肝硬化伴難治性腹水并肝腎綜合征例疑難病例并文獻復習

肝硬化伴難治性腹水并肝腎綜合征例疑難病例并文獻復習第1頁/共24頁2014年肝臟病MDT第四次學術活動——

疑難病例討論2023/4/242第2頁/共24頁病史介紹一般情況：患者陳XX，女性，80歲主訴：因“反復腹脹、浮腫9月，加重2天”于2014.7.25入院現(xiàn)病史：患者9月前因腹脹、納差、雙下肢浮腫，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能異常，遂至我院住院治療，經(jīng)抗感染、利尿、護肝、降血壓及對癥治療，好轉后出院。后多次至我院治療。2天前因癥狀再次加重入住我院。既往史：有類風濕性關節(jié)炎50余年，未治療；高血壓20余年，予絡活喜降壓，血壓控制尚可；有慢性阻塞性肺疾病史20余年；1月前有骨折史，具體診治不詳。2023/4/243第3頁/共24頁入院體檢：神清，精神軟，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，氣管居中，呼吸音粗，兩肺未聞及明顯干濕啰音。心臟聽診無殊，腹明顯膨隆，似蛙狀腹，質軟，無壓痛及反跳痛，肝脾觸診欠佳，移動性濁音（+），雙下肢水腫，左下肢膚色較深、前端紅腫明顯，膚溫高，NS(-)。入院診斷：

1.非酒精性脂肪性肝炎肝硬化失代償期

2.慢性阻塞性肺疾病

3.高血壓3級很高危

4.類風濕性關節(jié)炎

5.甲狀腺結節(jié)2023/4/244第4頁/共24頁血常規(guī)+CRP日期7.257.288.018.048.078.098.148.18單位WBC3.65.25.55.95.66.38.613.210^9/LNE75.872.869.468.470.772.179.969.4%RBC3.954.214.113.983.783.973.613.3010^9/LPLT103102121155118103947710^9/LHb126137133130122128117108g/LCRP11141511981120mg/L住院期間主要實驗室檢查2023/4/245第5頁/共24頁尿常規(guī)大便常規(guī)+OB8.18嘔吐物隱血試驗：+日期7.258.018.118.17單位尿隱血--+++尿白細胞5.650166.8155.7/uL尿紅細胞0050222.4/uL2023/4/246日期7.268.148.178.18單位顏色黃褐色黃褐色黃褐色黃褐色-性狀軟便軟便軟便爛-鏡檢陰性陰性陰性陰性-隱血陰性陰性陰性++++-第6頁/共24頁肝功能日期7.257.288.018.048.078.098.118.16單位白蛋白32.830.230.826.632.83733.837.9g/LALT2321292922181410U/LAST4240555840373230U/LTBIL52.532.935.629.327.733.33955.8umol/LDBIL32.127.526.419.819.621.22225umol/L2023/4/247第7頁/共24頁腎功能8.16查24小時尿鈉：4mmol/24小時，24小時尿鉀：16mmol/24小時。24小時尿量1000mL。低鈉血癥糾正效果不理想日期7.257.288.018.048.078.098.118.148.168.17單位尿酸454373434439504498462492535550umol/L肌酐76.26679.376.895.110276.898.390.283.7umol/L尿素氮5.324.458.299.9312.312.312.615.917.718.2mmol/L鉀4.443.824.865.055.224.614.534.85.555.44mmol/L鈉122128125122125128129124123121mmol/L氯87918987889195908988mmol/L2023/4/248第8頁/共24頁凝血類CA125其它腫瘤標志物未見明顯異常。日期7.257.288.048.078.098.118.16單位PT1515.115.118.216.618.718.1秒活動度59585844504244%D-二聚體8.3710.237.228.5910.4614.3518.74mg/L2023/4/249日期7.257.308.048.16單位CA1251284952838299U/ml第9頁/共24頁腹水生化和腹水常規(guī)日期7.258.048.14單位葡萄糖6.586.016.49mmol/L

