肺與胸膜的資料

肺與胸膜的資料第1頁/共129頁第四章胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標志第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房第三節(jié)肺與胸膜第四節(jié)常見疾病的主要癥狀和體征第五節(jié)心臟第六節(jié)血管檢查第七節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見疾病第2頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜檢查要求胸部檢查時，被檢查者一般取坐位或仰臥位，充分暴露胸部。室內(nèi)光線充足，溫度適宜。肺和胸膜檢查應按視診、觸診、叩診和聽診的順序進行。

檢查順序先上后下，前胸、側(cè)胸及背部，左右對比。第3頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜視診視診內(nèi)容呼吸運動呼吸頻率呼吸深度呼吸節(jié)律第4頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(一)呼吸運動respiratorymovemention：1.正常呼吸腹式呼吸chestrespioration

—

男性、兒童：膈肌運動為主胸式呼吸abdominalrespioration

—

女性：肋間肌運動為主。第5頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.異常呼吸

（1）呼吸類型的改變①胸弱腹強：見于胸部疾病。②腹弱胸強：見于腹部疾病，如腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔腫瘤、肝脾高度腫大。

③反常呼吸：見于多發(fā)性肋骨、肋軟骨骨折或胸骨骨折。第6頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜反常呼吸：是由于胸部外傷而致胸部多根多處肋骨骨折，胸部軟化，呼吸運動相反，在吸氣時胸廓下降，呼氣時胸壁抬起，即隨呼氣外凸，吸氣時胸廓凹陷，也被稱為連枷胸。第7頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（2）呼吸運動減弱或消失：①單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、肺不張、胸膜炎。②雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。（3）呼吸運動增強：高熱、酸中毒第8頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（4）呼吸困難：

①吸氣性：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。

②呼氣性：小呼吸道部分梗阻。③混合性：廣泛性肺部病變使呼吸面積減少

第9頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜吸氣三凹征

第10頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

(二)呼吸頻率respiratoryrates1.正常頻率：正常成人靜息狀態(tài)下

16～20次/minR:P=1：4，

T上升1°C，R增加四次。新生兒呼吸為44次/min，隨年齡的增長而逐漸減慢。常見的呼吸類型及特點：見下圖第11頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜第12頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.異常頻率：（1）呼吸過速（>24次/分）：意義：見于劇烈活動、發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、呼吸功能障礙、心衰、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。（2）呼吸過緩(<12次/分)

意義：見于深睡、顱內(nèi)高壓、粘液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。（3）呼吸停頓、心跳仍存在，意義：見于延髓麻痹。第13頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（三）

呼吸深度：呼吸幅度加深是呼吸中樞受到強烈刺激所致。

1.呼吸淺快意義：見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。第14頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.呼吸深慢（Kussmauls呼吸）：節(jié)律勻齊、呼吸深而大（吸氣慢而深、呼氣短促）、病人不感呼吸困難的呼吸，稱為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸。

意義：見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。第15頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（四）呼吸節(jié)律變化：節(jié)律規(guī)整，

呼>吸，呼/吸2：11.潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration

）特點：淺慢→深快→淺慢→停臨床意義：

①肺-腦循環(huán)時間延長（如心力衰竭）。②呼吸中樞反饋增益增加：低氧或某種腦干損傷，如腦出血、顱內(nèi)高壓。

③有些老年人在深睡時也可出現(xiàn)潮式呼吸。第16頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜30秒-2分5-30秒潮式呼吸第17頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.

間歇呼吸（Biots呼吸）特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)律，呼吸每次深度相等。

意義：多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦損傷、顱內(nèi)高壓、腦炎、腦膜炎等疾病，常為臨終前危象。Biots呼吸第18頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

3.嘆息樣呼吸特點：正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，類似嘆氣樣。

見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性。嘆息樣呼吸第19頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜4.不規(guī)則呼吸：見于中樞神經(jīng)疾病及休克等嚴重疾病。5.雙吸氣呼吸：（也稱抽泣樣呼吸）特點：連續(xù)兩次吸氣，類似哭時的抽泣，意義：中樞性呼吸衰竭的表現(xiàn)，主要見于顱內(nèi)高壓和腦疝前期。第20頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜觸診

