肛門直腸疾病概論

肛門直腸疾病概論第1頁/共55頁第二十章

肛門直腸疾病概論第2頁/共55頁肛門直腸疾病的范圍1、定義：肛門直腸疾病是指發(fā)生于肛門直腸部位的疾病。2、常見的肛門直腸疾?。焊亻T瘙癢癥、肛周濕疹、痔、肛裂、肛隱窩炎、肛門直腸周圍膿腫、肛瘺、直腸癌、大腸息肉、直腸脫垂以及便秘、腹瀉等，在中醫(yī)古代文獻中統(tǒng)稱為痔瘡、痔瘺。第3頁/共55頁肛管直腸的解剖與生理（一）直腸（二）肛管（三）齒線（四）肛門括約肌（五）肛管直腸周圍間隙（六）生理功能第4頁/共55頁（一）直腸1．直腸的位置與走行

在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接沿骶尾骨前面下行在尾骨平面與肛管連接全長約12－14cm

第5頁/共55頁形狀

內(nèi)有三條半月形橫皺襞——直腸瓣上下兩端縮窄，中間膨大成直腸壺腹直腸與肛管所形成的夾角近乎直角，故稱肛直角

第6頁/共55頁（二）

肛管

上端與直腸相接，下端為肛門，全長約

3cm三條線：肛皮線、肛白線、齒狀線第7頁/共55頁第8頁/共55頁第9頁/共55頁（三）.齒線

直腸與肛管的分界線由直腸柱下緣與肛門瓣連接而成外觀呈鋸齒狀是臨床上重要的解剖標志

第10頁/共55頁１．解剖結(jié)構(gòu)（１）直腸柱（２）肛門瓣（３）肛隱窩或肛竇（４）肛乳頭

第11頁/共55頁肛隱窩或肛竇齒線第12頁/共55頁2、齒線的臨床意義齒線上下在以下幾方面各不相同：組織結(jié)構(gòu)供血動脈靜脈回流淋巴回流神經(jīng)支配第13頁/共55頁齒線上下的不同結(jié)構(gòu)——胚胎時期是內(nèi)外胚層的交界齒線動脈靜脈神經(jīng)淋巴上直腸上下動脈痔內(nèi)靜脈叢（直腸上靜脈叢）→門靜脈植物神經(jīng)（自主神經(jīng)）—無痛感腹主動脈附近的淋巴結(jié)下肛門動脈痔外靜脈叢（直腸下靜脈叢）→下腔靜脈陰部內(nèi)神經(jīng)（脊神經(jīng)）—疼痛敏銳腹股溝淋巴結(jié)第14頁/共55頁（四）肛門括約肌內(nèi)括約肌：直腸環(huán)肌下端外括約?。浩は虏?、淺部、深部肛管直腸環(huán)：內(nèi)外括約肌及聯(lián)合縱肌、肛提肌的恥骨直腸肌環(huán)繞直腸肛管的連接處所形成的肌環(huán)第15頁/共55頁

肛管直腸環(huán)第16頁/共55頁（五）肛管直腸周圍間隙1、坐骨直腸間隙（2個）肛提肌下方2、骨盆直腸間隙（2個）肛提肌上方3、直腸后間隙（1個）第17頁/共55頁

坐骨直腸間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫第18頁/共55頁肛管直腸的生理功能

排便和控便

吸收水分和部分藥物第19頁/共55頁肛門直腸疾病的檢查

檢查體位：

側(cè)臥位

截石位蹲位俯臥折刀位

膝胸位

彎腰扶椅位第20頁/共55頁

第21頁/共55頁第22頁/共55頁檢查方法

肛門視診

直腸指檢肛門鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查球頭探針檢查

X線檢查第23頁/共55頁肛門視診

患者取側(cè)臥位，首先檢查肛門周圍皮膚有無紅腫、潮紅、色沉、皸裂、瘺管外口等。有無內(nèi)痔、外痔、息肉脫出、直腸脫出等。然后讓患者像大便一樣屏氣，醫(yī)生用手牽引肛緣，將肛門自然張開，看肛管有無裂口，或用吸肛器吸出，觀察內(nèi)痔的位置、數(shù)目、大小、色澤、有無出血點及肛裂等。第24頁/共55頁直腸指檢

是一種簡便、有用的檢查方法，對直腸腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。

80%的直腸癌可在直腸指檢時被發(fā)現(xiàn)

在直腸癌延誤診斷的病例中，80%是由于未作直腸指檢

下消化道疾病應(yīng)常規(guī)作直腸指檢

第25頁/共55頁直腸指檢內(nèi)容

a.

