肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策

肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策第1頁/共52頁肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是在肝細(xì)胞廣泛變性的壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和肝小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。第2頁/共52頁中醫(yī)并無肝硬化病名，依照其臨床特點，可歸屬于中醫(yī)“癥積”、“鼓脹”、“脅痛”、“黃疸”范疇。第3頁/共52頁中醫(yī)藥治療肝硬化有較好的效果，特別是在中西醫(yī)結(jié)合治療中發(fā)揮的獨特作用，受到醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的歡迎。但肝硬化是一個治療棘手的疾病，無論是西醫(yī)藥治療還是中醫(yī)藥治療都存在不少難點，本文試探討肝硬化中醫(yī)藥治療中的疑點、難點，并提出相應(yīng)的對策。第4頁/共52頁一.肝硬化治療是否以活血化瘀、軟堅散結(jié)藥為主？問題：臨床中不少人，一見到肝硬化就用大黃蟲庶蟲丸、鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等，或大劑中藥，以達到活血化瘀、軟堅散結(jié)、抗纖維化的目的，但是往往難以收效。第5頁/共52頁個人體會：△重視濕、熱、郁、瘀、毒的病理因素，特別是合并有慢性活動性肝炎、肝功能明顯異常者，過度活血化瘀，可能促進炎癥活動，導(dǎo)致病情加重。此時，應(yīng)強調(diào)疏肝運脾、清熱化濕、涼血解毒治則，“邪去則正安，毒去則肝寧”。第6頁/共52頁△肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅散結(jié)為主。注意配合扶正：①提倡平補，避免壅滯。（藥如：太子參、山藥、白術(shù)、茯苓、枸杞、女貞子、白芍、當(dāng)歸、靈芝、蟲草）。②張錫純：黃芪、莪術(shù)、雞金第7頁/共52頁化瘀宜緩，持之以恒：①湯劑可選用丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)、三七、鱉甲、瓦楞子等。②丸劑緩圖可加大黃、庶蟲、桃仁、山甲等。③首求病情穩(wěn)定，堅持活血軟堅調(diào)理（案例）第8頁/共52頁李某，男，66歲，南京市人。1996、10、12，就診，有輸血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾腫大，高血壓，冠心病史，在南京某三甲醫(yī)院診治二年，查HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69IU/L，AST：84IU/L，TB：30.04umol/L，DB：12.6IU/L，A/G為3.72/3.20案例一第9頁/共52頁

刻診：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時痛，納減乏力，頭昏，苔薄膩微黃，舌暗紅，脈細(xì)弦。氣滯血瘀，脅下結(jié)癥，但濕熱瘀毒內(nèi)蘊，治療當(dāng)先調(diào)肝運脾，清化瘀毒。第10頁/共52頁處方：丹皮10克、山梔10克、炒柴胡6克、黃芩15克、法夏10克、香附10克、枳殼10克、姜黃10克、赤芍10克、平地木15克、連翹15克、垂盆草30克、車前草30克、甘草5克治療二個月后肝功能逐漸改善，1996、12、13，B超示肝硬化，脾臟腫大，脾臟肋間厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，續(xù)治一年半。第11頁/共52頁1998、2、17，復(fù)查HCV—-RNA陰性（第一次），肝功能復(fù)常（13個月）。B超檢查肝硬化，脾臟腫大未有改變。辨證：濕熱毒邪漸退，氣血瘀積，肝脾兩傷，治療好轉(zhuǎn)，以調(diào)養(yǎng)肝脾，化瘀軟堅為主，佐以清化濕毒。第12頁/共52頁處方：女貞子15克、北沙參12克、白芍12克、太子參10克、炒柴胡6克、莪術(shù)10克、丹參15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黃芩15克、垂盆草30克、甘草5克此后，在本方基礎(chǔ)上隨證加減治療，2003年起病情穩(wěn)定，脾臟逐漸回縮。B超號

20052255，20062460，20074873三次復(fù)查脾臟均已復(fù)常。2007、5、24，B超示：肝臟回聲欠均勻，脾肋間厚3.38cm，形態(tài)大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA陰性。第13頁/共52頁第14頁/共52頁二.門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張是否可逆?問題:食道胃底靜脈曲張是門靜脈高壓所致。因為靜脈擴張，管壁變薄，凸出明顯，故日本又稱食道胃底靜脈瘤，飲食稍有不慎(如尖銳、堅硬、辛辣刺激物)，即可引起大出血。食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代償?shù)臉?biāo)志之一，治療非常棘手，臨床效果如何?是否可逆?第15頁/共52頁個人體會:△部份患者治療得當(dāng)，氣血流暢，肝脾調(diào)和，門靜脈壓力降低，是可逆可緩解，甚至可消除的。△出血后氣血兩虛，邪實而正虛，宜健脾益氣，補血柔肝。但應(yīng)注意脾胃以健為補，肝血以柔為養(yǎng)?！饕撕徒j(luò)而不宜攻逐。

