肌電圖檢查在法醫(yī)臨床中的應(yīng)用

肌電圖檢查在法醫(yī)臨床中的應(yīng)用第1頁(yè)/共45頁(yè)肌電圖檢查

在法醫(yī)臨床中的應(yīng)用第2頁(yè)/共45頁(yè)概述電診斷學(xué)是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)定位原則進(jìn)行定位為臨床提供更確切、詳細(xì)和客觀的定位診斷依據(jù)第3頁(yè)/共45頁(yè)第4頁(yè)/共45頁(yè)第5頁(yè)/共45頁(yè)針極肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)）F波、H反射、瞬目反射、重復(fù)電刺激體感誘發(fā)電位聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位第6頁(yè)/共45頁(yè)一、針極肌電圖（EMG，electromyogram）原理：應(yīng)用細(xì)胞外的記錄方法記錄肌肉靜止時(shí)、收縮時(shí)的電活動(dòng)來(lái)判斷肌纖維本身的狀態(tài)、肌纖維受神經(jīng)支配的狀態(tài)、終板的功能狀態(tài)。適應(yīng)癥：神經(jīng)源性疾病。肌源性疾病。神經(jīng)肌肉接頭疾病。禁忌癥：神志不清、不合作者。有出血性、感染性疾病者。高血壓、心臟病者慎做。第7頁(yè)/共45頁(yè)

特點(diǎn)：

1．肌電圖檢查屬針極介入性、配合性檢查。

2．肌電圖檢查時(shí)無(wú)固定檢查程序。

3．肌電圖反映脊髓前角細(xì)胞以下的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能。

4．肌電必須觀察“四態(tài)”下的電位變化。

5．神經(jīng)損傷2～3周以后為肌電圖檢查有效時(shí)間。第8頁(yè)/共45頁(yè)正常EMG針極插入時(shí)：放松時(shí)：電靜息輕收縮時(shí)：動(dòng)作單位電位時(shí)限、電壓、多相電位重收縮時(shí)：干擾相、混合相第9頁(yè)/共45頁(yè)異常EMG針極插入時(shí)：插入電位延長(zhǎng)放松時(shí)：自發(fā)電位（纖顫電位、正相電位、束顫電位、群放電位）輕收縮時(shí)：肌源性、神經(jīng)源性重收縮時(shí)：?jiǎn)渭兿唷⒉±砀蓴_相第10頁(yè)/共45頁(yè)第11頁(yè)/共45頁(yè)第12頁(yè)/共45頁(yè)常用肢體肌肉及神經(jīng)支配面神經(jīng)：額?。D支）、上唇方?。a支）、下唇方?。ㄏ骂M緣支）正中神經(jīng)：拇短展肌C8、T1—內(nèi)側(cè)束—下干；橈側(cè)屈腕肌C5、6、7—外側(cè)束—上、中干；旋前圓肌C5、6—外側(cè)束—上干；旋前方?。ㄇ肮情g神經(jīng)）C7、8、T1—外、內(nèi)側(cè)束—中、下干；尺神經(jīng)：小指展肌C8、T1—內(nèi)側(cè)束—下干；尺側(cè)屈腕肌C7、8—內(nèi)側(cè)束—下干橈神經(jīng)：肱三頭肌C5、6、7、8T1—后束—上、中、下干示指伸肌C7、8、T1—后束—下中干指總伸?。ê蠊情g神經(jīng)）C7、8—后束—上、中干肌皮神經(jīng)：肱二頭肌C5、6—外側(cè)束—上干腋神經(jīng)：三角肌C5、6—后束—上干肩胛上神經(jīng)：岡上肌、岡下肌C5、6—上干第13頁(yè)/共45頁(yè)股神經(jīng)：股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌L2、3、4—腰叢閉孔神經(jīng)：大收肌L2、3、4、5—腰、骶叢腓總神經(jīng)：脛前肌、趾短伸?。枭钌窠?jīng)）L4、5—坐骨神經(jīng)—骶叢腓骨長(zhǎng)?。铚\神經(jīng)）L5、S1、2—坐骨神經(jīng)—骶叢脛神經(jīng)：腓腸肌、胟短屈肌S1、2—坐骨神經(jīng)—骶叢坐骨神經(jīng)：股二頭肌長(zhǎng)頭L5、S1—坐骨神經(jīng)（脛神經(jīng)）—骶叢；股二頭肌短頭L5、S1、2—坐骨神經(jīng)（腓總神經(jīng)）—骶叢臀上神經(jīng)：臀中肌L4、5、S1—骶叢臀下神經(jīng)：臀大肌L5、S1、2—骶叢脊神經(jīng)后支：椎旁肌有損傷表現(xiàn)有神經(jīng)根損傷，不提示神經(jīng)根序數(shù)。第14頁(yè)/共45頁(yè)二、神經(jīng)傳導(dǎo)速度

