肝硬化腹水病人護(hù)理?？诟窝揍t(yī)院

肝硬化腹水病人護(hù)理?？诟窝揍t(yī)院第1頁/共38頁相關(guān)理論知識復(fù)習(xí)1.概念2.病理特點3.病因和發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.腹水形成的因素6.門脈高壓時側(cè)支循環(huán)的情況第2頁/共38頁概述

肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。

第3頁/共38頁正常肝臟第4頁/共38頁肝硬化肝臟第5頁/共38頁主要表現(xiàn)以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。第6頁/共38頁發(fā)病原因（1）在我國以病毒性肝炎所致為主。（2）國外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙亦可導(dǎo)致肝硬化。

第7頁/共38頁發(fā)病原因病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3．6～8：1。第8頁/共38頁發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門靜脈高壓假小葉小支關(guān)系失常交通吻合支形成第9頁/共38頁臨床表現(xiàn)—代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大第10頁/共38頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期1.

全身癥狀和體征：一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2.

消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關(guān)。第11頁/共38頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期全身消化道癥狀

腹脹、腹瀉

消瘦乏力肝病病容厭食黃疸第12頁/共38頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期3.

出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關(guān)。第13頁/共38頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜第14頁/共38頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期4.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少。由于肝臟對雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時，通過負(fù)反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導(dǎo)致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。第15頁/共38頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

第16頁/共38頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放第17頁/共38頁

門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。門靜脈高壓第18頁/共38頁脾腫大門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細(xì)胞破壞增加。使白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。第19頁/共38頁側(cè)支循環(huán)開放門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴(kuò)張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。重要側(cè)支循環(huán)有：

①食管下段和胃底靜脈曲張

②腹壁靜脈曲張

③痔核形成，為直腸中、下靜脈擴(kuò)張形成。第20頁/共38頁腹水：是最突出的表現(xiàn)①門靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③肝淋巴液生產(chǎn)過多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球濾過減少形成因素腹水第21頁/共38頁

腹水門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成第22頁/共38頁腹水形成原因門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細(xì)血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。第23頁/共38頁腹水形成原因低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲。第24頁/共38頁腹水形成原因肝淋巴液生產(chǎn)過多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。第25頁/共38頁腹水形成原因抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。第26頁/共38頁腹水形成原因腎臟因素：有效循環(huán)血量不足致腎血量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。第27頁/共38頁臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥⑴上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍

第28頁/共38頁臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥⑵感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。

表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。

原因：肝硬化時單核細(xì)胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并由腸壁進(jìn)入腹腔。

第29頁/共38頁臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥⑶肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕?yán)重并發(fā)癥⑷原發(fā)性肝癌⑸功能性腎衰竭⑹電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第30頁/共38頁患者葉有泉，男，40歲，患者自訴近半年反復(fù)出現(xiàn)腹脹，近一周有血便，量少，患者有嗜酒25年，每天30兩。體檢：皮膚輕度黃染，無肝掌，胸前有數(shù)個蜘蛛志，蛙狀腹，腹圍123cm,，腹水征（+），雙下肢有水腫。B超示:門脈高壓，肝硬化，脾大，入院后予留置腹腔引流管，利尿，止血護(hù)肝補(bǔ)充蛋白等對癥治療。病例分析請?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理問題請制定主要的護(hù)理措施第31頁/共38頁

護(hù)理診斷1、體液過多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)

3、活動無耐力：與臥床休息、缺乏能量、腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)第32頁/共38頁4、皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良水腫皮膚干躁搔癢長期臥床有關(guān)。5、有感染的危險：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。6、焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：上消化道出血肝性腦病。第33頁/共38頁

護(hù)理措施1、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主

維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc限制水鈉：有腹水者NaCl1.2—2g/d

限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d避免損傷曲張的靜脈：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物第34頁/共38頁

護(hù)理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng)術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護(hù)理第35頁/共38頁護(hù)理措施3、休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù)

代償期可參加輕體力工作,減少活動量失代償期多臥床休息，盡量取平臥位