觸診內(nèi)容氣管位置胸廓擴張度觸覺語顫胸膜摩擦感第21頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

氣管移位檢查第22頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜兩手置胸廓下方前側(cè)胸壁拇指指向劍突

前胸廓擴張度第23頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜后胸廓擴張度兩手置于背部約第十肋水平拇指與后正中線平行第24頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜臨床意義：1.一側(cè)胸廓動度受限：見于一側(cè)胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉性肺炎和肺不張2.兩側(cè)的胸廓擴張度均減弱：見于老年人和肺氣腫患者。

（返回）第25頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜觸覺語顫觸覺語顫：聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振，可用手掌觸知，稱為觸覺語顫，又稱語音震顫(簡稱語顫)。第26頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜1.檢查方法：將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平置于患者胸壁的對稱部位，囑患者用同樣強度重復拉長音發(fā)“yi”音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相同部位語顫是否相同。2.檢查順序：由上到下，由前胸到后背，由內(nèi)到外，雙手交換，左右對比。第27頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜手掌腹側(cè)手掌尺側(cè)第28頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜3.結(jié)果判定

觸覺語顫的強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導性等。發(fā)音強、音調(diào)低、胸壁薄、支氣管與胸壁距離近語音強;反應則弱。正常人的觸覺語顫的強弱與年齡、性別、體型及部位有關。一般成人較兒童為強，男性較女性強，瘦者較胖者為強，前胸上部較下部為強，右胸上部較左胸上部為強。第29頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜影響語音震顫2個主要因素1.氣管、支氣管是否通暢2.胸壁傳導是否良好影響語音震顫3個次要因素1.通暢的支氣管周圍的傳導介質(zhì)的密度固體＞液體＞氣體2.發(fā)音強、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高3.距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強第30頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜語顫的病理變化語顫↑：1.肺實變：如大葉肺炎。

2.肺內(nèi)淺在大空洞：如肺結(jié)核、肺膿腫語顫↓：1.肺不張（阻塞性、壓迫性）

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:

肺氣腫，哮喘

3.胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）第31頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜胸膜摩擦感機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺。特點：活動大的部位易觸到—腋下，吸氣末呼氣始易觸到.

病因：胸膜炎（干性）第32頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜叩診內(nèi)容叩診音肺界肺底活動度第33頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(一)叩診的方法

1.間接叩診法

2.直接叩診法

第34頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜1.直接叩診：拳頭、指掌、手指并攏以指尖第35頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.間接叩診:

①左手中指做扳指

②右手中指叩指錘，叩擊左手中指第二指節(jié)前端

③叩診時應以腕、掌指關節(jié)的活動為主④叩擊動作要靈活，落下迅速、富有彈性⑤每次扣擊2-3下,在同一部位可叩打2-3次第36頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜間接叩診手法叩診板：中指第一、二指關節(jié)叩診錘：中指指端第37頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜第38頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(二)影響叩診音響的主要因素1.

胸壁組織增厚2.

胸廓骨骼支架改變3.

肺泡含氣量，彈性張力的變化第39頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（三）胸部叩診音分類1.清音：正常肺的叩診音特點：

呈中低音調(diào)，具有良好的持久性，上>下，右上>左上

2.濁音：心肺重疊區(qū)特點:

叩診音較短，高調(diào)而不響亮。

3.實音：心肝裸區(qū)，濁音的極端表現(xiàn)。特點：

似叩擊裝滿液體的容器時的聲響。

4.鼓音：胃泡區(qū)

特點：

似擊鼓的聲音，音調(diào)較清音為高，強度中等而響亮。第40頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

5.過清音：特點：較清音音調(diào)低，有較深的回響，聲音相對較強，極易聽見，持久性良好，近似叩空盒子的聲響。

病因：肺氣腫第41頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異

1.正常胸部有四種叩診音

2.正常肺部叩診音響---清音

3.正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側(cè)心緣處較右濁；（3）右上比左上濁（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓。第42頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜正常前胸部叩診音

