肝炎綜合病例分析完整解析

肝炎綜合病例分析完整解析第1頁(yè)/共24頁(yè)肝炎綜合病例討論組別：第四組第2頁(yè)/共24頁(yè)臨床背景患者，男，35歲。主訴：因乏力、納差、尿黃、眼黃、腹痛3d入院。查體：體溫39℃、脈搏108次/min、呼吸22次/min、血壓100/70mmHg。急性熱病容，皮膚鞏膜重度黃染，全身皮膚無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)。牙齦出血，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。腹肌緊，腹部略有膨隆，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾腫大，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音(±)。既往無(wú)特殊病史。第3頁(yè)/共24頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：抗-HBVIgM(+)、總膽紅素357.3μmol/L（正常參考值1.7-17.2μmol/L）、直接膽紅素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶311U/L（11-50U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶778U/L（8-40U/L）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶477U/L（8-35U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30g,/L）、白細(xì)胞4.1×109/L(4-10×109/L)、紅細(xì)胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血紅蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒細(xì)胞45%(50-70%)、淋巴細(xì)胞55%(20-40%)、凝血酶原活動(dòng)度23%、總膽固醇2.15mmol/L(2.86-5.96mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21mmol/L)。B超：肝體積無(wú)明顯改變，膽囊壁明顯水腫，囊腔縮小。胸片未見(jiàn)異常。心電圖未見(jiàn)異常。第4頁(yè)/共24頁(yè)診治經(jīng)過(guò)：入院初步診斷：(1)急性病毒性肝炎；(2)發(fā)熱原因待查。治療：給予抗病毒、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。入院1天后患者出現(xiàn)煩躁、撲翼樣振顫、呼吸急促、少尿，繼之無(wú)尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血鉀3.0mmol/L(3.5-5.5mmol/L)，血鈉132mmol/L(135-155mmol/L)。腦電圖可見(jiàn)節(jié)律變慢，兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅δ波。經(jīng)對(duì)癥支持治療，因嘔血、便血、昏迷于入院后第3天搶救無(wú)效，宣告臨床死亡。第5頁(yè)/共24頁(yè)尸體剖檢所見(jiàn)（摘要）死者發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚粘膜極度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大。切開胸腔，見(jiàn)雙側(cè)胸腔各有淡黃色積液200-220毫升，上呼吸道、氣管、支氣管及兩側(cè)肺切面未見(jiàn)病灶，氣管、支氣管、肺門淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。心包腔及心臟未見(jiàn)明顯病變。腹部膨隆，腹腔內(nèi)有淡黃色積液約300毫升。腸管高度擴(kuò)張。食管和胃粘膜靜脈曲張，廣泛粘膜下出血，胃腔內(nèi)有少許咖啡樣物。腸粘膜高度水腫，粘膜下血管迂曲及出血。肝臟：請(qǐng)觀察并描述大體標(biāo)本及切片所見(jiàn)。第6頁(yè)/共24頁(yè)第7頁(yè)/共24頁(yè)第8頁(yè)/共24頁(yè)腦：重1450克，觀察并描述大體標(biāo)本縮減，說(shuō)明該病變產(chǎn)生的機(jī)制。第9頁(yè)/共24頁(yè)腎：左右分別重145克和150克。蒼白，顯微鏡下見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞變性、脫落，管腔內(nèi)充滿壞死細(xì)胞、管型和滲出物。第10頁(yè)/共24頁(yè)思考題

請(qǐng)問(wèn)患者的主要疾病是什么？其他臟器的病變有什么？你的診斷依據(jù)是什么？各臟器病變的關(guān)系怎么樣？該病例的病原體是什么？根據(jù)其形態(tài)和免疫學(xué)特征，說(shuō)明目前臨床常用的檢查方法的原理，并請(qǐng)結(jié)合所提供的病例分析其致病機(jī)制。用你所學(xué)的生化、生理以及病理知識(shí)變化解釋患者為什么會(huì)出現(xiàn)出血、黃疸、肝功能改變、昏迷等臨床表現(xiàn)。拓展性訓(xùn)練：解釋患者腎臟病變形成的機(jī)制，并解釋其臨床出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)（少尿、及電解質(zhì)等）第11頁(yè)/共24頁(yè)病理診斷及判斷依據(jù)主要疾病：急性重度病毒性肝炎。其他器官的病變：肝細(xì)胞性黃疸，肝性腦病，肝腎綜合征。診斷依據(jù)：1、急性重度病毒性肝炎：急性起病，高燒，重度黃疸，肝功能損害嚴(yán)重，伴其他器官功能異常；高HBV，IgM陽(yáng)性2、肝細(xì)胞性黃疸：總膽紅素357.3μmol/L（正常參考值1.7-17.2μmol/L）、直接膽紅素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）3、肝性腦?。焊视腿?.49mmol/L(0.22-1.21mmol/L)腦電圖可見(jiàn)節(jié)律變慢，兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅δ波。4、肝腎綜合征：少尿，繼之無(wú)尿，尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108mmol/L）第12頁(yè)/共24頁(yè)各臟器病變的關(guān)系①肝門靜脈→胃左靜脈→胃左靜脈食管支→食管靜脈叢→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈②肝門靜脈→脾靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內(nèi)靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈當(dāng)門靜脈壓力增高后，來(lái)自消化器官和脾臟的回心血量受阻，這樣在其他部位與體循環(huán)間就建立撤側(cè)枝循環(huán)，主要有：

