新版泌尿系統(tǒng)結石結核專家講座

尿石癥

新版泌尿系統(tǒng)結石結核第1頁.影響尿路結石形成原因1.流行病學原因：年紀、性別、飲食、職業(yè)、代謝、遺傳2.尿液原因：形成結石物質排出過多尿中鈣、草酸、尿酸

尿pH改變尿酸、胱胺酸結石在酸性尿中形成；磷酸鎂胺、磷酸鈣結石在堿性尿中形成尿量降低鹽類及有機物質尿中抑制晶體形成和聚集物質含量降低枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素等

新版泌尿系統(tǒng)結石結核第2頁3.解剖結構異常：尿路梗阻晶體或基質沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染結石形成4.尿路感染：尿中基質增加促進晶體黏附感染結石形成條件：pH7.2，尿中有氨存在產生脲酶細菌感染是形成感染結石原因新版泌尿系統(tǒng)結石結核第3頁三.尿石成份及其性質1.草酸鈣結石：質硬粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹狀，棕褐色2.磷酸鹽結石：易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，X光片中可見分層，常形成鹿角形結石3.尿酸結石：

質硬，光滑或不規(guī)則，常多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結石在X光中不顯影4.胱氨酸結石：光滑，淡黃~黃棕色，蠟樣外觀新版泌尿系統(tǒng)結石結核第4頁四.病理生理尿路結石在腎和膀胱內形成，輸尿管和尿道結石結石排出停留所致直接損傷：損傷粘膜出血感染；梗阻：腎盞頸部梗阻腎盞積液積膿腎實質感染瘢痕形成腎周感染；腎盂輸尿管交接處梗阻急性完全性或慢性不完全性梗阻腎積水；輸尿管梗阻（3個生理狹窄處）梗阻以上腎盂輸尿管積水擴張；感染：梗阻加重感染，梗阻和感染促進結石長大或再形成；惡性變：腎盂或膀胱內結石長久存在刺激粘膜癌變；新版泌尿系統(tǒng)結石結核第5頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第6頁上尿路結石1.與活動相關血尿和疼痛(P139)腎盂內大結石、腎盞結石無癥狀或活動后鏡下血尿結石越小癥狀越顯著腎盞頸部梗阻、腎盂內結石上腹、腰部鈍痛；腎盂輸尿管交接處、輸尿管完全梗阻腎絞痛放散痛：上輸尿管梗阻腰部上腹部痛，同側睪丸、陰唇和大腿內側；中段梗阻中下腹部；輸尿管壁段膀胱刺激癥狀，尿道陰莖頭疼痛；2.可繼發(fā)感染出現(xiàn)相關癥狀：尿急尿頻，急性腎盂腎炎和腎積膿高熱、畏寒、寒戰(zhàn)3.梗阻可引發(fā)腎損害，腎衰，雙側或孤立腎梗阻無尿4.有時感染癥狀是唯一表現(xiàn)新版泌尿系統(tǒng)結石結核第7頁二.診療1.病史:疼痛和血尿，腎絞痛2.試驗室檢驗：尿常規(guī)-鏡下血尿 尿細菌培養(yǎng)，常合并感染 腎功效測定3.影像學檢驗：泌尿系平片

排泄性尿路造影

B超、CT、逆行造影檢驗4.輸尿管腎鏡檢驗新版泌尿系統(tǒng)結石結核第8頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第9頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第10頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第11頁三.治療:目標:去除結石,保護腎功;去除病因,預防復發(fā).1.保守療法：適于結石小于0.6cm(0.4cm),光滑，無尿路梗阻和感染，純尿酸石及胱氨酸結石