清音第43頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（五）異常的肺部叩診音

1.概念：正常肺的叩診音為清音，在正常分肺部范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、胳或胸壁具有病理改變。小、深——不易發(fā)現(xiàn)大、淺——易發(fā)現(xiàn)第44頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（五）異常的肺部叩診音正常肺的叩診音為清音，在正常分肺部范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、胳或胸壁具有病理改變。小、深——不易發(fā)現(xiàn)大、淺——容易發(fā)現(xiàn)第45頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜1．濁音或?qū)嵰?/p>

①肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等；②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等；③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等；④胸壁疾?。核[、腫瘤。第46頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2．鼓音

氣胸及直徑大于3~4cm的淺表肺空洞。3．過清音

肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。4．其他

（1）空翁音：見于張力性氣胸。

（2）破壺音：淺表和外界狹窄裂隙大空腔。

（3）濁鼓音：見于肺不張、肺炎的充血期或消散期、肺水腫，胸腔積液濁音界上方受壓的肺組織。

第47頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（六）叩診的注意事項

1.胸部叩診的注意事項：（1）環(huán)境安靜、溫暖。（2）呼吸平靜、均勻。（3）體位：坐位或仰臥位。

1）前胸：胸部稍向前挺；

2）側(cè)胸：上肢抱頭；

3）背部：上身稍前傾，頭稍低，雙手抱頭或交叉抱肘。第48頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（4）叩診順序：

1）坐位：前胸，側(cè)胸，背部；

2）臥位：前胸、背部、側(cè)胸

3）自上而下，從肺尖開始向下，逐個肋間隙叩診。（5）注意左右對稱部位對比。同側(cè)上下對比。第49頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.肺部叩診的注意事項

1、前面：扳指與肋間隙平行從外至內(nèi)從上到下先左后右

2、后面：肩胛間區(qū)：扳指與脊柱平行肩胛下區(qū)：扳指與肋間隙平行

3、肺下界：三條線：鎖骨中線、腋中線、肩胛下線（分別為6、8、10肋間）第50頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜PERCUSSIONONCHEST--anterior第51頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜PERCUSSIONONCHEST--posterior第52頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（七）肺部界定叩診:1.

肺上界（肺尖的寬度）（1）方法：自斜方肌前緣中央開始叩診，此處為清音，然后向外側(cè)叩診，當叩診音為濁音時，作一標記，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，至濁音為止。第53頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（2）正常范圍：

4-6cm,左>右①右肺尖稍低；②肩胛帶肌肉發(fā)達（3）意義:

①變窄或消失：肺尖有結(jié)核、腫瘤、纖維化、萎縮或胸膜增厚時。

②增寬：氣胸、肺氣腫、肺尖部肺大皰時。第54頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.

肺前界：相當與心臟的絕對濁音界。肺前界濁音區(qū)擴大：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大。肺前界濁音區(qū)縮?。悍螝饽[第55頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

3.

肺下界：兩側(cè)大致相同

(1)檢查方法及正常值:

平靜呼吸時,于鎖骨中線、腋中線、肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音做標記，分別為6、8肋間及第10肋骨。

(2)體形影響：

矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙

(3)臨床意義:

A.肺下界降低:見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂第56頁/共129頁肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)第57頁/共129頁(10th)第58頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜B.肺下界上升:見于肺不張、肺萎縮、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連；腹壓增高所致的膈肌上抬，如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹。第59頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜4.肺下界移動度：深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍

(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各叩一次肺下界，分別標記從清音至濁音的點

(2)正常值:

6-8cm

第60頁/共129頁第61頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

測量標記點之間的距離第62頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(3)意義:肺下界移動度減弱：<4cm

肺組織彈性減退:肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹第63頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜聽診聽診內(nèi)容呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音第64頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

聽診（Auscultation）在肺部檢查中，聽診是最重要的方法，應熟練掌握。聽診應注意的幾個問題

1.室內(nèi)溫暖，安靜，患者采取坐位或臥位；

2.皮膚汗液多時應擦凈；

3.直接將聽診器胸件放在皮膚上聽診；

4.均勻呼吸，必要時深呼吸和咳嗽。

5.從肺尖開始，自上而下分別檢查前胸、側(cè)胸和背部。

6.注意上下、左右對稱的部位進行對比。（非常重要）

7.三條線：腋前線、腋中線、鎖骨中線。

8.左右對比，必要時深吸氣。第65頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

肺部聽診音概念：呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到的聲音為肺部聽診音。聽診內(nèi)容：正常呼吸音異常呼吸音附加音——啰音:(濕啰音、干啰音)