1.食道下端和胃底靜脈曲張，曲張的靜脈一旦破裂即引起上消化道出血。2.腹壁和臍周靜脈曲張，3.痣核形成，破裂引起便血。

第13頁(yè)/共24頁(yè)病原體及致病機(jī)理HBV檢測(cè)方法和原理：HBV定量檢測(cè)目的在于明確乙型肝炎患者的病毒復(fù)制水平、判斷患者病情、抗病毒療效，對(duì)預(yù)后判定有一定的價(jià)值。目前用于HBVDNA的檢測(cè)方法主要有兩類：一類是以PCR為基礎(chǔ)，如實(shí)時(shí)熒光定量PCR，另一類是以核酸雜交為基礎(chǔ)，如斑點(diǎn)雜交和分枝DNA（bDNA）技術(shù)等。斑點(diǎn)雜交以定性檢測(cè)為主，敏感性較差。實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，該反應(yīng)體系內(nèi)使用的標(biāo)準(zhǔn)品和內(nèi)標(biāo)為體外制備的質(zhì)粒，酶切、純化后-70℃保存效期為6年。從病理生理上講，乙肝病毒侵入肝臟后，大量復(fù)制，感染肝細(xì)胞，引起機(jī)體免疫反應(yīng)，在清除病毒同時(shí)也傷害了肝細(xì)胞，形成炎癥，造成肝損害。中性粒細(xì)胞45%(50-70%)、淋巴細(xì)胞55%(20-40%)

第14頁(yè)/共24頁(yè)出血、黃疸、肝功能障礙、昏迷黃疸：膽紅素、總膽紅素大量入血引起嚴(yán)重的肝細(xì)胞性黃疸。出血：血小板53×109/L(100-300×109/L)、全身散在瘀斑瘀點(diǎn)，由于血小板減少性紫癜肝功能障礙：抗-HBVIgM(+)——乙肝、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶311U/L（11-50U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶778U/L（8-40U/L）AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶477U/L（8-35U/L）ALT,AST/ALT>1嚴(yán)重肝病及肝病后期昏迷：由于肝性腦病。高血氨時(shí)腦中氨的增加可使腦細(xì)胞中的α-酮戊二酸減少，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)減弱，ATP生成減少，導(dǎo)致大腦功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷。第15頁(yè)/共24頁(yè)拓展性訓(xùn)練多在快速利尿、上消化道出血、外科手術(shù)后、低鉀或低鈣血癥、感染及肝昏迷等誘因下，腎臟血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變及內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致少(無(wú))尿及氮質(zhì)血癥。參與這種功能性改變的因素甚多，主要包括以下幾個(gè)方面：1．交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加。2．腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，致使。腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率降低。3．腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加，前者有擴(kuò)張腎血管和增加腎血流量的作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用非甾體抗炎藥(NSAID)時(shí)由于PGs受到抑制可誘發(fā)肝腎綜合征。4．失代償期肝硬化常有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素有增加腎血管阻力的作用。5．白三烯產(chǎn)生增加，因具有強(qiáng)烈的收縮血管的作用，在局部引起腎血管收縮。第16頁(yè)/共24頁(yè)答案第17頁(yè)/共24頁(yè)查體：體溫39℃（毒素作用致發(fā)熱）、脈搏108次/min（發(fā)熱所致）、呼吸22次/min、血壓100/70mmHg。急性熱病容，皮膚鞏膜重度黃染（黃疸），全身皮膚無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)（無(wú)出血）。牙齦出血，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。腹肌緊，腹部略有膨隆，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾腫大，肝區(qū)叩痛（肝炎），移動(dòng)性濁音（腹水）(±)。既往無(wú)特殊病史。第18頁(yè)/共24頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：抗-HBVIgM(+)(急性感染標(biāo)志)、總膽紅素357.3μmol/L（正常參考值1.7-17.2μmol/L）、直接膽紅素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶311U/L（11-50U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶778U/L（8-40U/L）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶477U/L（8-35U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30g,/L）（肝細(xì)胞損害）、白細(xì)胞4.1×109/L(4-10×109/L)、紅細(xì)胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)（毒素作用抑制骨髓造血）、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血紅蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒細(xì)胞45%(50-70%)、淋巴細(xì)胞55%(20-40%)（病毒感染）、凝血酶原活動(dòng)度23%、總膽固醇2.15mmol/L(2.86-5.96mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21mmol/L)（肝功能降低）。B超：肝體積無(wú)明顯改變，膽囊壁明顯水腫，囊腔縮小。胸片未見(jiàn)異常。心電圖未見(jiàn)異常。