肛門括約肌的緊張度

b.肛管直腸壁有無觸痛、腫塊（大小、硬度、光滑度、活動度和腸腔是否狹窄）

c．在直腸前方男性可觸及前列腺、女性可觸及子宮頸

d．檢查完畢，注意指套上是否染有血跡或黏液第26頁/共55頁肛門鏡檢查患者取側(cè)臥位，先將肛門鏡外套及塞芯裝在一起，涂上潤滑劑，囑患者張口呼吸，然后慢慢插入肛門內(nèi)，應(yīng)先向病腹側(cè)方向伸入，待通過肛管后，再向尾骨方向推進，待肛鏡全部插入后抽去塞芯，在燈光照明下，仔細觀察有無潰瘍、息肉，再將窺肛器拔出到齒線附近，查看有無內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)口、乳頭肥大、肛隱窩炎等。第27頁/共55頁乙狀結(jié)腸鏡檢查清潔灌腸，鏡筒緩緩插入肛內(nèi)，開始時指向臍部，進入肛門后當插入直腸約5cm的深度時拿掉閉孔器，開亮電燈，裝上接目鏡和橡皮球，打入空氣。一面察看，一面把乙狀結(jié)腸鏡緩緩插入直腸壺腹，再將鏡端指向骶骨，距離肛門8cm處可見直腸瓣；距離肛門15cm處可見腸腔縮窄，即直腸與乙狀結(jié)腸交界部位。第28頁/共55頁乙狀結(jié)腸鏡檢查再調(diào)轉(zhuǎn)方向，在直視下將鏡筒放入乙狀結(jié)腸，可以放入30cm深度。當推進鏡筒時常須打入空氣，使腸腔鼓起。檢查完畢，需慢慢將乙狀結(jié)腸鏡向外抽出。注意觀察粘膜顏色，有無瘢痕、炎癥、出血點、分泌物、結(jié)節(jié)、潰瘍、腫塊、息肉等病理變化。對于結(jié)節(jié)、潰瘍、腫塊、息肉可作活體組織檢查，進一步明確診斷。注意肛門狹窄和婦女月經(jīng)期間不宜作此檢查。

第29頁/共55頁球頭探針檢查以球頭銀絲自肛瘺外口徐徐插入，按硬索方向輕輕探查，同時以左手食指插入肛內(nèi)協(xié)助尋找內(nèi)口。以球頭銀絲檢查，可以探知肛瘺瘺管的方向、深度、長度，以及管道是否有彎曲、分支、和肛管直腸是否相通、內(nèi)口與肛管直腸環(huán)的關(guān)系等。注意操作時應(yīng)輕柔，禁用暴力，以免造成人工管道而將真正瘺管和內(nèi)口遺漏。第30頁/共55頁X線檢查

①鋇劑灌腸可觀察直腸和結(jié)腸有無梗阻或狹窄；觀察直腸和結(jié)腸有無移位，診斷直腸和結(jié)腸外部病變。②碘化油或15%碘化鈉水溶液瘺管造影，觀察瘺管情況。