語音共振（聽覺語音）胸膜摩擦音第66頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

一、正常呼吸音

正常人胸部聽診可聽到三種呼吸音，包括支氣管呼吸音、肺泡呼吸音和支氣管肺泡呼吸音。聽診時要注意呼吸音的響度、音調(diào)、呼吸時相的長短及呼吸音的性質(zhì)等。聽診時要注意呼吸音的響度、音調(diào)、呼吸時相的長短及呼吸音的性質(zhì)等。

第67頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜用“個”字形表示呼吸音的強度、長短、高低。向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣；斜線粗細表示聲音強弱；斜線長短表示聲音長短；斜線與垂直線的夾角大小代表音調(diào)高低；角度愈??；音調(diào)愈高。

支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音第68頁/共129頁

一、正常呼吸音肺泡呼吸音機理特點部位肺泡壁彈性變化吸氣音和呼氣音的強弱、音調(diào)、時限大致相等。胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖氣流在聲門及氣管、支氣管內(nèi)形成的湍流和摩擦上述兩種機制“哈——”音，吸氣時弱而短、呼氣時強而長?！胺颉币?，柔和吹風性質(zhì)。吸氣時強而長、呼氣時弱而短。喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近廣泛，除上下二音的胸部區(qū)域支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音第69頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜支氣管呼吸音機理:吸入的氣體在聲門及氣管、支氣管內(nèi)形成的湍流和摩擦。特點:“ha-ha”音，吸氣時弱而短、呼氣時強而長。部位:喉、胸骨上窩背部C6、7

T1、2第70頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜支氣管呼吸音聽診區(qū)第71頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜肺泡呼吸音機理:由細支氣管及肺泡產(chǎn)生,肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素。特點:

“夫——”音，柔和吹風性質(zhì)。吸氣時強而長、呼氣時弱而短。部位:大部分肺野第72頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜肺泡呼吸音聽診區(qū)第73頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜支氣管肺泡呼吸音

機理：兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音

特點：吸氣音似肺泡呼吸音呼氣音似支氣管呼吸音

吸氣相與呼氣相大致相同部位：胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖第74頁/共129頁支氣管肺泡呼吸音第75頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)

第76頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜二、病理性呼吸音1.病理性肺泡呼吸音——性質(zhì)變化(1)

肺泡呼吸音減弱或消失機理：進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢①胸廓活動受限（胸部疾?。诤粑〖膊、壑夤茏枞芊尾考膊、菪啬ぜ膊、薷骨患膊『粑\動

通氣量

肺泡彈性第77頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(2)

肺泡呼吸音增強（機體需氧量增加）①運動后②代謝亢進③嚴重貧血④酸中毒⑤部分肺疾患呼吸運動

通氣量

肺泡彈性第78頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(3)

呼氣音延長

機理:肺泡彈性降低小氣道狹窄

意義：哮喘、肺氣腫

局部呼氣音延長支氣管肺癌。(4)

斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）臨表：吸氣音較強，有不規(guī)則的間歇，將吸氣音分為若干節(jié)段，但每個節(jié)段的聲音是均勻的。見于意義：肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等。第79頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(5)

粗糙性呼吸音

特點：為音調(diào)較高、音響不均勻且有粗糙感的呼吸音。機理：粘膜水腫或炎性浸潤，氣流通過時引起漩渦或沖擊粘稠分泌物而引起振動。意義：見于支氣管炎或肺炎的早期第80頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜2.病理性支氣管呼吸音

正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）。

提示支氣管與病變部位相通臨床意義：

（1）肺組織實變：大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核（大塊滲出性病變），也見于肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死。

（2）肺內(nèi)大空洞：肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌。

（3）壓迫性肺不張：大量胸腔積液的上部。第81頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜3.病理性支氣管肺泡呼吸