總蛋白8.2

＜89.6g/L腺苷脫氫酶421U/L

乳酸脫氫酶313429U/L顏色黃黃黃李凡他試驗陰性陽性弱陽性紅細胞計數(shù)189520399410^6/L有核細胞計數(shù)105257910^6/L2023/4/2410第10頁/共24頁24小時尿量：單位（ml/24h）日期7.257.267.277.282.2913001500190021501300日期7.307.318.018.028.0317001400200015001600日期8.048.058.068.078.0812001400150017001200日期8.098.108.118.128.131300120080010001200日期8.148.158.168.178.1890010009006005002023/4/2411第11頁/共24頁腹腔引流量：單位（ml）前期平均600ml/d，后期平均2000ml/d。腹水消退不明顯日期7.257.267.277.282.29600600800300日期7.307.318.018.028.036505008206501600日期8.048.058.068.078.087001500200014001000日期8.098.108.118.128.131500121020002000日期8.148.158.168.178.18200035004000200015002023/4/2412第12頁/共24頁其它實驗室檢查:2014-07-30血培養(yǎng)及鑒定：未檢到真菌，未檢到嗜血桿菌屬；普通培養(yǎng)5天無細菌生長，厭氧培養(yǎng)5天無細菌生長。2014-07-30降鈣素原0.12ng/ml，3P試驗陰性；2014-08-08乙肝三系：HBsAg（—），HBsAb（+），HBeAg（—），HBeAb（—），HBcAb-IgG（+），HBcAb-IgM(-),結核抗體陰性，丙肝抗體陰性；2014-08-14降鈣素原0.20ng/ml，腹水細胞蠟塊未找到腫瘤細胞。腹水涂片未找到腫瘤細胞，腹水液基細胞學未見腫瘤細胞。2023/4/2413第13頁/共24頁入院后主要輔助檢查腦電圖：輕度異常。全腹部CT平掃+增強：肝硬化，門脈高壓形成可能；慢性膽囊炎；肝左葉鈣化灶；腹腔積液（大量）；盆腔積液。上腹部MR平掃+增強：肝硬化伴多發(fā)再生結節(jié)；門脈高壓；胃底靜脈、腸系膜血管及后腹膜血管曲張；大量腹水；膽囊內異常信號，考慮泥沙樣結石可能；膽囊炎；雙腎脂肪囊滲出性改變；左腎小囊囊腫；雙側背部腹壁軟組織滲出性改變。肝臟CTA+上下腹盆腔平掃+增強：1.肝硬化伴多發(fā)再生結節(jié)形成可能，建議增強MR檢查。2.門靜脈高壓，門脈內未見充盈缺損。3.慢性膽囊炎。4.肝左葉鈣化灶。5.腹腔積液（大量）。6.盆腔積液。頭顱+胸部CT平掃：兩側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁散在缺血梗死灶可能，建議MR檢查。腦萎縮。右肺上葉后段及左肺舌葉慢性炎癥。兩側局部胸膜增厚。附見肝硬化，腹水。心電圖：大致正常心電圖。2023/4/2414第14頁/共24頁入院后主要治療入院后第1天，主要考慮患者大量腹水、肝功能異常、肝性腦病傾向、骨折后繼發(fā)軟組織感染，予速尿片、螺內酯利尿，優(yōu)思氟、阿拓莫蘭、曼新妥護肝，復方氨基酸抗肝性腦病，阿樂欣抗感染等對癥治療；入院后行放腹水治療，第2-10天，平均引流約600ml/d，腹水消退不理想；第11天至出院，每天輸入白蛋白后大量放腹水治療，平均放腹水約2000ml/d，腹水消退仍不理想；入院后第2天開始停速尿，改澤通加安體舒通利尿，并開始行濃氯化鈉補鈉治療，低鈉血癥糾正效果不理想入院后第5天開始停阿樂欣改倍能抗感染；入院后第8天，患者腹部出現(xiàn)壓痛，PCT（降鈣素原）：0.12ng/mL,提示感染性炎癥，考慮腹腔感染控制不佳，加用甲硝唑抗腹腔厭氧菌感染；2023/4/2415第15頁/共24頁入院后第9天，患者出現(xiàn)突發(fā)右下肢陣痛，經(jīng)神經(jīng)科會診后考慮皮神經(jīng)炎，予加巴噴丁止痛治療；開始補充人血白蛋白糾正低蛋白血癥及擴容治療；入院后第11天，因治療效果不理想，進行全院多科室疑難病例討論，意見如下：診斷：1.