老年心力衰竭的起搏治療張存泰

老年心力衰竭的起搏治療張存泰第1頁/共54頁老年心力衰竭的起搏治療

－心臟再同步療法

第2頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制再同步治療（CRT）主要機(jī)制CRT治療的適應(yīng)癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南主要內(nèi)容第3頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的流行病學(xué)美國Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病在45～94歲年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達(dá)6%～10%，到80歲增加了10倍人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%在住院的心衰患者中80%年齡＞65歲

第4頁/共54頁5101520心衰患病率%4.1%

14.3%7.8%18.4%美國心血管健康研究（CHS）發(fā)現(xiàn)

70歲85歲女男年齡第5頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的流行病學(xué)一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年齡是76歲，且近50%患者年齡超過80歲我國心力衰竭流行病調(diào)查結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，心衰患者中≥60歲的患者占50%以上，同樣屬于中老年疾病，死亡年齡更為偏高

心衰是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一第6頁/共54頁心肌損傷心肌重構(gòu)無癥狀性心室功能不全神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活血管收縮鈉儲(chǔ)留明顯CHF心室重構(gòu)及功能不全心肌損傷可致心室擴(kuò)張和肥大(重構(gòu))，心力衰竭早期由于有血流動(dòng)力學(xué)的代償作用，并不出現(xiàn)體液潴留或CHF癥候群老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制最終，神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活,心室功能不全進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致血管收縮過度、鈉潴留及臨床CHF表現(xiàn)心肌梗死心肌病血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重炎癥心肌老化第7頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)1.心排出量明顯減低正常情況下，由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17～20L/min）比成年人(25～30L/min)明顯減少，老年人心衰時(shí)，心排出量較成年患者減少更為明顯2.較易發(fā)生低氧血癥

老年患者,由于增齡性呼吸功能減退、低心排出量、肺淤血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因,容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥第8頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)3.對負(fù)荷的心率反應(yīng)低因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯4.多數(shù)心衰患者存在房室收縮、雙心室間收縮不同步。ECG表現(xiàn)為QRS增寬（存在束枝傳導(dǎo)阻滯）

第9頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制再同步治療主要機(jī)制CRT治療的適應(yīng)癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南主要內(nèi)容第10頁/共54頁再同步治療主要機(jī)制什么是CRT？CRT：心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)。ECG表現(xiàn)為QRS波增寬（≥120ms）CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左、右心室第11頁/共54頁

A：房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時(shí)間延長，相應(yīng)的舒張期充盈時(shí)間縮短B：室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激動(dòng)，最后是LV。C：LV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時(shí)間減少、非有效的收縮、二尖瓣返流導(dǎo)致每搏輸出量減少。D：CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時(shí)間。E：室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。心室失同步收縮的病理生理和CRT的作用機(jī)制第12頁/共54頁心衰雙心室起搏為什么有效？心衰中束支傳導(dǎo)阻滯非常常見(30%–53%)，導(dǎo)致心功能受損VEST研究中,QRS>200ms的死亡率比<90ms高出5倍CHF右室起搏時(shí)左室激活延遲會(huì)導(dǎo)致左室收縮/舒張不協(xié)調(diào)，CRT可以改善傳導(dǎo)，改善心功能左室起搏與右室起搏同步降低QRS寬度，減少室內(nèi)、室間不同步第13頁/共54頁心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見8％24％38％第14頁/共54頁不同QRS形態(tài)的患者CRT療效不同MADIT-CRT試驗(yàn)中不同QRS形態(tài)患者CRT有效性評價(jià)：1817例患者：70%呈LBBB30%非LBBB（13%呈RBBB,17%呈IVCD）結(jié)果：LBBB形患者女性,非缺血性心肌病更多，QRS波更寬；

LVEF與BNP更低；左室舒張末容積和收縮末容積更大。但主要終點(diǎn)（心衰事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降53%），次要終點(diǎn)（室速/室顫或死亡風(fēng)險(xiǎn)）均顯著降低。非LBBB患者雖然CRTD治療后左室容積顯著下降，但臨床終點(diǎn)并未獲益。

