肌鈣蛋白熱景生物

肌鈣蛋白熱景生物第1頁/共32頁心臟標志物

---心肌鈣蛋白I的臨床應用

(CardiacTroponinI)

第2頁/共32頁主要內容急性心肌梗死診斷指南介紹心臟標志物簡介肌鈣蛋白I的臨床應用第3頁/共32頁急性心肌梗死（AMI）AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動脈粥樣硬

化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎上繼

發(fā)血栓形成導致冠脈持續(xù)、完

全阻塞第4頁/共32頁心肌梗死指南的演變1979年:WHO給心肌梗死（MI）的定義是：具備下列3項中的2項：典型癥狀(例如：胸痛)心肌酶連續(xù)陽性(GOT,LDH,CK,CK-MB)典型的心電圖表現(xiàn)(新的ST段改變)1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69心臟標志物檢測是三種方法之一，測定的是酶而不是肌鈣蛋白2000年:ESC/ACC(歐洲心臟病學會/美國心臟病學會)共識指南重新定義如下：生物標志物典型的升高和逐漸降低(肌鈣蛋白)或者迅速升高和降低(CK-MB)，伴有至少下列一項：典型癥狀(例如：胸痛)典型的ECG表現(xiàn)(ST段,Q波)心臟標志物檢測是主要方法，測定的是肌鈣蛋白或CK-MB第5頁/共32頁心肌梗死指南的演變2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合提出了心肌梗死的通用定義:檢出心血管標志物檢測（最好是肌鈣蛋白）升高和/或降低，至少1次測定值超過第99百分位的數(shù)值，伴有下列至少一項：缺血癥狀ECG改變影像學證據(jù)血液檢測是主要方法，最好測定肌鈣蛋白，第99百分位是判斷的臨界值Thygesen(2007).EuropeanHeartJournal28,2525第6頁/共32頁ACS診斷過程中Troponins的使用

（2007ESCACSGuideline）就診詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽性Troponins陰性X2

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660第7頁/共32頁主要內容急性心肌梗死診斷指南介紹心臟標志物簡介肌鈣蛋白I的臨床應用第8頁/共32頁心肌損傷理想的生化標志物在心肌細胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低。特異性強

在心肌損傷后能很快釋放入血。敏感性高

在多日內保持異常。窗口期長檢測所需時間短。快捷

第9頁/共32頁心肌標志物定義心肌細胞局部缺血梗塞或梗死形成并釋放的物質分類心肌酶譜Cardiacenzymes結構蛋白Structuralproteins氧結合蛋白Oxygen-bindingproteins第10頁/共32頁

心肌酶譜

（肌肉損傷均可導致此3種酶升高）

肌酸激酶creatinekinase(CK)天門冬氨酸轉氨酶aspartateaminotransferase(AST)乳酸脫氫酶lactatedehydrogenase(LD)結構蛋白cardiactroponinI(cTnI)

（特異）

cardiactroponinT(cTnT)（骨骼肌損傷或腎功能衰竭

值升高）氧結合蛋白肌紅蛋白myoglobin

（骨骼肌損傷可產(chǎn)生非特異）分類第11頁/共32頁急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly第12頁/共32頁傳統(tǒng)的“心梗三項”JaffeASetal.JAmCollCardiol;2006,48:1三者均為心肌損傷標記物，前2者同時檢測幾乎沒有必要，后者用于早期診斷，但特異性差是臨床應用的障礙。第13頁/共32頁CK-MB的局限性

CK-MB在AMI診斷參考方面仍存在兩個限制因素：非高度心肌特異性，在肌肉與骨髓嚴重損傷時也會有所升高。實際上，骨骼肌也含有少量(1－3%)的CK-MB,這樣手術和外傷也會影響CK-MB的水平。

更為重要的是，CK-MB的早期釋放時相也限制了它在心肌梗死疾病中的應用;時間區(qū)段比較狹窄，36-48小時后恢復至正常值。

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CK-MB曾一度被認為是診斷AMI的“金標準”已廣泛應用多年（1979WHO）隨著對心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究，無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性，cTn被認為是目前最好的確定標志物。正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷"金標準"

“金標準”的更替第15頁/共32頁肌鈣蛋白的生化特點

心肌肌鈣蛋白細胞內結構cTn由三種亞基組成參與調節(jié)肌肉收縮活動肌鈣蛋白I肌原纖維ATP酶的抑制性亞基分子量22.5kDa肌鈣蛋白T原球蛋白結合亞基分子量34kDa肌鈣蛋白C