在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音，稱為病理性支氣管肺泡呼吸音。

意義：

常見于肺實變區(qū)域較小且與正常肺組織摻雜存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。第82頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜三啰音：呼吸音以外的附加音正常情況下不存在。（聽到即為異常）

機理:當氣體通過狹窄、痙攣或含有分泌物的支氣管和肺泡時所產(chǎn)生的聲音稱為啰音。

分類：根據(jù)啰音的性質(zhì)及發(fā)生機制的不同，分為干啰音和濕啰音第83頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜啰音發(fā)生部位第84頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（一）干啰音：

又稱連續(xù)性呼吸附加音，是一種持續(xù)時間較長的呼吸性附加音。第85頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（1）機制：狹窄原因：①粘膜腫脹、充血；②管腔內(nèi)有粘稠分泌物；③支氣管平滑肌痙攣；④管腔內(nèi)異物；⑤管壁受壓，管腔變窄等。

第86頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（2）聽診特點：①呼氣更清楚；②性質(zhì)不定，部位多變；③音調(diào)高、長；④不同性質(zhì)干啰音同時存在；⑤喘鳴。（3）分類：鼾音、哨笛音、飛箭音、哮鳴音。第87頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜①鼾音：特點：鼾音多發(fā)生于氣管或主支氣管，是一種粗糙、低調(diào)而響亮的干啰音，與睡眠時的“打鼾”聲音類似。

機制：是由于較大支氣管內(nèi)粘稠分泌物發(fā)生振動和移動，引起共鳴而產(chǎn)生。第88頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜②哨笛音

特點：類似吹笛或射箭時發(fā)出的聲音，多發(fā)生于支氣管或細支氣管(聲音)。機制：為氣流通過狹窄的小支氣管時產(chǎn)生。第89頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（4）臨床意義：支氣管病變表現(xiàn)。兩肺干啰音：見于急、慢性支氣管炎、哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音;局部支氣管狹窄，局部結(jié)核、腫瘤、異物或粘稠分泌物附著。局部而持久的干啰音見于肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。第90頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜（二）濕啰音：又稱不連續(xù)性呼吸附加音。1.機制：液體。（1）吸氣時，氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物,如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液，形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音。（2）小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然重新開放所產(chǎn)生的爆裂音。第91頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

2.聽診特點：

（1）吸氣終末更清楚；

（2）常有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生；（3）部位較恒定，性質(zhì)不易改變（4）大、中、小濕啰音可同時存在；（5）咳嗽后可增、減或消失。第92頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜3.濕啰音的分類（1）按強度：響亮：病變周圍良好的傳導介質(zhì)（實變和空洞）非響亮：病變周圍有較多正常的肺泡組織。（2）按呼吸道腔徑大小和分泌物的多少：粗濕啰音（大水泡音）中濕啰音（中水泡音）細濕啰音（小水泡音）第93頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜1）大水泡音又稱粗濕啰音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多在吸氣早期出現(xiàn)(聲音)?；杳浴⒏叨人ソ呋驗l死患者因無力排出氣道內(nèi)分泌物，于氣管處可聞及濕啰音，有時不用聽診器也可聽到，稱為痰鳴音。2）中水泡音又稱中濕啰音。介于大、小水泡音之間，發(fā)生于中等大小的支氣管內(nèi)(聲音)。見于支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核及肺瘀血等。第94頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜3.小水泡音又稱細濕啰音。發(fā)生于小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣末聽到(聲音)。常見于支氣管肺炎、早期肺結(jié)核、肺瘀血等。

第95頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜4.捻發(fā)音：（1）發(fā)生機制：細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音（2）捻發(fā)音的特點：是極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。特征:

音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及生理性：老年人，長期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全、肺實質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎。第96頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜

(三)語音共振

1.

