肝性腦病教學(xué)查房

肝性腦病教學(xué)查房第1頁/共76頁肝性腦病(hepaticencephalopathy)第2頁/共76頁病例討論

第3頁/共76頁4男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血兩月余。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。一天前食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構(gòu)音困難，對答不切題，注意力及計算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。實驗室檢查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。腦電監(jiān)測(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心電監(jiān)測無異常。頭顱CT無異常。B超示肝纖維化。第4頁/共76頁5該病人可能的診斷？Question1第5頁/共76頁6初步診斷？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期2.肝性腦病3.門脈高壓癥第6頁/共76頁7繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。一、概念第7頁/共76頁8定義肝性腦?。℉epaticEncephalopathy，HE）：是由嚴(yán)重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)：輕者可僅有輕微的智力減退；嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷。9內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病病因重癥肝炎

肝硬化門-體分流代謝毒物入肝不能被有效清除

繞過肝臟分流入體循環(huán)誘因常無(血氨常N)常有(血氨?！?病程起病急,病程短慢性復(fù)發(fā)性

預(yù)后極差較好二、病因及分類第9頁/共76頁10三、發(fā)病機制?毒物肝功能衰竭、門-體分流→大量毒物入血→NS功能代謝障礙什么毒物(what)？嚴(yán)重肝病時為什么增多(why)？如何引起NS功能代謝障礙(how)？第10頁/共76頁11(一)氨中毒學(xué)說【學(xué)說論點】嚴(yán)重肝病時尿素合成障礙，致使血氨升高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙。第11頁/共76頁12嚴(yán)重肝病時血氨升高的原因？Question2第12頁/共76頁13(1)氨的清除↓肝功能障礙,尿素合成↓側(cè)支循環(huán)建立,氨繞過肝臟進入體循環(huán)(2)氨的生成↑消化道出血(血液蛋白&細(xì)菌)腸道淤血,細(xì)菌活躍(食物蛋白&細(xì)菌)肝腎綜合征時血尿素↑(尿素&細(xì)菌

)肌肉活動增強,產(chǎn)NH3↑

1.血氨升高的原因第13頁/共76頁14正常血氨的來源和清除鳥氨酸循環(huán)尿素

氨基酸分解NH3①尿素來源：（1）腸道產(chǎn)NH3（2）腎臟產(chǎn)NH3（3）肌肉產(chǎn)NH3血NH3③腺苷酸25%腎小管上皮細(xì)胞②75%尿素第14頁/共76頁15尿素AANH3NH3NH3尿素NH3

腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)鳥氨酸循環(huán)第15頁/共76頁16氨對腦的毒性作用？Question3第16頁/共76頁172.氨對腦的毒性作用(1)干擾腦細(xì)胞能量代謝ATP生成↓,消耗↑(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)↓(谷氨酸,乙酰膽堿)抑制性遞質(zhì)↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜干擾鈉泵，影響細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運

NH3與K+在神經(jīng)細(xì)胞膜上有競爭作用

第17頁/共76頁18臨床常用哪些降血氨的手段？Question4第18頁/共76頁191禁食蛋白質(zhì)及粗糙食物2灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血3抑制腸菌生長，口服新霉素4口服乳果糖5靜點精氨酸以降低血氨治療方案：降血氨第19頁/共76頁20【氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性4.部分患者用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)第20頁/共76頁21【學(xué)說依據(jù)】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復(fù)。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說第21頁/共76頁22(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但生理效能極弱的一類物質(zhì)，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)。第22頁/共76頁23苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺單胺氧化酶(MAO)分解⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羥酪胺2.FNT的產(chǎn)生脫羧酶β-羥化酶

第23頁/共76頁243.FNT的致病機制FNT增多→競爭性取代去甲腎上腺素和多巴胺，但效能弱→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙→大腦功能抑制→昏睡乃至昏迷第24頁/共76頁254FNT取代NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫第25頁/共76頁26使腎排氨及尿素↑5治療方案：應(yīng)用左旋多巴（L-DOPA）機理：1

使正常神經(jīng)遞質(zhì)生成↑L-DOPA→

腦→脫羧和羥化→

NE+DA2改善腎功能第26頁/共76頁27【假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒2.大鼠腦室內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷3.肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著↓4.糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經(jīng)功能得到改善第27頁/共76頁28(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說3~3.5正常時0.6~1.2肝性腦病時BCAAAAA第28頁/共76頁29BCAA↓1.血漿氨基酸失衡的原因AAA↑胰島素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓組織分解AAA入血↑肝功能障礙2.氨基酸失衡與肝性腦病的關(guān)系第29頁/共76頁30【血漿氨基酸失衡學(xué)說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補充和發(fā)展】

與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。第30頁/共76頁31口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液2治療方案第31頁/共76頁32【氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.肝?。o腦病）患者BCAA/AAA均降低2.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善3.實驗性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高4.肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加第32頁/共76頁33嚴(yán)重肝病時：1.腸源性

GABA大量入腦。2.GABA/BZ復(fù)合受體增多：它不僅能與GABA結(jié)合，也能與巴比妥類和苯二氮卓類(BZs)藥物結(jié)合→Cl－內(nèi)流→超極化阻滯→神經(jīng)傳導(dǎo)抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)學(xué)說第33頁/共76頁341神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)：谷氨酸脫羧產(chǎn)生2血中：腸細(xì)菌叢作用于腸內(nèi)容物產(chǎn)生肝※正常時GABA來源及代謝：第34頁/共76頁351肝分解GABA減少2上消化道出血，GABA生成增多3血腦屏障通透性增高※嚴(yán)重肝病時腦內(nèi)GABA增高原因：第35頁/共76頁36GABA是腦內(nèi)最主要的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。突觸后抑制※GABA的毒性作用：第36頁/共76頁371抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，防止誘發(fā)肝性腦?。ㄒ蜓X屏障通透性增高）4受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)※治療方案：第37頁/共76頁38肝性腦病的發(fā)生機制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機制各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要（五）當(dāng)前觀點第38頁/共76頁39肝性腦病的常見誘因？Question5第39頁/共76頁40四、肝性腦病的常見誘因（BADPASSICU）

BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒癥第40頁/共76頁41肝硬化——腹水腹壁靜脈曲張第41頁/共76頁42分期精神癥狀神經(jīng)癥狀一期(前驅(qū)期)輕微性格行為改變

可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂行為失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)(hepaticcoma)撲翼樣震顫(-)五、臨床癥狀與分期第42頁/共76頁43根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清楚且較緩慢?？捎袚湟順诱痤潱X電圖多數(shù)正常。歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。臨床表現(xiàn)44二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。臨床表現(xiàn)第44頁/共76頁45三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。臨床表現(xiàn)第45頁/共76頁46臨床表現(xiàn)四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對疼痛等強刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。第46頁/共76頁47

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動

第47頁/共76頁48STAGESOFHEPATICENCEPHALOPATHYConfusionDrowsinessSomnolenceComa1234StageStagesofHepaticEncephalopathy第48頁/共76頁49肝性腦病有哪些常見伴隨征象？Question6第49頁/共76頁50明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫伴隨征象第50頁/共76頁51第51頁/共76頁52第52頁/共76頁53檢測方法心理智能測驗：語言測試，數(shù)字連接試驗、簽名試驗等行為測驗血氨檢測：動脈血比靜脈血檢測準(zhǔn)確誘發(fā)電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價值，并可判斷預(yù)后第53頁/共76頁5412345678910111213141516171819202122232425BeginEndTimetocomplete____________________NumberConnectionTest(NCT)SamplehandwritingDrawastar心理智能測驗第54頁/共76頁55第55頁/共76頁56肝性腦病嚴(yán)重程度的判定高級別的肝性腦病意識水平低，不能合作需要住院治療相當(dāng)于Ⅲ級和Ⅳ級的肝性腦病低級別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、Ⅰ級和Ⅱ級肝性腦病不需住院治療進一步分類是通過客觀的指標(biāo)，如誘發(fā)電位和臨界閃爍頻率第56頁/共76頁57實驗室和其他檢查影像學(xué)檢查急性者行CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮CT或MRI可排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤磁共振波譜分析可測定慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)膽堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化第57頁/共76頁58六、診斷嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流智能下降或意識改變、行為失常相關(guān)誘因的存在明顯肝損或血氨增高撲翼樣震顫和/或典型的EEG改變第58頁/共76頁59七、鑒別診斷精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃允人⒒杳哉撸核卸?、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過量、腦部感染第59頁/共76頁60八、治療治療原則：治療原發(fā)疾病消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收降低血氨糾正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ復(fù)合受體對癥支持，防治相關(guān)并發(fā)癥肝移植第60頁/共76頁61消除誘因：慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，或禁用或減量及減少次數(shù)或以抗組胺藥代替安定防治消化道出血，促進腸道積血排出保持大便通暢和腸道微生態(tài)平衡合理利尿和放腹水積極糾正水電和酸堿失衡積極防治感染第61頁/共76頁62

蛋白質(zhì)的攝入以往每天少于40克的蛋白質(zhì)攝入的措施易導(dǎo)致負(fù)氮平衡，繼發(fā)增加的內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解。內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解與限制蛋白攝入相比更易引起失代償肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性腦病。對肝性腦病患者的營養(yǎng)處理的重點不應(yīng)放在蛋白的限制上。應(yīng)進一步尋找最耐受的蛋白質(zhì)來源來預(yù)防營養(yǎng)不良。補充BCAA？第62頁/共76頁63減少腸內(nèi)毒物生成和吸收合理飲食：禁止或低蛋白飲食，植物蛋白為主，但需保證熱量正平衡，并盡早恢復(fù)適量蛋白飲食起初<20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌腸及增加腸道酸度：稀醋、乳果糖通便、導(dǎo)瀉：乳果糖、膽寧片、硫酸鎂恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡：抗生素（利福昔明）、益菌劑第63頁/共76頁64糾正代謝紊亂降低血氨：谷氨酸鹽、鹽酸精氨酸、門冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、門冬氨酸鉀鎂調(diào)整血氨基酸平衡：BCAA為主CoAA口服或靜滴，但需保證熱量供給拮抗GABA/BZ復(fù)合體：氟馬西尼、環(huán)丙沙星糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)：療效不肯定溴隱亭、左旋多巴第64頁/共76頁65綜合治療糾正水電和酸堿失衡保護腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫防止出血與低血壓腹膜或血液透析糾正氮質(zhì)血癥第65頁/共76頁66改善肝功能阻斷肝外門-體分流：TIPS人工肝：適用于急性肝衰竭患者，為肝移植做準(zhǔn)備肝移植：由肝衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重和頑固性的HE是其適應(yīng)癥。治療-基礎(chǔ)疾病的治療第66頁/共76頁67第67頁/共76頁68第68頁/共76頁69治療-患者教育休息酒精及藥物：嚴(yán)格禁酒進食食物鈉和水的攝入避免感染等第69頁/共76頁70九、預(yù)后輕微HE經(jīng)積極治療多能好轉(zhuǎn)急性肝衰竭所致HE，誘因不明顯，發(fā)病后很快昏迷或死亡肝功能較好的門體性腦病預(yù)后較好肝功能差者預(yù)后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差第70頁/共76頁71習(xí)題1.最易導(dǎo)致肝病者并發(fā)肝性腦病的因素是A．大量進食含氮食物或藥物B．門-體靜脈分流存在