Ca2+結合亞基主要調節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮分子量18kDa第16頁/共32頁

cTn結構

第17頁/共32頁cTnI特異性正常的健康人中cTnI水平很低，在骨骼肌損傷的病人中也測不到，

cTnI是診斷AMI的特異性指標。在診斷心梗時cTn-I的特異性遠大于cTn-T且8-16小時即達峰值，有利于快速診斷第18頁/共32頁cTnI生化特點

人體cTnI在其N-末端有附加氨基酸與其它的骨骼肌鈣蛋白不同AMI發(fā)作后cTnI快速釋放到血液循環(huán)中能保持高水平達5-10天在AMI發(fā)作6小時cTn敏感性達90%以上胸痛發(fā)作6小時后cTn濃度正?？膳懦鼳MI第19頁/共32頁cTnI與cTnT區(qū)別cTnI比cTnT分子量小,在心肌損傷時更易漏出,

但二者在血中升高時間并無差異,在診斷效能和臨床用途上也相同。cTnI更具心肌特異性。人體骨骼肌損傷或腎功能衰竭時（cTn-T）值會升高cTnI增高可持續(xù)5-10天；cTnT10-14天。cTnI為心肌損傷的首選標志物第20頁/共32頁心肌損傷血清標志物的應用原則

cTnI或cTnT都是檢出心肌損傷的標準臨床檢驗中只需開展一項cTn測定（cTnT或者cTnI）第21頁/共32頁主要內容急性心肌梗死診斷指南介紹心臟標志物簡介肌鈣蛋白I的臨床應用第22頁/共32頁cTnI臨床應用

急性心肌梗死變化規(guī)律-----AMI發(fā)病后4~8h，血清cTnI開始升高，達峰值時間為8~16h，升高幅度為20~50倍，恢復至參考范圍時間為5~10d。。根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I在CKMB和LD的診斷窗口期更長。第23頁/共32頁ACS診療建議中強調標志物的使用C.Hammetal.circulation，2000；102:118-22肌鈣蛋白陰性陽性陰性胸痛<6小時胸痛>6小時肌鈣蛋白陽性急性胸痛ECGSTNOSTSTEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛其他疾??？不穩(wěn)定心絞痛其他疾病？NSTEMI+4hrscTnI臨床應用第24頁/共32頁危險度預測非ST段抬高缺血性不適ACCUTnI（胸痛發(fā)生后6-12小時）肌鈣蛋白陰性肌鈣蛋白陽性低危險其他疾??？NSTEMI高危險肌鈣蛋白可以有效地將患者分為高風險組和低風險組，從而選擇相應的治療方式。EAC和ACC發(fā)表聯(lián)合聲明，最突出的建議是:凡缺血造成的壞死，即使壞死面積極少，cTn也能將其檢出；cTn后期峰值與梗死面積呈正相關,cTn累積釋放量與心功能受損程度呈正比。Adaptedfrom:ACC/AHAGuidelineUpdatefortheManagementofpatientswithUAandNSTEMI2002cTnI臨床應用第25頁/共32頁心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有較高的陽性率，約40％～50％，重癥可達100％，且cTnI升高與心肌損傷的嚴重程度呈正相關。監(jiān)測心肌梗死溶栓治療效果開始溶栓治療后，如再灌注成功，90分鐘cTnI達最大值。cTnI臨床應用第26頁/共32頁其他心肌損傷與骨骼肌損傷的鑒別診斷cTnI增高cTnI不增高cTnI臨床應用第27頁/共32頁

cTn在臨床使用的局限性

cTn的出現(xiàn)只是說明有心肌損傷但它不能確認受損的原因，即其組織特異性不應與損傷機制的特異性相混淆（如MI與心肌炎）。當心肌肌鈣蛋白濃度升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時，應仔細尋找其他引起心肌損傷的原因。由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差第28頁/共32頁cTnI臨床應用小結

心肌細胞損傷敏感性和特異性最強的標志物

急性心肌梗死（AMI）的診斷

急性冠脈綜合癥（ACS）中AMI和不穩(wěn)定心絞痛的鑒別非ST段抬高缺血性不適風險評估心肌梗死溶栓治療效果的監(jiān)測病毒性心肌炎的診斷

心肌損傷與骨骼肌損傷的鑒別其他各種心肌損傷

腫瘤白血病化療可能伴有的心肌損傷監(jiān)測心臟手術心臟移植造成的心肌損傷化療放療等引起的心肌損傷第29頁/共32頁最佳采血時間MI生物標志物測定的最佳采血時間取決于標志物的性質和患者的因素（癥狀的開始和持續(xù)時間以及發(fā)生A