Circulation,2011,3第15頁/共54頁心衰患者心臟失同步:CRT心房-心室失協(xié)調(diào)LA:LV房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào):RV:LV電學(xué)上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào)LVS:LVL機(jī)械運(yùn)動(dòng)再協(xié)調(diào)第16頁/共54頁再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體液激素紊亂逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命第17頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制再同步治療主要機(jī)制CRT治療的適應(yīng)癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南主要內(nèi)容第18頁/共54頁I類適應(yīng)證同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA分級仍在III級或不必臥床的IV級竇性心律EF≤35%QRS≥120ms備注：與2006年版相比，不需LVEDD≥55mm及確定心臟運(yùn)動(dòng)不同步。第19頁/共54頁慢性心房顫動(dòng)患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。EF≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上。EF≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及NYHA心功能III級及以上。充分藥物治療后心功能好轉(zhuǎn)至II級，EF≤35%，QRS≥120msIIa類適應(yīng)證備注：與ACC2008年版相比，IIa類新加入以上兩條第20頁/共54頁IIb類適應(yīng)證最佳藥物治療基礎(chǔ)上EF≤35%、NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT。III類適應(yīng)證

-心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。第21頁/共54頁是否需要ICD后備支持CRT改善心功能，降低心衰死亡心臟性猝死可被ICD有效預(yù)防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者，CRT可使其心功能得到改善，重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD的放電次數(shù)。同時(shí)具備CRT和ICD的CRT-D是最佳治療方案第22頁/共54頁目前認(rèn)為符合CRT適應(yīng)證同時(shí)又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，應(yīng)盡量植入CRT-D第23頁/共54頁在“大左前斜”

確定側(cè)、后外側(cè)靜脈或后靜脈等側(cè)靜脈后外側(cè)靜脈后靜脈心中靜脈第24頁/共54頁

LV起搏測試RVLVPSALVPSA-+-+

LV單極LV共用環(huán)(如果采用RV雙極導(dǎo)線則進(jìn)行最后的閾值刺激)R-wave:>/=5.0mVVoltagethreshold@0.5ms:</=3.0VImpedance@5V/0.5ms:250–1000Ohms10V刺激檢測有無膈肌刺激第25頁/共54頁ECGCaptureTemplatesRVstimulationBiventricularstimulation(LV+RV)

IntrinsicRhythmLVstimulationRVLVPSA+-RVLVPSARVLVPSA-++--第26頁/共54頁ECGCaptureTemplatesRVstimulationBiventricularstimulation(LV+RV)

IntrinsicRhythmLVstimulationRVLVPSA+-RVLVPSARVLVPSA-++--第27頁/共54頁右室雙極導(dǎo)線閾值R-wave幅度:>/=5mV起搏閾值@o.5ms:</=1V阻抗@5V/0.5ms:250–1000Ohms第28頁/共54頁右房雙極導(dǎo)線閾值R-wave幅度:>/=2mV起搏閾值@o.5ms:</=1.5V阻抗@5V/0.5ms:250–1000Ohms第29頁/共54頁

病例報(bào)告

女-65歲紐約心功能分級IIILVEF=20%LVEDD=64病竇,LBBBQRS=160ms第30頁/共54頁“定位圖–右前斜的造影電極的最后放置:右前斜第31頁/共54頁“定位圖–左前斜的造影AttainOTWnavigatestortuousvessel電極的最后放置:左前斜第32頁/共54頁病例2患者朱某，男，82歲入院診斷：1.冠心病缺血性心肌病心功能3-4級室性心律失常（頻發(fā)室性早搏）

2.原發(fā)性高血壓級極高危組高血壓腎病慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期；3.慢性支氣管炎臨床緩解期；4.前列腺增生；5.骨質(zhì)疏松；心臟超聲：左心擴(kuò)大并收縮功能減低（LV67mm，LA45mm，EF0.29），升主動(dòng)脈近端增寬（39mm）心電圖：竇性心動(dòng)過緩，心肌缺血第33頁/共54頁第34頁/共54頁手術(shù)前胸片在：正位第35頁/共54頁手術(shù)后胸片：正位第36頁/共54頁手術(shù)后胸片：側(cè)位第37頁/共54頁第38頁/共54頁術(shù)后三個(gè)月復(fù)查胸悶、心慌、頭昏癥狀明顯改善心臟超聲：左心擴(kuò)大并收縮功能減低LV60mm，LA41mmEF0.42

