肺結(jié)核的診治

肺結(jié)核的診治第1頁/共79頁概述定義結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。第2頁/共79頁概述傳染源：排菌病人傳播途徑：呼吸道傳播

咳嗽含菌微滴核吐痰含菌塵土第3頁/共79頁流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”

1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”第4頁/共79頁流行病學(xué)

第5頁/共79頁我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/10萬）全國活動(dòng)Tb500萬菌陽患病率0.16%（160/10萬）全國傳染源200萬涂陽0.122%（122/10萬）全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年相當(dāng)于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率初始耐藥18.6%

獲得性耐藥46.5%初始耐多藥7.6%

獲得性耐多藥17.1%第6頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落Tuberclebacillus第7頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌分型：

人型、牛型、鼠型

人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。第8頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌

痰涂片抗酸染色（+）菌――約5%為其他非典型分支桿菌湖南調(diào)查：人型82.3%

牛型13.1%

非典型分支桿菌4.6%第9頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌滅菌方法

烈日曝曬2h70%酒精2min

紫外線30min

煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法第10頁/共79頁二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)??？取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低第11頁/共79頁二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核

(primarytuberculosis)

初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)――反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。第12頁/共79頁起病緩慢，（輕者可無癥狀）四、臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)

呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

癥狀第13頁/共79頁炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張；

小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂；

硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。咯血原因第14頁/共79頁病變范圍小、深――無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎――實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核――類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部（好發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）四、臨床表現(xiàn)體征第15頁/共79頁五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

第16頁/共79頁（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史影像學(xué)檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病灶，可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。

痰菌檢查：診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性結(jié)核，具有傳染性。第17頁/共79頁（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-R、ESR、

Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗第18頁/共79頁診斷方法-X線特點(diǎn)浸潤病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影

第19頁/共79頁干酪病灶密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點(diǎn)第20頁/共79頁空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點(diǎn)第21頁/共79頁纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚

診斷方法-X線特點(diǎn)第22頁/共79頁病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。

診斷方法-X線特點(diǎn)第23頁/共79頁反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動(dòng)物接種：豚鼠PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查第24頁/共79頁OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:100000.1ml診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)第25頁/共79頁判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）

<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)第26頁/共79頁結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）＜3歲兒童，提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++），代表有活動(dòng)結(jié)核5IU（－），一周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍（－）或100IU（－）大多可除外結(jié)核感染。第27頁/共79頁結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）第28頁/共79頁診斷方法-實(shí)驗(yàn)室檢查

血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓

血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性

結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）第29頁/共79頁五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

第30頁/共79頁（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰第31頁/共79頁五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

第32頁/共79頁1998年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：

1：原發(fā)型肺結(jié)核

2：血行播散型肺結(jié)核

3：繼發(fā)型肺結(jié)核

4：結(jié)核性胸膜炎

5：肺外結(jié)核（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)第33頁/共79頁1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；

啞鈴征第34頁/共79頁原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)灶：近胸膜處滲出性病灶，病變可大可小。CT表現(xiàn)為小葉或小葉融合性病灶結(jié)核性淋巴管炎：條索狀，可被周圍病灶掩蓋結(jié)核性淋巴結(jié)炎：肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，CT顯示更為清楚。壓迫支氣管可引起肺不張胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第35頁/共79頁第36頁/共79頁第37頁/共79頁2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核第38頁/共79頁血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核大量結(jié)核菌一次或短期多次進(jìn)入血液播散至肺部。表現(xiàn)為兩肺均勻分布粟粒大小的結(jié)節(jié)，密度相同，肺紋理不能顯示。透視常難以分辨。CT能較早發(fā)現(xiàn)病變。表現(xiàn)為兩肺廣泛分布1~2mm小點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，密度均勻，分布均勻，與支氣管走向無關(guān)“三均勻”第39頁/共79頁第40頁/共79頁第41頁/共79頁急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）第42頁/共79頁

血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。陳舊性病灶可為鈣化，近期病灶表現(xiàn)為增殖或滲出“三不均勻”第43頁/共79頁第44頁/共79頁亞急性血源播散性肺結(jié)核第45頁/共79頁3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核第46頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位:肺尖、鎖骨下區(qū)。上葉的尖后段和下葉的背段。多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)第47頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變：不同病理時(shí)相的病灶重疊在一起干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)第48頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎:

可占據(jù)肺段或肺葉，其中有蟲蝕樣空洞。支氣管播散引起小葉性干酪性肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)第49頁/共79頁第50頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球：直徑大多為2~3cm。圓形或橢圓形，境界清楚，密度均勻，也可見小空洞及鈣化（層狀、環(huán)狀或斑點(diǎn)狀）。周圍常有纖維增殖性病灶，稱衛(wèi)星灶晚期表現(xiàn)第51頁/共79頁第52頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)纖維厚壁空洞，廣泛纖維化及支氣管播散灶共同存在。并有代償性肺過度充氣、支氣管擴(kuò)張及肺源性心臟病第53頁/共79頁第54頁/共79頁右上肺浸潤性肺結(jié)核第55頁/共79頁右上肺空洞性肺結(jié)核第56頁/共79頁右中肺結(jié)核球第57頁/共79頁右上肺干酪性肺炎第58頁/共79頁慢性纖維空洞性肺結(jié)核第59頁/共79頁2.鑒別診斷

（1）肺癌多見于老年男性，長期大量吸煙者，多為刺激性干咳?；颊呗钥人裕忍担蜔?，消瘦、乏力，應(yīng)考慮該病可能。但患者年紀(jì)較輕，無吸煙史，無腫瘤家族史，查胸片，痰找腫瘤細(xì)胞，腫瘤標(biāo)記物檢查以除外。

（2）肺炎球菌肺炎本病多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，抗生素治療有效，血白細(xì)胞多明顯升高。與本患者不符，考慮本病可能性較小。可進(jìn)一步完善病原學(xué)檢查以除外。

（3）肺膿腫多起病急，病變多位于下葉，咳嗽有大量膿臭痰，血白細(xì)胞多升高，抗生素治療有效。胸片可見空洞，多伴液平。與患者不符，考慮本病可能性較小，可查胸片以進(jìn)一步除外。

第60頁/共79頁第61頁/共79頁第62頁/共79頁4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；第63頁/共79頁五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

第64頁/共79頁（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。第65頁/共79頁痰菌結(jié)果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無痰

化療史

初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時(shí)間＜1月新發(fā)病例。

復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法第66頁/共79頁記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治（四）肺結(jié)核診斷記錄方法第67頁/共79頁第68頁/共79頁六、鑒別診斷

肺炎肺膿腫肺癌支氣管擴(kuò)張癥淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血病）

第69頁/共79頁鑒別診斷

1.肺炎

細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。

過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

第70頁/共79頁

2.肺膿腫

需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。

第71頁/共79頁

3.肺癌周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