MNCV（motornerveconductionvelocity

）、SNCV（sensorynerveconductionvelocity）

在廣義的肌電圖檢查中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)量是不可缺少的，是評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)功能的一種客觀、可靠的檢測(cè)方法。它對(duì)了解病情的嚴(yán)重程度、病變的部位以及鑒別軸索性損害與脫髓鞘性損害均有很大幫助。影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度的病理因素：髓鞘脫失、神經(jīng)軸突直徑改變、機(jī)械壓迫、缺血。神經(jīng)炎癥、中毒、代謝障礙均可引起軸突變性或節(jié)段性髓鞘脫失，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。不同神經(jīng)及同一神經(jīng)不同部位的傳導(dǎo)不同：上肢MNCV＞下肢，近端＞遠(yuǎn)端，SNCV＞MNCV第15頁(yè)/共45頁(yè)第16頁(yè)/共45頁(yè)神經(jīng)傳導(dǎo)異常

（1）誘發(fā)電位波幅明顯降低、傳導(dǎo)速度正?；蚪咏?。（2）誘發(fā)電位波幅正常、傳導(dǎo)速度明顯減慢、潛伏期延長(zhǎng)。（3）誘發(fā)電位波幅下降、傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長(zhǎng)。（4）無(wú)反應(yīng)。注意：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時(shí)間：損傷5-7天后。針極肌電圖檢查時(shí)間：損傷2-3周后。第17頁(yè)/共45頁(yè)周圍神經(jīng)損傷的電生理診斷1、神經(jīng)損傷分類：神經(jīng)失用：神經(jīng)外膜和神經(jīng)軸索均完整，即神經(jīng)無(wú)器質(zhì)性損傷，傳導(dǎo)功能暫時(shí)喪失，如去除病因，神經(jīng)可在幾天或幾周后恢復(fù)。軸索的斷傷：神經(jīng)外膜完整，神經(jīng)軸索部分或完全斷裂，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能部分或完全喪失。神經(jīng)斷裂：神經(jīng)連續(xù)性中斷，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能完全喪失。第18頁(yè)/共45頁(yè)2、電診斷要點(diǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙：放松時(shí)：無(wú)自發(fā)電位輕收縮時(shí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位或只出現(xiàn)少量運(yùn)動(dòng)單位。通過(guò)損傷部位的誘發(fā)電位波幅降低，提示有神經(jīng)失用。不完全失神經(jīng)支配：損傷2-3周后放松時(shí)：出現(xiàn)自發(fā)電位輕收縮時(shí)：運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)各異，可見(jiàn)到新生電位、再生電位，能誘發(fā)出CMAP。提示臨床有軸索斷傷，或損傷后出現(xiàn)神經(jīng)再生,無(wú)神經(jīng)斷裂。完全失神經(jīng)支配：損傷2-3周后放松時(shí)：出現(xiàn)大量自發(fā)電位輕收縮時(shí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn)，不能誘發(fā)出CMAP。提示有嚴(yán)重軸索斷傷或神經(jīng)斷裂。

第19頁(yè)/共45頁(yè)神經(jīng)嵌壓綜合征的電生理改變特點(diǎn)1．受嵌壓神經(jīng)支配的肌肉可見(jiàn)自發(fā)電活動(dòng)，如病程較長(zhǎng)，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限可增寬、電壓增高，重收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少。２．嵌壓后神經(jīng)脫髓鞘，致使病損段傳導(dǎo)速度減慢或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，復(fù)合肌肉動(dòng)作電（CMAP）、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）潛伏期可延長(zhǎng)，波幅降低，波形離散。第20頁(yè)/共45頁(yè)神經(jīng)根壓迫征的電生理改變特點(diǎn)１．受壓神經(jīng)根支配的椎旁肌及相應(yīng)的肢體肌肉可見(jiàn)自發(fā)電活動(dòng)。２．肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般正常，嚴(yán)重受累的神經(jīng)根支配的肌肉動(dòng)作電位波幅可降低。神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般正常。３．受累神經(jīng)根DSEP潛伏期可延長(zhǎng)，波幅可降低，波形分化欠佳，嚴(yán)重受累時(shí)可消失。

４．受累神經(jīng)根MEP潛伏期可延長(zhǎng)，波幅可降低，波形分化欠佳，嚴(yán)重受累時(shí)可消失。

5、H反射第21頁(yè)/共45頁(yè)臂叢神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后損傷的電生理鑒別要點(diǎn)