肝硬化失代償頑固性腹水腹腔感染低鈉血癥2.門脈血栓待排3.惡性腫瘤待排4.股外側皮神經(jīng)炎5.左下肢繼發(fā)性軟組織感染6.高血壓病7.慢性阻塞性肺疾病。建議進一步完善CTA門脈重建、腰椎MR、雙下肢肌電圖等檢查，治療上繼續(xù)倍能聯(lián)合甲硝唑抗感染，小劑量加巴噴丁口服止痛，輸注白蛋白后放大量腹水，利尿，糾正低鈉血癥。入院后第12天,抗生素加用可樂必妥；因腹水難消，利尿藥聯(lián)合多巴胺加強利尿；入院后第15天，開始輸入同型血漿；2023/4/2416第16頁/共24頁入院后第20天，為避免增加二重感染風險，暫停所有抗生素；因嚴重低鈉血癥，腎功能損傷加重傾向，暫停利尿劑治療；改托伐普坦（一種脫水藥物）脫水利尿治療，尿量增加不明顯；入院后第21天，開始加用去甲腎上腺素24小時維持微泵改善腎臟血液灌注加強利尿，尿量增加仍不明顯；入院后第23天，患者出現(xiàn)血鉀偏高；加用高糖及葡萄糖酸鈣對抗高鉀血癥；入院后第25天，患者感腹部灼熱，解稀便數(shù)次，嘔吐胃內容物數(shù)次，查大便隱血++++，嘔吐物隱血+，考慮到消化道大出血隨時可能危及患者生命，與患者家屬溝通告知病情后，家屬表示理解并拒絕繼續(xù)治療和搶救，要求出院，遂予出院處理。2023/4/2417第17頁/共24頁主要病情及診治情況總結患者陳XX，老年女性，80歲，因“反復腹脹、雙下肢浮腫9月，加重2天”于2014.7.25收住入院。主要診斷：1.肝硬化失代償期，頑固性腹水，嚴重水電解質紊亂（低鈉血癥、低氯血癥），2.消化道出血，3.肝腎綜合征傾向，4.慢性阻塞性肺疾病5.尿路感染6.肺部感染。住院期間主要治療：利尿，護肝，放腹水，輸白蛋白和血漿，抗感染，糾正低鈉血癥及對癥處理治療。住院治療期間，腹水消退不明顯，低鈉血癥糾正效果不理想，腎功能有進行性惡化趨勢，并出現(xiàn)多種并發(fā)癥。于2014.08.18日出院，住院共計25天。2023/4/2418第18頁/共24頁討論肝硬化的原因？難治性腹水？肝腎綜合征？該患者還可能有哪些并發(fā)癥？該患者的嚴重電解質紊亂該如何處理？低鈉血癥的診斷和治療。2023/4/2419第19頁/共24頁導致肝硬化的原因病毒性肝炎酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病藥物性或化學毒物性損傷長期膽汁淤積性（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）遺傳與代謝性淤血性免疫紊亂隱源性2023/4/2420第20頁/共24頁難治性腹水的診斷和治療診斷必須條件：①應用藥物治療：螺內酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少1周，鹽攝入量＜90mmol/L；②治療無反應：4天體重＜0.8Kg，尿鈉排出量小于攝入量；③短期內腹水再次復發(fā)：腹水較少的4周內再次出現(xiàn)2級或3級腹水；④利尿劑誘導的并發(fā)癥：肝性腦病，腎損害，低鈉血癥，低鉀或高鉀血癥。治療原則：①反復放腹水，同時輸入白蛋白（每放1L腹水同時輸入8g白蛋白），僅對無并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者使用利尿劑、限鹽治療，在利尿劑治療的情況下，每日尿鈉＜30mmol/L，可停用利尿劑。②反復放腹水治療無效者，可行TIPS治療。③肝移植。2023/4/2421第21頁/共24頁肝腎綜合征的診斷和治療診斷標準：①存在肝硬化合并腹水的基礎疾病。②血肌酐＞133ummol/L。③停利尿劑至少2天以上并經(jīng)白蛋白擴