①.觀察每次排尿，視有沒有結石排出 ②.大量飲水

③.飲食調整

④.控制感染

⑤.調整尿pH新版泌尿系統(tǒng)結石結核第12頁

⑥.腎絞痛治療

⑦.中西醫(yī)結合治療⑧.純尿酸結石治療 ⑨.感染石結治療⑩.胱氨酸結石治療

新版泌尿系統(tǒng)結石結核第13頁2.體外震波碎石術(ESWL)適應癥：上尿路結石無結石以下器質性梗阻及全身出血性疾患。禁忌癥：全身性出血疾?。恍掳l(fā)生腦血管疾患、心衰、嚴重心率不齊；結石以下有器質性梗阻，碎石后無法排出；腎本身疾病所致腎功不全；尿路急性炎癥；心臟起搏器、合并妊娠，糖尿??；過于肥胖、嚴重骨關節(jié)畸形；術前準備：解除恐懼心理，爭取主動配合；治療前一天服緩瀉劑，當日禁食；血尿、肝腎功、凝血時間、ECG、KUB、IVP檢驗；尿WBC多時，抗感染；輸尿管結石術晨復查KUB，明確有沒有移位；新版泌尿系統(tǒng)結石結核第14頁ESWL術1.麻醉2.體位3.結石定位4.工作電壓及轟擊次數(shù)腎結石：16~24KV，小于2500次輸尿管結石：18~30KV，小于2700次新版泌尿系統(tǒng)結石結核第15頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第16頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第17頁碎石后處理1、臥床：麻醉患者，大結石2、抗生素應用3、觀察尿改變4、多飲水5、體位排石：腎盂、上中盞及輸尿管結石無須特殊體位，宜多活動；下盞結石頭低腳高位，扣擊背部；蹄鐵腎俯臥位，扣擊背部；6、排石藥品7、拍攝腹平片新版泌尿系統(tǒng)結石結核第18頁合并癥1、血尿；2、絞痛；3、發(fā)燒；4、輸尿管內碎石堆積；5、惡心，嘔吐，食欲不振；6、心臟合并癥：嚴重心率紊亂；急性心肌梗塞；7、血壓改變；8、咳血；9、消化道出血；10、皮膚損傷；11、腎周圍血腫；12、腎實質損傷；遠期并發(fā)癥：1、高血壓癥；2、結石復發(fā)；新版泌尿系統(tǒng)結石結核第19頁3.手術

①.非開放手術

A.

輸尿管套石術

B.輸尿管腎鏡取石或碎石術

C.經皮腎鏡取石或碎石術②.開放手術

A.

輸尿管切開取石術;B.腎盂切開取石術;

C.經腎竇腎盂切開取石術;

D.腎實質切開取石術;E.無萎縮性腎切開取石術

F.腎部分切除術;G.凝塊法腎盂切開取石術;

H.腎切除術；新版泌尿系統(tǒng)結石結核第20頁③.雙側上尿路結石手術標準：

雙輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側。

一側輸尿管結石，對側腎結石：先處理輸尿管結石④.雙側腎結石手術標準：保留腎臟

先處理易于取出和安全一側若腎功效極壞，梗嚴重，全身情況差，宜先行經皮腎造瘺術，待情況改進后再處理結石⑤.雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引發(fā)急

性完全性梗阻無尿：全身情況允許，應及時手術；若不能勝任手術，可試行輸尿管插管,若能經過可留置；如插管失敗可行腎造瘺術,待病情好轉后再治療。.鹿角形結石：結石較?。璄SWL術，結石較大－經腎盂、經腎盂腎竇、腎實質切開取石術或ESWL

聯(lián)合經皮腎鏡取石術新版泌尿系統(tǒng)結石結核第21頁1.輸尿管切開取石術：嵌頓結石或非手術治療無效2.腎盂切開取石術：大于１cm結石，或合并梗阻、感染結石。3.腎竇腎盂切開取石術：腎內腎盂，結石較大經腎盂切開取石易造成腎盂撕裂者；4.腎實質切開取石術：腎盞結石經腎盂切開取不出，多數(shù)性結石；5.無萎縮性腎切開取石術：復雜鹿角形結石，或腎盞頸部狹窄需整形或重建者；6.腎部分切除術：位于腎一極或腎盞有顯著擴張、實質萎縮或有顯著復發(fā)原因結石。7.凝塊法腎盂切開取石術：多數(shù)性腎盞結石，活動度大結石及易碎結石。8.腎切除術：結石引發(fā)腎嚴重破壞、無功效，腎積膿新版泌尿系統(tǒng)結石結核第22頁輸尿管腎鏡取石或碎石術適應癥：中下段輸尿管結石，結石不能自然排出；ESWL術后形成石街禁忌癥：泌尿系感染急性期；膀胱攣縮病變；尿道狹窄；盆腔外傷、手術及放療史；前列腺增生；結石以下輸尿管狹窄、梗阻、扭曲者；并發(fā)癥：輸尿管粘膜損傷、穿孔、假道、狹窄等新版泌尿系統(tǒng)結石結核第23頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第24頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第25頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第26頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第27頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第28頁經皮腎鏡取石或碎石術(PCNL)適應癥：大于2cm腎盂結石及下腎盞結石，鹿角形結石。禁忌癥：全身出血性疾患；缺血性心疾患及心臟起搏器；極度肥胖者；高位腎伴有脾或肝大者；腎結核、未糾正糖尿病、高血壓及急性泌尿系感染者；嚴重脊柱后凸畸形者；并發(fā)癥：出血；腎盂穿孔；臨近臟器損傷；感染；腎周積尿；水、電解質失調；新版泌尿系統(tǒng)結石結核第29頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第30頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第31頁膀胱結石一.診療1.尿流中止病史2.X線檢驗3.B超檢驗4.膀胱鏡檢驗二.治療1.經膀胱鏡取石、碎石2.恥骨上膀胱切開取石新版泌尿系統(tǒng)結石結核第32頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第33頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第34頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第35頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第36頁尿道結石一.診療1.排尿困難，尿潴留2.仔細觸診和肛診3.X光及B超檢驗二.治療

