肝硬化教學(xué)講訴

肝硬化教學(xué)講訴第1頁/共90頁

定義：是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的肝臟損害。臨床上多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥。概況第2頁/共90頁

病因第3頁/共90頁（一）病毒性肝炎主要為乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長至數(shù)十年。

第4頁/共90頁急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性攜帶者恢復(fù)肝硬化恢復(fù)死亡靜止期肝硬化第5頁/共90頁（二）慢性酒精中毒

長期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接損害，經(jīng)脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機(jī)理。

每日攝入乙醇

80g,4年－－－肝纖維化

80g,10年－－－肝硬化第6頁/共90頁（三）膽汁淤積

肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在，可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、壞死、纖維組織增生而繼而形成肝硬化（繼發(fā)性）。與自身免疫因素有關(guān)的肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。第7頁/共90頁（四）循環(huán)障礙

慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Budd–Chiari綜合癥），可致肝臟長期瘀血缺氧，小葉中心區(qū)肝細(xì)胞壞死，結(jié)締組織增生而導(dǎo)致瘀血性肝硬化，在形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性。第8頁/共90頁（五）藥物及化學(xué)毒物

許多藥物和化學(xué)毒物可損害肝臟。

如長期服用異煙肼、四環(huán)素、雙醋酚汀、甲基多巴等，或長期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起藥物性或中毒性肝炎，最終發(fā)展為肝硬化。第9頁/共90頁（六）代謝性疾病

1.肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epato-lenticulardegeneration）或稱Wilson病。2.血色?。╤emochromatosis）3.-1抗胰蛋白酶缺乏癥4.半乳糖血癥

由遺傳性和代謝性疾病，致某些物質(zhì)因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生而形成肝硬化。第10頁/共90頁（七）營養(yǎng)障礙

長期營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)、維生素等缺乏時(shí)，能引起肝細(xì)胞脂肪變性、壞死,最終發(fā)展為營養(yǎng)不良性肝硬化。第11頁/共90頁（八）免疫紊亂自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

第12頁/共90頁

(九)血吸蟲病

血吸蟲卵隨血流進(jìn)入肝臟后主要沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物的刺激，導(dǎo)致肝臟纖維化和門脈高壓。（十）原因不明

發(fā)病原因一時(shí)難以肯定，稱為隱原性肝硬化可能(1)與隱匿型肝炎有關(guān);(2)與非酒精性脂肪肝有關(guān)；(3)其它未知因素第13頁/共90頁肝細(xì)胞壞死及再生肝纖維化形成

肝再生結(jié)節(jié)出現(xiàn)，假小葉形成

血管床縮小、扭曲、被擠壓肝逐漸變形、變硬而致肝硬化。

發(fā)病機(jī)制第14頁/共90頁肝硬化的病變特點(diǎn)

各種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生、纖維組織增生假小葉形成肝硬化第15頁/共90頁肝硬化的病理演變第16頁/共90頁

肝臟逐漸變形、變硬變小、包膜增厚、結(jié)節(jié)出現(xiàn)而致肝硬化。

病理大體形態(tài)第17頁/共90頁組織學(xué)改變

假小葉形成第18頁/共90頁

1．小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)的直徑＜1.0cm，大小均勻，此型常見.病理分型

酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因第19頁/共90頁2．大結(jié)節(jié)性

結(jié)節(jié)直徑>1.0cm，大者直徑可達(dá)5.0cm，結(jié)節(jié)粗大,大小不一均。多見于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。第20頁/共90頁

3．混合性

大小結(jié)節(jié)均有，兼有大、小結(jié)節(jié)兩型的病理特點(diǎn)，臨床上絕大多數(shù)肝硬化均為此型。

第21頁/共90頁4.非結(jié)節(jié)型：血吸蟲性肝纖維化：肝小葉由纖維圍成結(jié)節(jié)，纖維間隔可向小葉延伸，但分隔小葉不完全，再生結(jié)節(jié)不明顯。

第22頁/共90頁

門體側(cè)支循環(huán)開放：食管，胃底，腹壁靜脈曲張

脾：脾臟腫大，脾髓增殖

胃：胃粘膜充血、水腫、糜爛

肺：肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，通氣/血流比例失調(diào)，引發(fā)低氧血癥，肝肺綜合征

睪丸，卵巢，甲狀腺，腎上腺皮質(zhì)：萎縮，退行性變

其它器官病理改變第23頁/共90頁

臨床表現(xiàn)

代償期

癥狀較輕，缺乏特異性?？捎蟹α?、納差、惡心、上腹不適、腹脹、腹瀉等，

查體見一般情況較好，肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬。脾臟輕度或中度腫大。肝功能正?；蜉p度異常。

