥防治策略第13頁靜脈瓣交通支肌肉深靜脈

下肢靜脈解剖大隱靜脈肺血栓栓塞癥防治策略第14頁Takenfrom:/wounds/html/causesVU.html

非正常靜脈回流正常靜脈回流肺血栓栓塞癥防治策略第15頁血流異常長久臥床手術>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年紀>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術外傷DVT高危原因懷孕肺血栓栓塞癥防治策略第16頁兩個原因同時存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage肺血栓栓塞癥防治策略第17頁三個原因同時具備會顯著增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage肺血栓栓塞癥防治策略第18頁絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，以下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長久臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE診療(一)高危原因肺血栓栓塞癥防治策略第19頁有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%(二)臨床表現(xiàn)肺血栓栓塞癥防治策略第20頁最有意義體征是反應右心負荷增加頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致腫脹、壓痛、僵硬、色素從容和淺靜脈曲張等。一側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診療意義。肺血栓栓塞癥防治策略第21頁①心電圖改變

70%以上有癥狀PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導聯(lián)及avF導聯(lián)T波倒置、順鐘向轉位、完全性或不完全性右束支阻滯。(三)輔助檢驗肺血栓栓塞癥防治策略第22頁②動脈血氣分析

PaCO2降低，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大，均利于PTE診療。③D-二聚體

是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，體內凝血和纖溶系統(tǒng)激活時，D-二聚體水平可顯著提升。當D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；D-二聚體<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對PTE診療敏感較高(92%～100%)，但特異性差。肺血栓栓塞癥防治策略第23頁80%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最經(jīng)典征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對于PTE診療，其敏感性，特異性均較低。④胸部X線檢驗肺血栓栓塞癥防治策略第24頁⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

是診療PTE主要方法。其敏感性及特異性均>85%，對檢出外周性PTE有較高價值，可展現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達100%，特異度為95%肺血栓栓塞癥防治策略第25頁⑦超聲心動圖

能直接和間接顯示PTE征象，診療敏感性和特異性80%～90%⑧肺動脈造影檢驗

是診療PTE金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%。不過該項檢驗相關并發(fā)癥為2%～5%，死亡率為1%，故限制了廣泛應用。肺血栓栓塞癥防治策略第26頁確診率為14%～44%，CT對于肺段水平PTE有更高準確性⑨CT肺血栓栓塞癥防治策略第27頁⑩螺旋CT

在完成胸部掃描同時能夠進行下腔靜脈系造影檢驗，敏感度57%～100%，特異性78%～100%肺血栓栓塞癥防治策略第28頁PTE能夠分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎值下降幅度≥40mmHg，連續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積PTE不符合以上標準PTE肺血栓栓塞癥防治策略第29頁①大多數(shù)DVT沒有癥狀只有25%DVT患者有臨床癥狀成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)癥狀很可能就是致命PTE

PTE引發(fā)死亡人數(shù)

195

死前有DVT癥狀

19%入院時有PTE臨床癥狀人數(shù)41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE特點肺血栓栓塞癥防治策略第30頁DVT3年后血栓后綜合癥發(fā)生率為35%～69%，5年后發(fā)生率為49%～100%DVT造成靜脈瓣功效不全依然會造成再次發(fā)生DVTPTE特點②DVT后遺癥多、復發(fā)率高肺血栓栓塞癥防治策略第31頁③大多數(shù)PTE未被懷疑和診療60%～80%致命性PTE在臨床上未被懷疑和診療尸解發(fā)覺50%～55%致命性PTE有老或新發(fā)栓子PTE特點RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879肺血栓栓塞癥防治策略第32頁④多發(fā)性PTE更為常見約70％栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小血管多處PTE較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺PTE特點肺血栓栓塞癥防治策略第33頁PTE預防大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被覺察者僅占少數(shù)PTE有2/3死亡者死在發(fā)病后1至2h內PTE和DVT治療費用高昂PTE發(fā)病后一年內，復發(fā)率>1/10DVT發(fā)生后，許多患者身體衰退，以下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對PTE預防遠遠重于治療肺血栓栓塞癥防治策略第34頁手術類型DVT近端DVT髖關節(jié)置換42-57%18-36%膝關節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術后沒有采取預防辦法DVT發(fā)生率肺血栓栓塞癥防治策略第35頁主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE預防包含藥品和非藥品兩種方法藥品預防肺血栓栓塞癥防治策略第36頁外科手術病人預防低危年紀小于40歲，小手術，無其它危險原因者，無需特殊預防辦法，堅持早期連續(xù)活動中危非大型外科手術，患者年紀40～60歲不伴其它危險原因，或小手術伴有其它危險原因者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,,9肺血栓栓塞癥防治策略第37頁極高危有多重危險原因或進行髖關節(jié)、膝關節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷患者，推薦藥品(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機械性預防辦法。高危年紀大于60歲，或年紀40～60歲之間伴其它危險原因者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,,9肺血栓栓塞癥防治策略第38頁DVT流行病學普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50～60%膝關節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，，119:1325-1756肺血栓栓塞癥防治策略第39頁中危