臂叢神經(jīng)根性損傷分為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷和椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷是指頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，不僅沒(méi)有自行愈合的能力，也沒(méi)有通過(guò)外科手術(shù)直接修復(fù)的可能．需及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，而節(jié)后的損傷與一般周圍神經(jīng)相同。故兩者鑒別對(duì)臨床有著重大意義。由于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)在絲狀結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端，感覺(jué)神經(jīng)纖維仍能從神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)元獲得軸漿流，因而SNAP存在，而皮層的SEP由于后根絲狀結(jié)構(gòu)的斷裂而消失。１．節(jié)后損傷表現(xiàn)為SNAP存在，SEP存在；SNAP消失，SEP消失。２．節(jié)前損傷表現(xiàn)為SNAP存在，SEP消失。第22頁(yè)/共45頁(yè)臂叢、腰叢、骶叢神經(jīng)損傷

的電生理改變特點(diǎn)

1．不全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌群肌電圖有自發(fā)電活動(dòng)、有少量運(yùn)動(dòng)單位電位存在、可誘發(fā)出CMAP，但波幅降低，傳導(dǎo)速度可減慢。2．完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌肉EMG有大量自發(fā)電活動(dòng)、無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位、電刺激無(wú)CMAP。3．根性撕脫傷：相應(yīng)椎旁肌可見(jiàn)自發(fā)電活動(dòng)，相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌肉有大量失神經(jīng)改變，無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位，電刺激無(wú)CMAP，不能誘發(fā)出體感誘發(fā)電位（SEP），但可以有感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）。第23頁(yè)/共45頁(yè)神經(jīng)再生時(shí)的電生理改變特點(diǎn)

在神經(jīng)損傷恢復(fù)期時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位有多種形態(tài)變化。1．新生電位：神經(jīng)恢復(fù)早期輕收縮時(shí)可見(jiàn)短時(shí)限、低電壓電位或由此組成的多項(xiàng)電位（短棘波多項(xiàng)電位），說(shuō)明有新生的軸突長(zhǎng)入終板，支配了少數(shù)肌纖維。MNCV的恢復(fù)晚于新生電位的出現(xiàn)。2．再生電位：神經(jīng)再生過(guò)程中，由于側(cè)枝支配，同步收縮的肌纖維形成了巨大的運(yùn)動(dòng)單位電位，不能同步的再其后形成短棘波的拖迨。3．復(fù)合電位：隨著神經(jīng)的再生，新生的軸突支配的肌纖維數(shù)量逐漸增多，出現(xiàn)時(shí)限寬、電壓高、多相電位增多的運(yùn)動(dòng)單位電位。第24頁(yè)/共45頁(yè)陳舊性周圍神經(jīng)損傷

的電生理改變特點(diǎn)放松時(shí)：缺乏纖顫、正相電位輕收縮時(shí)：運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、電壓增高重收縮時(shí)：可出現(xiàn)高頻單純相。廢用性肌萎縮、神經(jīng)源性、肌源性肌萎縮電生理改變特點(diǎn)1．廢用性肌萎縮的正常肌電圖表現(xiàn)有別于神經(jīng)源性與肌源性肌。2．神經(jīng)源性肌萎縮插入電位：正?；蜓娱L(zhǎng)；放松時(shí)：纖顫電位，正相電位增多，可見(jiàn)束顫電位；輕收縮時(shí)：出現(xiàn)時(shí)限寬、電壓高的運(yùn)動(dòng)單位電位；重收縮時(shí)：運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少。3．肌源性肌萎縮插入電位：正常，但多發(fā)性肌炎可見(jiàn)延長(zhǎng)，可有肌強(qiáng)直電位；放松時(shí)：可見(jiàn)纖顫電位，正相電位；輕收縮時(shí)：出現(xiàn)時(shí)限短、電壓低的運(yùn)動(dòng)單位電位，短棘波多相電位增多；重收縮時(shí):呈病理干擾相。第26頁(yè)/共45頁(yè)多發(fā)性周圍神經(jīng)病電生理改變特征EMG：彌漫上下肢肌肉呈神經(jīng)原性病改變。ENG：彌漫上下肢神經(jīng)CV減慢、潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低。第27頁(yè)/共45頁(yè)癔病性、詐病性癱瘓電生理特征EMG：放松時(shí)：缺乏纖顫電位、正相電位輕收縮時(shí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位ENG：可引出CMAP，NCV正常SEP：正常第28頁(yè)/共45頁(yè)臨床報(bào)告病例：女，55歲，右手麻木兩月，以拇指、示指、中指重。電生理：拇短展肌呈不完全失神經(jīng)支配改變，旋前圓肌、第1骨間肌、椎旁肌正常MNCV:正中神經(jīng)L59m/s、R45m/s,遠(yuǎn)端潛伏期L4.0ms、R7.8ms,尺神經(jīng)正常提示：右正中神經(jīng)不全受累（支持腕管綜合癥電生理改變）第29頁(yè)/共45頁(yè)病例：女，36歲。1月前左手橈骨小頭骨折，術(shù)后手指不能伸直，沒(méi)有感覺(jué)障礙。電生理：指總伸肌、示指伸肌、橈側(cè)伸腕肌呈不完全失神經(jīng)支配，肱橈肌、肱三頭肌、第1骨間肌、拇短展肌正常橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)可誘發(fā)出波幅低的CMAP結(jié)論：后股間神經(jīng)不全受累