1.前尿道結石可行手法擠出或用器械取出，如失敗可行尿道切開取石2.后尿道結石可用尿道探條將其推入膀胱，再按膀胱結石處理新版泌尿系統(tǒng)結石結核第37頁泌尿生殖系統(tǒng)結核新版泌尿系統(tǒng)結石結核第38頁

一.病理過程1.感染路徑2.病理型腎結核3.臨床型腎結核4.腎自截5.對側腎積水6.膀胱攣縮泌尿系統(tǒng)結核新版泌尿系統(tǒng)結石結核第39頁1、感染路徑：絕大多數(shù)起源于肺結核、少數(shù)起源于骨、關節(jié)、消化道結核。腎結核下行感染輸尿管、膀胱、尿道結核血行播散精囊、輸精管、附睪睪丸前列腺結核2、結核菌雙腎皮質微結核病灶，抵抗力強病灶愈合病理結核，抵抗力下降病灶不愈合腎髓質臨床結核3、腎乳頭潰瘍、干酪壞死腎盞、全腎

纖維化腎盞頸狹窄閉合性膿腫

纖維化腎盂出口梗阻結核性膿腎結核性腎周圍炎、腎周圍寒性膿腫竇道

纖維化輸尿管狹窄完全閉合腎自截新版泌尿系統(tǒng)結石結核第40頁4、晚期結核鈣化較大膿腔邊緣、斑點狀鈣化全腎、貝殼樣鈣化腎臟完全萎縮腎自截5、結核菌膀胱結核，患側輸尿管口膀胱三角整個膀胱粘膜發(fā)紅結核結節(jié)潰瘍肌層擴展肉芽腫、纖維化患側輸尿管開口狹窄、洞穴狀上尿路積水、反流6、膀胱壁廣泛纖維化攣縮性膀胱健側輸尿管口狹窄或閉合不全對側腎積水結核潰瘍深肌層膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺膀胱結核尿道結核前列腺結核空洞尿道狹窄、排尿困難

新版泌尿系統(tǒng)結石結核第41頁二.臨床表現(xiàn)多見于青壯年，20~40歲，男：女為2：1早期病變局限在腎皮質，無癥狀，但尿中有結核菌早期臨床腎結核僅在尿中發(fā)覺少許白細胞，尿中可查到結核菌尿頻是腎結核最早出現(xiàn)癥狀尿急、尿痛血尿是因結核性膀胱炎、潰瘍出血引發(fā)，多為終末血尿膿尿是常見癥狀，多表現(xiàn)膀胱刺激癥狀和血尿，淘米水樣尿腎結核病原在腎，癥狀在膀胱全身癥狀不顯著，但晚期能夠有經典結核癥狀膀胱攣縮時尿頻嚴重，尿失禁嚴重破壞時可繼發(fā)高血壓雙腎結核或腎結查對側腎積水，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀可同時存在其它結核病新版泌尿系統(tǒng)結石結核第42頁三.診斷（1）特點：1、腎結核是慢性膀胱炎常見原因2、抗感染治療不見好轉，可合并終末血尿3、膀胱炎尿培養(yǎng)無細菌生長4、男生殖系結核須檢驗尿內有沒有結核菌新版泌尿系統(tǒng)結石結核第43頁診斷（2）尿檢驗：1、酸性尿，有白細胞和少許紅細胞或呈膿血尿2、尿查抗酸桿菌最少三次3、尿發(fā)覺抗酸桿菌不能作為診療唯一依據(jù)4、結核桿菌培養(yǎng)、動物接種較為可靠影像學診療1、B超：簡單易行、可見腎結構紊亂、鈣化、腎積水等改變，但不特異新版泌尿系統(tǒng)結石結核第44頁診療（3）2、X線檢驗KUB：腎鈣化、腎影增大或縮小、外形不整IVU：1、早期腎盞邊緣不整、蟲蛀狀2、腎盞失去杯狀形成空洞3、腎盂腎盞變形，病腎不顯影、鈣化4、輸尿管僵硬呈蟲蛀狀、管腔狹窄或擴張RP：腎空洞性破壞、輸尿管僵硬呈蟲蛀狀、管腔狹窄CT：有確定診療意義，可見空洞、鈣化和膿腫MRI：水成像對腎結核所致腎積水有優(yōu)越性