第31頁/共55頁其他檢查

X線骨盆片、CT、MR、彩B、腔內(nèi)B超、肌電圖、肛門測壓等。第32頁/共55頁檢查記錄

用截石位（KC位）表示

前面會陰為12點、后面骶尾部為6點

左面中央為3點、右面中央為9點

第33頁/共55頁肛門直腸病的病因病機六腑以通為用、以降為順肺與大腸相表里脾主運化升清，關(guān)聯(lián)大腸之傳導(dǎo)腎開竅于二陰，司二便★魄門皆為五臟使第34頁/共55頁肛門直腸病的病因病機飲食不節(jié)勞倦內(nèi)傷七情內(nèi)傷局部損傷風(fēng)、濕、燥、熱氣血虧虛陰陽失調(diào)，臟腑虧損，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣下注而成。第35頁/共55頁病因特征風(fēng)風(fēng)性善行而數(shù)變，每多夾熱，熱傷血絡(luò)，血不循經(jīng)而下溢，故多引起便血，其色澤鮮紅，下血暴急呈噴濕濕性重著，先傷于下，濕阻氣機，氣血瘀滯而發(fā)痔及直腸息肉；與熱互結(jié)，蘊阻肛門而發(fā)肛門直腸周圍膿腫等。熱熱積腸道，則便秘不通，致局部氣血瘀滯不散，結(jié)而為痔；熱迫血妄行，則下溢便血；熱與濕結(jié)，蘊阻肛門而發(fā)肛門直腸周圍膿腫等。第36頁/共55頁病因特征燥多為內(nèi)燥，常因飲食不節(jié)，過食辛辣，以致燥熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液，無以下潤大腸則便秘；腸道失于濡潤，大便燥結(jié)，臨廁努責(zé)致使肛門裂傷，或擦傷痔核而致便血。氣虛各種原因?qū)е轮袣獠蛔悖瑲馓撓孪?，無以攝納而引起直腸脫垂不收，內(nèi)痔脫出不納。肛瘺或術(shù)后傷口多久不愈合。血虛血虛生燥，無以潤滑腸道則大便秘結(jié)；肛瘺或術(shù)后傷口多久不愈合。第37頁/共55頁上述各種原因可單獨致病，也可多種因素同時存在。審證求因時，要進行全面分析。第38頁/共55頁肛門直腸疾病的辨證-便血

問診要點便血的形式（噴射、滴出、便紙帶血或糞便黏附）顏色有無肛門疼痛結(jié)合患者的年齡進行分析

第39頁/共55頁內(nèi)痔：便血呈滴出或噴射狀、量多而無痛肛裂：滴血、糞便或便紙帶血，量少伴肛門疼痛直腸息肉：鮮血或黏液附在糞便表面、量少直腸癌：暗紅色血性黏液兒童便血：有痛—肛裂，無痛—直腸息肉第40頁/共55頁腫痛

腫脹高突、疼痛劇烈—濕熱阻滯

微腫微痛—氣血不足兼濕熱下注

第41頁/共55頁脫垂內(nèi)痔脫出、直腸脫垂—氣血虛弱、中氣下陷

內(nèi)痔脫出嵌頓、直腸息肉脫出—濕熱下注

第42頁/共55頁流膿膿出黃稠帶糞臭—濕熱阻滯

膿出稀薄、不臭或微臭—氣血虛衰兼濕熱下注

第43頁/共55頁便秘腹?jié)M脹痛，拒按，大便秘結(jié)-胃腸實熱腹?jié)M作脹，喜按而便不潤者-血虛腸燥或脾虛不運第44頁/共55頁分泌物分泌物質(zhì)稠味臭-濕熱下注或熱毒蘊結(jié)分泌物質(zhì)稀不臭-氣血不足第45頁/共55頁辨部位內(nèi)痔好發(fā)于截石位3、7、11點

肛裂好發(fā)于截石位6、12點

血栓性外痔好發(fā)于截石位3、9點

第46頁/共55頁治療

內(nèi)治外治手術(shù)

第47頁/共55頁內(nèi)治清熱涼血－涼血地黃湯、槐角丸清熱利濕－萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯清熱解毒－黃連解毒湯、仙方活命飲清熱通腑－大承氣湯、脾約麻仁丸養(yǎng)血補血－血虛腸燥失潤－四物湯生津潤燥－陰虛津乏便秘－潤腸湯補中益氣－中氣下陷脫垂－補中益氣湯

第48頁/共55頁外治-熏洗法

功用：清熱解毒、消腫止痛、收斂止血、祛風(fēng)除濕、殺蟲止癢等適應(yīng)癥：肛周腫痛、脫垂、瘙癢、術(shù)后等方藥：如苦參湯、祛毒湯等第49頁/共55頁外治-敷藥法功用：消炎、止痛、生肌、收斂、止血等。適應(yīng)癥：肛門炎癥、出血、疼痛等方藥：很多，如生肌膏、四黃膏等。第50頁/共55頁外治