第30頁(yè)/共45頁(yè)男，20歲，左足下垂1個(gè)月。1月前過(guò)量飲酒后“意識(shí)不清”1整天，當(dāng)清醒后發(fā)現(xiàn)左足和足趾背伸困難，小腿外側(cè)、足背和足趾麻木。電生理：左脛前肌、腓骨長(zhǎng)肌、趾短伸肌呈不完全失神經(jīng)支配腓腸肌、股二頭肌、腰椎旁肌未見(jiàn)失神經(jīng)電位左腓總神經(jīng)MNCV在腓骨小頭下為46.7%，腓骨小頭下上下為23%，脛神經(jīng)47%。提示：左腓總神經(jīng)不全損傷第31頁(yè)/共45頁(yè)男8歲，左足無(wú)力下垂一月。一月前跌倒后將左足劃傷，在當(dāng)?shù)卦\所注射抗生素時(shí)感左下肢麻木，隨后左足不能背伸。家長(zhǎng)認(rèn)為注射所致，診所認(rèn)為劃傷所致。EMG：左脛前肌、腓骨長(zhǎng)肌、呈完全失神經(jīng)支配腓腸肌、股二頭肌長(zhǎng)頭呈不完全失神經(jīng)支配ENG：左腓總神經(jīng)無(wú)反應(yīng)，CMAP未引出；脛神經(jīng)CV減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)。提示：左坐骨神經(jīng)損傷，累及腓總神經(jīng)完全損傷，脛神經(jīng)不全損傷。第32頁(yè)/共45頁(yè)男18歲，右上臂滾軸擠壓傷20天，臨床表現(xiàn)為腕下垂，診斷為橈神經(jīng)損傷。EMG：上肢5大神經(jīng)支配的肌肉均呈不全失神經(jīng)支配。椎旁肌未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位。ENG：右正中神經(jīng)、橈神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)，右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)NCV減慢。提示：右臂叢神經(jīng)不全受累。第33頁(yè)/共45頁(yè)女43歲，車禍致左上肢功能障礙半年。騎自行車與迎面駛來(lái)的汽車相撞，左肩部著力，無(wú)昏迷史，無(wú)骨折。當(dāng)時(shí)左上肢肩部活動(dòng)受限，不能外展上舉，不能屈肘。電生理：臂叢神經(jīng)上干支配肌見(jiàn)大量自發(fā)電位，均無(wú)MU，電刺激未引出CMAP，提示可能臂叢神經(jīng)上干受累，椎旁肌未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位，不考慮根性損傷。診斷：臂叢神經(jīng)上干完全損傷。第34頁(yè)/共45頁(yè)男34歲，車禍致骨盆骨折3月，右下肢足背伸不能，下肢麻木，臨床診斷：坐骨神經(jīng)損傷。電生理：除坐骨神經(jīng)支配肌外，臀大肌、臀中肌也可見(jiàn)自發(fā)電位，說(shuō)明臀上、下神經(jīng)也有損傷，提示損傷平面至少在骶叢，椎旁肌未見(jiàn)明顯自發(fā)電位，不考慮根性病變，診斷：骶叢神經(jīng)損傷。第35頁(yè)/共45頁(yè)三、體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential,SEP）

體感誘發(fā)電位檢查是測(cè)定感覺(jué)通路全程的一種客觀的方法，對(duì)軀體感覺(jué)系統(tǒng)的任何一點(diǎn)給于適當(dāng)刺激，在該系統(tǒng)特定通路上可檢出與刺激具有某些鎖時(shí)關(guān)系及特定形式的電反應(yīng)。皮層體感誘發(fā)電位CSEP皮節(jié)體感誘發(fā)電位DSEP第36頁(yè)/共45頁(yè)SEP的命名

在SEP的檢測(cè)中