機制：

Yi氣管支氣管肺泡胸壁

2.聽診方法：囑患者發(fā)“Yi”長音，用聽診器在胸壁上聽診，正常情況下，言詞并非響亮清晰、音節(jié)含混難辯。

3.臨床意義：（1）語音傳導↑--肺內(nèi)有實變或空洞（2）語音傳導↓--支氣管阻塞、胸腔積液、積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等疾病。第97頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜語音共振的分類：支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音1.支氣管語音(bronchophony)在肺實變、壓迫性肺不張等病變時，語音共振增強、響亮，字音清晰，稱為支氣管語音。常伴語音震顫增強，叩診為濁音，聽到病理性支氣管呼吸音。2.羊鳴音:強度、性質(zhì)改變，囑患者說“yi-yi-yi”，聽到的是“a-a-a”，音質(zhì)帶有鼻音。見于中等胸腔積液上方肺受壓區(qū)域，肺實變伴有少量胸腔積液的部位可以聽到。第98頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜3.耳語音(whispered)囑患者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi-yi-yi”音，在胸壁上聽診時，正常人只能聽到極微弱的聲音。當肺實變時，可清楚地聽到增強的、音調(diào)較高的耳語音。4.胸語音：廣泛肺實變，語音更近耳，更響亮。

第99頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜(四)胸膜摩擦音1.機制：同胸膜摩擦感。2.方法：用聽診器聽，似一手掩耳，另一只手指在其手背上摩擦時所聽到的聲音。第100頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜3.特點：(胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征)1.性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，吸氣末、呼氣初明顯，屏氣時消失。2.最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁3.變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)、消失4.常伴有胸痛。第101頁/共129頁第三節(jié)肺和胸膜4.臨床意義：①胸膜炎癥：如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；②胸膜腫瘤：原發(fā)性或繼發(fā)性；③肺部病變:累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如嚴重脫水等；⑤其他：如尿毒癥等。第102頁/共129頁第四節(jié)常見疾病的主要癥狀和體征第103頁/共129頁一、大葉性肺炎是呈大葉性分部的肺部炎性病變。圖片病原體主要為肺炎鏈球菌。病理改變分三期：充血期實變期消散期第104頁/共129頁一、大葉性肺炎發(fā)病年齡：多為青壯年；誘發(fā)因素：受涼、疲勞、酗酒后；臨床癥狀：起病急驟，先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，咳嗽，咯鐵銹色痰，伴或不伴患側(cè)胸痛，數(shù)日后體溫急驟下降，大量出汗，癥狀好轉(zhuǎn)。第105頁/共129頁一、大葉性肺炎體征（1）視診：急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，有時發(fā)紺，患側(cè)呼吸動度減弱。（2）觸診：實變區(qū)域語音震顫增強，合并膿胸和胸腔積液時語音震顫減弱。（3）叩診：實變區(qū)域叩診為濁音或?qū)嵰簟＃?）聽診：不同程度濕啰音，有時干啰音，可聞及支氣管呼吸音、支氣管語音、胸語音或羊鳴音。第106頁/共129頁大葉性肺炎第107頁/共129頁二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。病因：吸煙、反復呼吸道炎癥、大氣污染等。病理：支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多。呼吸性細支氣管遠端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）過度膨脹、過度充氣和容積增大，支氣管平滑肌斷裂肺氣腫。第108頁/共129頁二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫癥狀起病緩慢，病程較長，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，冬季加重，晨間咳嗽明顯伴咯白色黏液或漿液泡沫痰，急性發(fā)作期痰量較多，可有膿性痰。患者常覺氣短、胸悶，活動時明顯，并隨病情進展而逐漸加重。第109頁/共129頁二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫體征：視診：氣短，發(fā)紺，頸靜脈怒張、周圍水腫。觸診：語音震顫可減弱，膈肌活動度受限。叩診：有時過清音聽診：散在的干、濕羅音，咳嗽后減少或消失。呼吸音、語音共振減弱。第110頁/共129頁二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫肺氣腫體征：視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動度減弱。觸診：語音震顫減弱，心尖搏動難以觸及。叩診：過清音，肺下界下降，心濁音界縮小或消失，肝上界下移。聽診：呼吸音、語音共振減弱，呼氣相延長，肺底濕羅音，心音減弱。第111頁/共129頁慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫第112頁/共129頁

桶狀胸第113頁/共129頁三、支氣管哮喘是以變態(tài)反應為主的氣道慢性炎癥，其氣道對刺激性物質(zhì)具有高反應性，引起廣泛性可逆性氣道阻塞。病理：小氣道平滑肌痙攣、黏膜充血水腫、腺體分泌增加。第114頁/共129