第24頁/共90頁失代償期

（肝功能減退，門脈高壓表現(xiàn)）

一、肝功能損害表現(xiàn)：

1.全身癥狀：消瘦、乏力、皮糙、面灰黯及低熱等。

2.消化道癥狀：納差、惡心、腹脹及腹瀉。

3.出血傾向及貧血：鼻、牙齦、皮膚、胃腸出血等，經(jīng)量多，尿血，不同程度的貧血。

第25頁/共90頁4.內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：

蜘蛛痣、肝掌、皮膚顏面色素沉著、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮及女性月經(jīng)失調(diào)。

少尿和浮腫。

低血糖。第26頁/共90頁

失代償期

二、門脈高壓

（PortalHypertension）

第27頁/共90頁門靜脈高壓癥第28頁/共90頁

門脈高壓

（PortalHypertension）

1.脾大脾周圍炎時(shí)隱痛或脹痛。晚期脾亢，三系少。正常肝硬化腹水脾腫大第29頁/共90頁食管靜脈曲張

（Esophageal

Varices）

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

2.側(cè)枝循環(huán)建立第30頁/共90頁食管靜脈曲張第31頁/共90頁胃底靜脈曲張第32頁/共90頁腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張第33頁/共90頁

3.腹水(Ascitis)形成原因：

門脈壓力高

低蛋白血癥

肝淋巴循環(huán)障礙

繼發(fā)性醛固酮增多

抗利尿激素增多

有效循環(huán)血量減少

失代償期患者75%以上有腹水第34頁/共90頁

4.門脈高壓胃腸病

門脈高壓性胃病門脈高壓性大腸病第35頁/共90頁

5.胸水

肝硬化時(shí)胸水的形成：腹水通過膈淋巴管、或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔。第36頁/共90頁

并發(fā)癥

1.上消化道出血

2.肝性腦病

3.繼發(fā)感染

4.肝腎綜合征

5.肝肺綜合征

6.原發(fā)性肝癌

7.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

8.門靜脈血栓形成第37頁/共90頁

上消化道出血(UGIB)

特點(diǎn)：為本病最常見的并發(fā)癥多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病許多患者過去有消化道出血史原因：食管胃底靜脈曲張破裂，并發(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍第38頁/共90頁

肝性腦病

(HepaticEncephalopathy)

見于嚴(yán)重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。第39頁/共90頁

繼發(fā)感染

肝硬化患者抵抗力低下，肝臟枯否氏細(xì)胞功能減退，加之腸道瘀血，細(xì)菌易透過腸壁進(jìn)入腹腔，或進(jìn)入門脈、經(jīng)側(cè)支直接進(jìn)入體循環(huán)。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥,等。第40頁/共90頁

肝腎綜合征(HRS)

特點(diǎn)：自發(fā)性少尿或無尿稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥患者腎臟無器質(zhì)性改變原因：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和強(qiáng)烈利尿內(nèi)毒素血癥水、鈉代謝紊亂等第41頁/共90頁

肝肺綜合征（HPS）

定義：并發(fā)有低氧血癥的肝硬化患者。特點(diǎn)：

進(jìn)展期肝病肺內(nèi)血管擴(kuò)張低氧血癥(PaO2<70mmHg)第42頁/共90頁15%~45%的肝硬化患者合并低氧血癥4%~29%（平均20%）的晚期肝病患者存在HPS不進(jìn)行肝移植的死亡率為41%第43頁/共90頁

原發(fā)性肝癌（HCC）

相當(dāng)多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的。當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉(zhuǎn)變?yōu)檠缘龋貏e是甲胎蛋白增高，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。第44頁/共90頁

原發(fā)性肝癌（HCC）

第45頁/共90頁

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

肝硬化患者在腹水出現(xiàn)以前已有電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后，電解質(zhì)紊亂更加嚴(yán)重。常見者為低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。第46頁/共90頁

輔助檢查

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血常規(guī)貧血、脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板減少。

2．尿常規(guī)膽紅素、尿膽原增多，蛋白。

3．肝功能

血清膽紅素

凝血酶原時(shí)間、

白蛋白及白球比例

轉(zhuǎn)氨酶

前膠原III肽（PIIIP）

第47頁/共90頁4．免疫功能檢查

（l）細(xì)胞免疫半數(shù)以上T淋巴細(xì)胞低于正常，

CD3、CD4和CD8細(xì)胞均有降低。

（2）體液免疫免疫球蛋白IgG、IgA、IgM

增高。

（3）非特異性自身抗體如抗核抗體、抗平滑

肌抗體、抗線粒伴抗體等出現(xiàn)。

（4）病因?yàn)椴《拘愿窝渍?，乙型、丙型或?/p>

型加丁型肝炎病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。

第48頁/共90頁漏出液

5．腹水檢查

血清腹水白蛋白梯度(SAAG)并發(fā)自發(fā)性腹膜炎癌變腹水

并發(fā)結(jié)核性腹膜炎

滲出液第49頁/共90頁

二影像學(xué)檢查

US(Ultra-Sonography)輔助檢查

第50頁/共90頁US第51頁/共90頁鋇餐

第52頁/共90頁CT第53頁/共90頁MRI：門脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左靜脈顯著擴(kuò)張第54頁/共90頁胃底靜脈曲張