絡(luò)以肝胃之絡(luò)為主，和以活血調(diào)養(yǎng)為主。第16頁/共52頁常用和絡(luò)藥物活血和絡(luò):丹參、丹皮、川芎、赤芍、姜黃、莪朮、路路通、茜草。調(diào)氣和絡(luò):柴胡、枳殼、郁金、香附、佛手、蘇梗。養(yǎng)血和絡(luò):當(dāng)歸、白芍、枸杞、阿膠。第17頁/共52頁案例二年某，男，23歲，安徽天長人。初診:2008年1月17日病史:發(fā)現(xiàn)肝硬化已三年，屬失代償期，因食道靜脈曲張吐血，已住院二次，長期中西醫(yī)藥治療。因吐血于07年12月10日入住鼓樓醫(yī)院，07年12月26日出院。住院期間查胃鏡示:食道靜脈曲張重度，慢性淺表性胃炎。第18頁/共52頁刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時痛，有時泛吐酸水，大便1/日，苔白膩，舌淡暗紫，脈細(xì)澀。辨證:肝胃失和，氣血兩虛，瘀阻絡(luò)滯。治法:疏肝理胃，健脾養(yǎng)血，佐以和絡(luò)。

處方:炒黨參10克白朮10克陳皮10克法夏10克白蔻后下4克蘇梗10克煅瓦楞子20克煅烏賊骨12克枳殼10克炒當(dāng)歸10克第19頁/共52頁丹參10克

丹皮10克路路通10克炙雞金12克甘草6克。前方加減服藥三個月，未再吐血，神倦乏力，胃脘脹痛均明顯好轉(zhuǎn)，僅胃脘有時脹悶不痛，少量泛酸，輕度乏力，有時便溏。4月16日于鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡示:食管靜脈曲張消失，僅有輕度淺表性胃炎。原法繼進鞏固療效。第20頁/共52頁11月19日再次鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡:未發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，至今仍在服中藥治療，病情穏定。附胃鏡報告圖片:第21頁/共52頁第22頁/共52頁第23頁/共52頁第24頁/共52頁第25頁/共52頁第26頁/共52頁第27頁/共52頁三.腹水是否可用峻下逐水藥？問題：脹急欲攻，攻則有弊?！兜は姆āす拿洝罚骸搬t(yī)又不察虛實，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫益甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！钡?8頁/共52頁個人體會:謹(jǐn)慎使用，趨利避害?！鞅芎Γ孩傩皩嶓w實者用，體虛便溏、出血傾向者忌。②只可暫用，配合輸液，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、補充白蛋白。第29頁/共52頁△趨利：①適當(dāng)逐水可減少腹水壓迫，增加腎血流量和有效灌注。②減輕脹急，促進消化。③商陸為峻下逐水藥中之緩劑，﹤8g可不致瀉，8-12g可致微瀉，3-5日后尿量可增加。第30頁/共52頁范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年，經(jīng)治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水難消，依賴?yán)蛭魉幰讶辍?980年8月27日：ALT40IU/L，AST37IU/L，TB16umol/L，DB6IU/L，A/G為3.5/3.2下降。B超示：肝硬化，脾臟略腫大，中度腹水。案例三第31頁/共52頁80年9月5日，來鄒老處就診，停利尿藥近旬，腹水又起，腹脹明顯，下肢輕度浮腫，乏力納減，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡紅，有紫氣，脈細(xì)弱。辨證：肝脾不足，氣滯絡(luò)瘀，水濕內(nèi)停。第32頁/共52頁治法：調(diào)養(yǎng)肝脾，活水利水。處方：炒當(dāng)歸10克、枸杞10克、炒黨參15克、炒白術(shù)10克、豬茯苓各20克、丹參15克、水紅花子10克、生雞金15克、黃芩10克、陳皮8克、砂仁后下4克、商陸8克、車前子（包）30克、大棗5枚。第33頁/共52頁藥后大便1-2次/日，稀軟，四五天后小便量增加，腹脹減輕。