新版泌尿系統(tǒng)結石結核第45頁3、膀胱鏡檢驗早期粘膜充血、水腫，黃色粟粒結核結節(jié)，以三角區(qū)病側管口為著后期形成潰瘍易出血，需與腫瘤判別，活檢病側輸尿管口成洞狀，邊緣不光滑，噴尿混濁或不噴尿確診依據(jù)：1、結核菌培養(yǎng)或動物接種陽性2、經典X線表現(xiàn)3、膀胱鏡發(fā)覺經典結核結節(jié)新版泌尿系統(tǒng)結石結核第46頁判別診療非特異性膀胱炎，抗菌素治療有效尿道梗阻引發(fā)膀胱刺激癥狀多在排尿困難后出現(xiàn)膀胱結石引發(fā)膀胱炎在排尿時有尿線中止、尿道內劇痛膀胱癌膀胱刺激癥狀常在血尿后出現(xiàn)腎結核引發(fā)膀胱結核后出現(xiàn)尿頻，連續(xù)性、進行性加重，在膀胱刺激癥狀以后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，尿中結核桿菌陽性新版泌尿系統(tǒng)結石結核第47頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第48頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第49頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第50頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第51頁新版泌尿系統(tǒng)結石結核第52頁延誤泌尿系統(tǒng)結核診療有以下三種情況：①.滿足于膀胱炎診療，長久使用針對非特異性感染藥品，未追查膀胱炎原因②.診療為膀胱結核，而不了解膀胱結核幾乎都是腎結核引發(fā)，忽略了主要腎結核病變③.發(fā)覺男性生殖系統(tǒng)結核，而忽略了與腎結核親密關系，未作尿液鏡檢和細菌學檢驗新版泌尿系統(tǒng)結石結核第53頁四.治療1.抗結核藥品治療在詳細使用時須預防①.無任何診療依據(jù)，隨意進行抗結核試驗性治療，濫用抗結核藥品②.對確診結核病人，不嚴格按照治療方案用藥新版泌尿系統(tǒng)結石結核第54頁抗結核治療：首選異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素等殺菌藥品，乙胺丁醇為二線藥品。適應癥：1、尿中有結核菌而腎盂、腎盞無顯著形態(tài)改變—藥品可治愈2、腎盞頸無梗阻，有腎盞杯形陰影含糊、不規(guī)則或蟲蛀改變—可望治愈3、腎盞頸梗阻形成結核性膿腫、空洞性破壞、損害兩個以上腎盞—手術+藥品4、同時存在肺、骨等活動結核及雙腎嚴重結核—僅能選取藥品新版泌尿系統(tǒng)結石結核第55頁藥品劑量：異煙肼300mg/d,利福600mg/d,吡嗪酰胺1.0~1.5g/d(2個月為限，肝毒）2月后改用乙胺丁醇1g/d。用藥時注意復查肝功，同時服用保肝藥膀胱刺激癥狀重—加用鏈霉素，注意其對第Ⅷ腦神經有損害治療關鍵：藥量充分，時間足（6~9個月）治療中每個月檢驗尿常規(guī)和尿查結核桿菌，連續(xù)六個月尿中結核桿菌陰性--穩(wěn)定轉陰，5年不復發(fā)為治愈。新版泌尿系統(tǒng)結石結核第56頁2.手術治療普通標準①.無泌尿、男性生殖系以外活動性結核②.手術前后使用足夠抗結核藥③.術中應盡可能保留腎正常組織新版泌尿系統(tǒng)結石結核第57頁慣用術式①.腎結核病灶去除術②.腎部