內(nèi)鏡

食管靜脈曲張第55頁/共90頁

門脈高壓胃病

內(nèi)鏡第56頁/共90頁門脈高壓性大腸病

內(nèi)鏡結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張第57頁/共90頁門脈高壓性大腸病

內(nèi)鏡結(jié)腸粘膜下充血出血結(jié)腸粘膜下靜脈曲張第58頁/共90頁肝穿刺第59頁/共90頁

診斷

病史

肝功能損害

門脈高壓

肝臟改變

化驗(yàn)或特殊檢查

病理特點(diǎn)第60頁/共90頁

診斷

（1）有病毒性肝炎，血吸蟲病，長期飲酒等有關(guān)病史。（2）影像學(xué)檢查肝臟縮小，被膜不平等表現(xiàn)（3)肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)（4)肝活檢有假小葉形成第61頁/共90頁

鑒別診斷

伴肝大的其他疾病

伴脾大的其他疾病

伴腹水的其他疾病

與肝硬化并發(fā)癥相似的其他疾病第62頁/共90頁治療第63頁/共90頁

1.臥床休息:

肝功能損害、黃疽、腹水、出血者。

2.飲食:

保證各種營養(yǎng)、進(jìn)食易消化、富含蛋白

質(zhì)、維生素及足夠熱量和適量脂肪的食物。

戒酒！

3.靜脈輸液:

攝入不足者，補(bǔ)充熱量及營養(yǎng)。

一、一般治療第64頁/共90頁

（1）維生素

（2）護(hù)肝藥物：

肝泰樂

益肝靈（水飛薊素）

復(fù)方甘草酸苷

易善復(fù)等

（3）抗肝纖維化的治療：

秋水仙鹼

青霉胺

二、藥物治療第65頁/共90頁

三、脾功能亢進(jìn)的治療

1． 脾切除術(shù)

2． 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

第66頁/共90頁

1．限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500～

800mg（氯化鈉1．2～2．0g）；進(jìn)水量

1000ml左右

2．利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米

（兩者比例100:40）

3．放腹水加輸注白蛋白

4．提高血漿膠體滲透壓

5．腹水濃縮回輸

6．腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）

7．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular

intrahepaticportosystemicshunt，TIPS）

四、腹水的治療第67頁/共90頁

五、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療

1．一般性治療：禁飲食，酌情補(bǔ)液，輸血維持生命體征平穩(wěn)。

2．生長抑素及其類似物：生長抑素奧曲肽

3．加壓素：垂體后葉素、三甘氨酸賴氨酸加壓素

4．硝酸甘油：與血管加壓素共同使用。

5．立止血、凝血酶類制

第68頁/共90頁6．氣囊壓迫止血第69頁/共90頁雙腔三囊管第70頁/共90頁食管靜脈曲張出血

7.內(nèi)鏡治療第71頁/共90頁內(nèi)鏡下止血⑴硬化劑治療應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張出血，可取得很好的療效。靜脈內(nèi)注射硬化劑1％乙氧硬化醇。食管靜脈曲張硬化劑注射第72頁/共90頁食管靜脈曲張的硬化劑治療

胃底靜脈曲張的組織粘合劑注射治療

第73頁/共90頁⑵食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)第74頁/共90頁食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)第75頁/共90頁

abc

食管靜脈曲張?zhí)自委煛?/p>

a，b為皮圈套扎，c為尼龍圈套扎。套扎治療第76頁/共90頁8.頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）第77頁/共90頁斷流術(shù)分流術(shù)9．外科手術(shù)治療脾V–腎V；腸系膜上V–下腔V第78頁/共90頁

1．β受體阻滯劑普奈洛爾（心得安）

2．硝酸酯制劑

硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯

3．鈣通道拮抗劑硝苯吡啶

六、預(yù)防出血及預(yù)防再出血降低門脈壓力！★第79頁/共90頁

七、其他并發(fā)癥的治療

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

肝性腦病

肝腎綜合征

肝肺綜合征第80頁/共90頁治療方案早期，足量，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物（確診后立即進(jìn)行）抗菌藥主要選用針對革蘭氏陰性桿菌兼顧革蘭氏陽性球菌。（氨芐西林，頭孢類，喹諾酮類）