前方服用四周后去商陸，加黃芪15克，炙鱉甲15克，二個月后腹脹，足腫消失，復(fù)查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G為3.8/3.0,查B超腹水消失。第34頁/共52頁四.腹脹用行氣消脹藥為何常常無效？問題：肝硬化患者腹脹用行氣消脹藥往往初用脹減，繼用無效，甚至愈行氣愈脹。個人體會：①肝硬化代償期腹脹要辨別氣滯、濕熱、食積、脾虛等原因，分別使用疏肝運脾、化濕清熱、消導(dǎo)食積、補氣健脾等法。第35頁/共52頁②失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依據(jù)腹水內(nèi)積、脾臟腫大、腸脹氣、合并感染等原因針對性用藥。③注意合并癥引起的腹脹，如膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎、潰瘍等，標(biāo)急治標(biāo)。第36頁/共52頁劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā)現(xiàn)肝硬化（失代償期），有慢性膽囊炎，慢性胃炎病史，近二個月，腹脹加重，經(jīng)用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等藥后，尿量增加，腹脹略有減輕，但仍脹悶不已，前來中醫(yī)院就診。案例四第37頁/共52頁2005年3月9日，初診：滿腹脹悶，食后脹甚，得噯氣矢氣后略減，有時惡心，不思飲食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黃膩，舌暗紅，脈細(xì)弦滑?；颊哂新詼\表性胃炎，重度活動，HP+++，考慮腹脹與胃病有關(guān)，治法：健脾清化，苦辛通降。第38頁/共52頁處方：法半夏10克、黃芩12克、黃連6克、干姜4克、砂仁（后下）4克、黨參10克、枳殼10克、川樸10克、炙雞金12克、炒柴胡6克、蒲公英15克、車前草30克、甘草3克。藥后腹脹好轉(zhuǎn)，并逐漸消失。第39頁/共52頁第40頁/共52頁五.黃疸難以消退怎么辦？問題：肝硬化出現(xiàn)黃疸往往是嚴(yán)重肝功能不全的表現(xiàn)，臨床常用茵陳蒿湯、重用赤芍等活血化瘀藥、苦參素葡萄糖注射液等，有時，不但膽紅素未能消退，轉(zhuǎn)氨酶反迅速上升，治療頗為棘手。第41頁/共52頁個人體會：①中藥清利肝膽濕熱藥（茵陳、山梔、金錢草、田基黃、芒硝、黃芩、海金砂、車前草等）加涼血化瘀藥（姜黃、郁金、赤芍、大黃、川芎、路路通、山甲等）有良好的退黃作用。第42頁/共52頁②吳又可：“退黃以大黃為專攻”。大黃有清熱利膽通腑作用，能減少膽紅素腸道再吸收。芒硝有利膽通腑退黃作用。保持稀軟大便1-3次/日，減少膽紅素腸肝循環(huán)，有利于退黃。無便秘者可用小劑量硝黃（如各3-5g）。第43頁/共52頁③脾虛便溏者，不但硝黃，而且山梔、當(dāng)歸等皆易致瀉。如大便過于稀溏，藥物、食物難以吸收，與病情不利。應(yīng)去致瀉藥，加炒白術(shù)、芡實等健脾止瀉。④膽紅素顯著升高而轉(zhuǎn)氨酶大致正常者，可重用赤芍（30-40g），有良效；ALT顯著升高者，赤芍不可重用（限15g以下），可用姜黃、郁金化瘀通絡(luò)配合清利肝膽濕熱之品。第44頁/共52頁⑤張仲景：“諸病黃家，但利其小便”，利濕藥有促進膽紅素腎臟排泄的作用。⑥細(xì)菌感染（如自發(fā)性腹膜炎、尿路感染、膽道感染等）可導(dǎo)致膽汁瘀積，膽紅素升高，清熱解毒、清利濕熱中藥有利于黃疸消退。第45頁/共52頁梁某，男，73歲，2001年發(fā)現(xiàn)肝硬化，02年3月出現(xiàn)黃疸，住南京某三甲醫(yī)院二個月，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，予熊去氧膽酸，強的松，硫唑嘌呤及保肝藥，改善不明顯。02年6月22日：ALT256IU/L，AST132IU/L，γ-GT324IU/L，TB48.9umol/L，DB26.3IU/L，甲-戊

肝炎病毒指標(biāo)均陰性，AMA(+)，AMⅡA(+)案例五第46頁/共52頁本院初診：2002、6、25，乏力明顯，右上腹不適，目黃，膚黃，尿黃，矢氣多，大便時溏，下肢輕度浮腫，舌