（術(shù)前LV67mm，LA45mmEF0.29）第39頁/共54頁老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制再同步治療主要機(jī)制CRT治療的適應(yīng)癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南主要內(nèi)容第40頁/共54頁2005ACC公布，據(jù)此ESC指南將CRT列為I類適應(yīng)癥心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖CRT適應(yīng)證級別IIbIIaI第41頁/共54頁臨床試驗(yàn)?zāi)康脑缙贑RT臨床試驗(yàn)主要驗(yàn)證：運(yùn)動(dòng)能力改善6分鐘步行距離生活質(zhì)量中期CRT臨床試驗(yàn)主要驗(yàn)證：死亡率住院率后期和將要進(jìn)行的CRT臨床試驗(yàn)：NYHAI/II與傳統(tǒng)右室起搏比較預(yù)測CRT療效的入選參數(shù)如超聲指標(biāo)等第42頁/共54頁主要的里程碑式臨床試驗(yàn)MIRACLE：2002年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-PCRT組在6分鐘步行距離、心功能分級、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)平板時(shí)間、EF均有明顯提高；CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少COMPANION：2004年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-D全原因死亡率CRT-D可降低36％，CRT可以降低24%CAREHF：2005年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-P顯著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)37%第43頁/共54頁第44頁/共54頁ESC2010CRT/CRTD治療指南NYHAIII/IV心衰患者NYHAI/II心衰患者心衰伴持續(xù)性房顫心衰伴起搏適應(yīng)證第45頁/共54頁在NYHA心功能III/IV級心衰患者中的建議建議患者人群類別證據(jù)水平推薦CRT-P/CRT-D減少發(fā)病和死亡率NYHA心功能III/IV級，LVEF≤35%,QRS≥120ms,竇律，優(yōu)化的藥物治療，心功能IV級患者必須是非臥床的IA新:在建議中LV擴(kuò)大不再是必需的新:心功能IV級患者必須是非臥床的新:對于CRT-D，合理預(yù)期在良好功能狀態(tài)下生存>1年對于典型的LBBB患者有強(qiáng)力的證據(jù)CRT-P和CRT-D證據(jù)水平是一樣的第46頁/共54頁在NYHA心功能II級心衰患者中的建議建議患者人群類別證據(jù)水平推薦CRT偏向于CRT-D減少發(fā)病或預(yù)防疾病的進(jìn)程N(yùn)YHA心功能II級，LVEF≤35%,QRS≥150ms,竇律，優(yōu)化的藥物治療IA最近兩個(gè)在輕度HF患者中的隨機(jī)，前瞻，多中心臨床研究(MADIT-CRT和REVERSE)證明減少發(fā)病18%REVERSE和5%MADIT-CRT的患者，盡管他們中的大多數(shù)先前有癥狀，但是入選時(shí)NYHA是I級主要的改善見于QRS≥150ms和/或典型LBBB患者在MADIT-CRT中,有LBBB的女性證實(shí)有顯著的反應(yīng)沒有確定對生存有利在MADIT-CRT中重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的程度和預(yù)計(jì)臨床結(jié)果的改善是一致的第47頁/共54頁心衰合并永久房顫患者的建議建議患者人群類別證據(jù)水平必須考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病NYHA心功能III/IV級房室結(jié)消融導(dǎo)致的起搏依賴LVEF≤35%，QRS≥130msIIaB必須考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病NYHA心功能III/IV級LVEF≤35%,QRS≥130ms心室率緩慢并且經(jīng)常需要起搏I(xiàn)IaC在歐洲植入CRT中的1/5是永久AF患者NYHA心功能III/IV級癥狀和LVEF≤35%是ICD的適應(yīng)證≥95%起搏依賴定義為頻繁起搏需要房室結(jié)消融確保足夠的起搏LBBB患者有強(qiáng)力的證據(jù)對于死亡率的建議沒有足夠的證據(jù)第48頁/共54頁心衰合并有I類起搏器適應(yīng)證患者的建議建議患者人群類別證據(jù)水平推薦CRT-P/CRT-D減少發(fā)病NYHA心功能III/IV級LVEF≤35%,QRS≥120msIB必須考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病NYHA心功能III/IV級LVEF≤35%,QRS<120msIIaC可以考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病NYHA心功能II級LVEF≤35%,QRS<120msIIbC有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證，NYHA心功能III/IV級，LVEF≤35%，且QRS波寬度≥120ms的患者是CRT-P/CRT-D的適應(yīng)證RV起搏會(huì)導(dǎo)致不同步應(yīng)該避免有LV功能不全患者的慢性RV起搏CRT可能允許增加?阻滯劑的治療第49頁/共54頁I類適應(yīng)證左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，QRS>0.12s，竇性節(jié)律，CRTD優(yōu)先于CRT治療且同為經(jīng)藥物優(yōu)化治療，紐約心功能(NYHA)III級或非臥床IV級心衰癥狀患者的治療適應(yīng)證.左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，QRS>