第19頁(yè)/共24頁(yè)診治經(jīng)過(guò)：入院初步診斷：(1)急性病毒性肝炎；(2)發(fā)熱原因待查。治療：給予抗病毒、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。入院1天后患者出現(xiàn)煩躁、撲翼樣振顫（肝性腦病前驅(qū)期）、呼吸急促、少尿，繼之無(wú)尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108mmol/L）（腎功能障礙），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血鉀3.0mmol/L(3.5-5.5mmol/L)，血鈉132mmol/L(135-155mmol/L)（電解質(zhì)紊亂）。腦電圖可見(jiàn)節(jié)律變慢，兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅δ波（腦電生理改變）。經(jīng)對(duì)癥支持治療，因嘔血、便血、昏迷于入院后第3天搶救無(wú)效，宣告臨床死亡。第20頁(yè)/共24頁(yè)請(qǐng)問(wèn)患者的主要疾病是什么？其他臟器的病變有什么？你的診斷依據(jù)是什么？各臟器病變的關(guān)系怎么樣？

診斷：

急性重型乙型病毒性肝炎（臨床病史，黃小軟，大片肝細(xì)胞壞死，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），合并：

肝性腦病，腦水腫，腦疝形成

急性腎功能不全，水電解質(zhì)紊亂

黃疸

出血：消化道粘膜下，胃出血

胸腔、腹腔積液第21頁(yè)/共24頁(yè)該病例的病原體是什么？根據(jù)其形態(tài)和免疫學(xué)特征，說(shuō)明目前臨床常用的檢查方法的原理，并請(qǐng)結(jié)合所提供的病例分析其致病機(jī)制。

病原體：乙型肝炎病毒

形態(tài)學(xué)及免疫學(xué)特征：

完整的HBV顆粒直徑42nm,分為包膜和核心兩部分。

包膜上的蛋白質(zhì)，即乙肝表面抗原—HbsAg，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放入血；

核心部分含有環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶、核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg），是病毒復(fù)制的主體。

實(shí)驗(yàn)室：乙型肝炎血清標(biāo)記物檢測(cè)

表面抗原與抗體（HBsAg,HBsAb）---ELISA----病毒感染及抗體產(chǎn)生的標(biāo)志

乙型肝炎核心抗原和抗體（HBcAg,HBcAb）----ELISA----病毒復(fù)制，IgM型抗體提示乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎急性發(fā)作期。IgG型提示過(guò)去感染HBV。

乙型肝炎e抗原和抗體(HBeAg,HBeAb)----ELISA:HBeAg----HBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性的標(biāo)志；而抗體的出現(xiàn)提示病毒復(fù)制減少，傳染性降低

HBVDNA聚合酶：反映HBV復(fù)制程度

HBV-DNA，是HBV存在及有無(wú)復(fù)制能力指標(biāo)第22頁(yè)/共24頁(yè)用你所學(xué)的生化、生理以及病理知識(shí)變化解釋患者為什么會(huì)出現(xiàn)出血、黃疸、肝功能改變、昏迷等臨床表現(xiàn)。

出血：肝臟具有合成凝血因子的功能，當(dāng)大量肝細(xì)胞大量壞死，多種凝血因子合成減少，甚至有重型肝炎合并DIC，消耗大量血小板，加重出血。

黃疸：肝細(xì)胞性黃疸。肝細(xì)胞有攝取、結(jié)合和排泄膽紅素能力，當(dāng)大量肝細(xì)胞壞死，大量非結(jié)合膽紅素潴留血中。同時(shí)肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，結(jié)合膽紅素不能進(jìn)入細(xì)小膽管，而返流入肝淋巴液及血液中。