因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床內科急癥患者，如合并其它一項或多項危險原因，提議預防性使用LMWH(A級)。內科病人預防低危

能活動且住院時間短者，無須預防用藥，保持活動美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,,9ICU患者均應評定PTE風險，大多數(shù)患者需要接收預防血栓治療(A級)。肺血栓栓塞癥防治策略第40頁抗凝劑副反應一個前瞻性隨機對照試驗對10000個患者中52個進行了研究，證實了抗凝劑在擇期全髖置換術患者中出血并發(fā)癥危險性。肺血栓栓塞癥防治策略第41頁肺血栓栓塞癥防治策略第42頁肺血栓栓塞癥防治策略第43頁主要為機械預防方法，包含序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮泵(IPC)。PTE預防非藥品預防肺血栓栓塞癥防治策略第44頁GCS經(jīng)過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC經(jīng)過置于小腿周圍壓縮泵有節(jié)律膨脹和收縮，促使靜脈血回流，同時可增加纖維蛋白溶解活性肺血栓栓塞癥防治策略第45頁一旦確診為PTE應該馬上進行系統(tǒng)和規(guī)范化治療。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療PTE病死率高達25%～30%。而接收治療者病死率僅為2%～8%。PTE治療肺血栓栓塞癥防治策略第46頁①普通處理絕對臥床以防栓子再次脫落適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣PTE治療酌情使用血管活性藥品肺血栓栓塞癥防治策略第47頁主要適合用于大面積PTE病例。對于非大面積PTE，若無禁忌證也能夠進行溶栓。溶栓時間窗普通定為14d以內，但鑒于可能存在血栓動態(tài)形成過程，對溶栓時間窗不作嚴格要求。②溶栓治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第48頁有活動性內出血溶栓禁忌證絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內出血中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第49頁相對禁忌證①2周內大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位血管穿刺2個月內缺血性中風10d內胃腸道出血15d內嚴重創(chuàng)傷難于控制重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細菌性心膜炎中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第50頁出血性疾病等1個月內神經(jīng)外科或眼科手術血小板計數(shù)降低妊娠嚴重肝腎功效不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變相對禁忌證②近期曾行心肺復蘇中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第51頁對于大面積PTE，因其對生命威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。文件提醒低血壓和缺氧是PTE馬上溶栓指標。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第52頁慣用溶栓藥品有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床上可依據(jù)條件選取。rtPA可能對血栓有較快溶解作用。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第53頁SK

負荷量250000IU，靜注30min，隨即以10000IU/h連續(xù)靜滴24h。詳細使用方法UK

負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨即以2200IU/(kg.h)連續(xù)靜滴12h；另可考慮2h溶栓方案0IU/(kg.h)連續(xù)靜滴2h。rtPA

50～100mg連續(xù)靜滴2h。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第54頁治療前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝禁忌證，如活動性出血，凝血功效障礙，血小板降低，未予控制嚴重高血壓等。對于確診PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。③抗凝治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第55頁UFH使用方法～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/(kg.h)連續(xù)靜滴。在開始治療后最初24h內每4～6h測定APTT一次，依據(jù)測定結果調整劑量，盡快使APTT到達并維持于正常值1.5～2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后，改天天早晨測定APTT一次。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(5):259肺血栓栓塞癥防治策略第56頁LMWH使用方法普通依據(jù)體重決定給藥劑量，不需監(jiān)測APTT和調整劑量，使用較普通肝素方便，療效不低于普通肝素。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥診療與治療指南中華結核和呼吸雜志,24(